重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療ppt課件

1、重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持,一、當(dāng)代營(yíng)養(yǎng)支持的現(xiàn)狀 二、重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持,一、當(dāng)代營(yíng)養(yǎng)支持的現(xiàn)狀,（一）營(yíng)養(yǎng)支持途徑 腸外營(yíng)養(yǎng) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 腸內(nèi)+腸外營(yíng)養(yǎng),一、當(dāng)代營(yíng)養(yǎng)支持的現(xiàn)狀,（二）營(yíng)養(yǎng)支持途徑“金標(biāo)準(zhǔn)”的改變 20世紀(jì)70年代-“當(dāng)患者需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)首選靜脈營(yíng)養(yǎng)” 20世紀(jì)80年代-“當(dāng)患者需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)首選周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)” 20世紀(jì)90年代-“當(dāng)腸道有功能且能安全使用它” 當(dāng)前-“全營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)首選腸內(nèi)腸外聯(lián)合應(yīng)用”,一、當(dāng)代營(yíng)養(yǎng)支持的現(xiàn)狀,（三）營(yíng)養(yǎng)支持的目的 1990年以前 1990年以后 營(yíng)養(yǎng) 維持氮平衡 保護(hù)細(xì)胞、組織、器官 支持 保存瘦肉體 的功能，促進(jìn)患者的康復(fù),一、當(dāng)代營(yíng)養(yǎng)支持的現(xiàn)

2、狀,（四）20世紀(jì)80年代發(fā)展了周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)的制劑與技術(shù) 5%復(fù)方氨基酸制劑 20%-30%脂肪乳劑 周圍靜脈輸液留置針 PICC置管技術(shù) 提出不能經(jīng)口進(jìn)食5天以上才需給予營(yíng)養(yǎng)支持,一、當(dāng)代營(yíng)養(yǎng)支持的現(xiàn)狀,（五）腸外營(yíng)養(yǎng)不足之處 與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥（靜脈栓塞、氣栓1978-1400 5.5% ，膿毒癥2%-12%） 代謝并發(fā)癥（淤膽、高糖、高氮） 達(dá)不到HYERALIMENTATION 營(yíng)養(yǎng)不夠全面 曠置了腸道、腸粘膜屏障喪失功能 配制操作較繁,一、當(dāng)代營(yíng)養(yǎng)支持的現(xiàn)狀,（六）20世紀(jì)80年代末對(duì)腸功能一再認(rèn)識(shí) 20世界80年代末 消化吸收營(yíng)養(yǎng) +屏障功能 分泌某些激素 +免疫器官,一、當(dāng)代營(yíng)養(yǎng)

3、支持的現(xiàn)狀,（七）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)展的基礎(chǔ) 1965s 航天員應(yīng)用 太空膳食（space diet） 1970s 臨床應(yīng)用 要素膳食（elemental diet） 化學(xué)確定膳食（chemically defined diet） 配方膳食（formulated diet） 1980s 腸功能的再認(rèn)識(shí) 1990s 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)入發(fā)展期,一、當(dāng)代營(yíng)養(yǎng)支持的現(xiàn)狀,（八）對(duì)腸道屏障功能的再認(rèn)識(shí) 1、粘膜屏障 粘膜細(xì)胞體 粘膜細(xì)胞間緊密連接部 粘膜細(xì)胞間淋巴細(xì)胞 2、免疫屏障 腸腔內(nèi)分泌免疫球蛋白A 腸粘膜層 粘膜下層淋巴細(xì)胞 腸壁淋巴板 腸系膜淋巴結(jié) 肝脾 腸系統(tǒng)含有全身60%的淋巴細(xì)胞,一、當(dāng)代營(yíng)養(yǎng)支持的現(xiàn)

4、狀,3、生物屏障 胃液、胃酸 膽液、胰液、胃腸道黏液、胃腸道益生菌 胃腸運(yùn)動(dòng),一、當(dāng)代營(yíng)養(yǎng)支持的現(xiàn)狀,（九）危重患者腸粘膜屏障障礙 腸粘膜屏障障礙 腸道內(nèi)毒素、細(xì)胞易位 淋巴、門靜脈系統(tǒng) SIRS,SEPSIS MODS,一、當(dāng)代營(yíng)養(yǎng)支持的現(xiàn)狀,（十）應(yīng)激后腸是一中心器官，胃腸道是MODS的發(fā)動(dòng)機(jī)，保護(hù)腸粘膜屏障功能是危重患者治療措施之一，防治腸細(xì)菌易位所致的繼發(fā)性感染、MODS,一、當(dāng)代營(yíng)養(yǎng)支持的現(xiàn)狀,（十一）腸粘膜屏障功能的保護(hù) 腸粘膜細(xì)胞具有需直接與食糜接觸才能促進(jìn)增殖、生長(zhǎng)的生理特性。腸具有激素分泌功能，腸外營(yíng)養(yǎng)不具有這些作用，因此，為維護(hù)腸粘膜屏障功能，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)。,一、當(dāng)

5、代營(yíng)養(yǎng)支持的現(xiàn)狀,（十二）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn) 有利于改善門靜脈系統(tǒng)循環(huán) 有利于恢復(fù)腸蠕動(dòng)功能 有利于促進(jìn)胃腸道激素的分泌 有利于維護(hù)腸道屏障功能 有利于腸襻組織的康復(fù) 有利于蛋白質(zhì)合成 有利于改善腸膽功能 有利于免疫功能的調(diào)控 有利于減少細(xì)菌易位,一、當(dāng)代營(yíng)養(yǎng)支持的現(xiàn)狀,營(yíng)養(yǎng)支持途徑“金標(biāo)準(zhǔn)”的改變 20世紀(jì)70年代 “當(dāng)患者需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)首選靜脈營(yíng)養(yǎng)” 20世紀(jì)80年代 “當(dāng)患者需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)首選周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)” 20世紀(jì)90年代 “當(dāng)腸道有功能且能安全使用它” 當(dāng)前 “全營(yíng)養(yǎng)支持 腸內(nèi)首選腸內(nèi)外聯(lián)合應(yīng)用”,營(yíng)養(yǎng)支持治療的個(gè)體化原則,營(yíng)養(yǎng)治療的普通原則（指南共識(shí)）與具體患者的特殊性有機(jī)的結(jié)合 循證

6、醫(yī)學(xué)的一項(xiàng)基本原則 慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的研究依據(jù)，結(jié)合醫(yī)生個(gè)人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)考慮患者的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制定出患者最優(yōu)的治療措施。 循證醫(yī)學(xué)的經(jīng)典定義,個(gè)體化的需要性,疾病不同 體質(zhì)不同 病程不同 器官功能不同 代謝期不同 目的性不同 輸注的途徑不同,怎樣做到個(gè)體化？,認(rèn)真分析患者的情況 監(jiān)測(cè)各項(xiàng)器官功能 監(jiān)測(cè)各項(xiàng)代謝指標(biāo)、免疫功能 以指南、共識(shí)為依據(jù)制定方案 熟悉各種制劑的成分進(jìn)行調(diào)配 每5-7天測(cè)定各有關(guān)器官功能與代謝指標(biāo)動(dòng)態(tài)觀察效果,二、重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持,危重患者的終結(jié)決定于生理功能的極限 嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的結(jié)局取決于其本身生理功能的極限 而非組織器官

7、損傷的外科性修復(fù),代謝是機(jī)體的基本生理功能之一 營(yíng)養(yǎng)素是機(jī)體代謝功能的基本物質(zhì),能量是細(xì)胞、組織、器官、生理機(jī)能運(yùn)動(dòng)的能源 蛋白質(zhì)與生命的所有形式 有關(guān)集體的每一個(gè)細(xì)胞、都含有蛋白質(zhì)的成份 并且不斷地被消耗與更新,生命是蛋白質(zhì)的形式 Engels,住院病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率,40-50%的住院病人存在營(yíng)養(yǎng)不良 老年病人 50% 呼吸道疾病 45% 炎性腸病 50% 惡性腫瘤 85% 危重病人 40-100%,臨床營(yíng)養(yǎng)支持的必要性,營(yíng)養(yǎng)不良是ICU病人普遍存在的臨床現(xiàn)象，并成為一獨(dú)立因素影響重癥患者的預(yù)后； 及時(shí)、合理的營(yíng)養(yǎng)支持有助于降低重癥患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生及改善預(yù)后； 不當(dāng)（如延遲、過多）的營(yíng)養(yǎng)

8、支持將導(dǎo)致累積能量負(fù)平衡的加重，從而影響患者的預(yù)后。,重癥患者的代謝紊亂十分復(fù)雜 分解代謝合成代謝 能量消耗 蛋白質(zhì)分解合成低白蛋白血癥 胰島素抵抗血糖 糖耐量血胰島素但產(chǎn)生抵抗 氧耗增加酸血癥（乳酸血癥） 易伴有感染使代謝紊亂更為復(fù)雜,嚴(yán)重創(chuàng)傷后將產(chǎn)生“致命三聯(lián)” （lethal triad） 酸血癥 低溫 凝血障礙 （惡性循環(huán) vicious cycle）,在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，延緩營(yíng)養(yǎng)支持致能量不足與蛋白質(zhì)低下的程度加重，將增加后期并發(fā)癥的發(fā)生率（感染、多器官功能障礙綜合征）的發(fā)生率，直接影響患者的預(yù)后 （Grifftiths RD；Nutrition 2002 18：546-522）,高分解

9、 營(yíng)養(yǎng)底物 細(xì)胞 ATP 細(xì)胞 代謝 不足 代謝 凋亡 內(nèi)分泌 灌注 紊亂 不足 氧供 神經(jīng) 細(xì)胞 炎癥 因子 因子 介質(zhì),MODS,營(yíng)養(yǎng)支持是重癥患者治療中不可缺少的部分,臨床營(yíng)養(yǎng)支持的目的,維持 維護(hù)細(xì)胞正常代謝 氮平衡 支持組織器官功能 促進(jìn) 調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能 患者 保持 參與機(jī)體生理功能 康復(fù) 收肉體 修復(fù)組織器官結(jié)構(gòu),營(yíng)養(yǎng)支持在治療措施中的地位,在需要營(yíng)養(yǎng)支持的患者（危重、創(chuàng)傷、營(yíng)養(yǎng)不良），營(yíng)養(yǎng)支持理應(yīng)與其他治療同等重要，可能時(shí)，宜及時(shí)或提前給予 及時(shí)補(bǔ)充優(yōu)于事后糾正,危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持原則,維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為第一需要； 控制應(yīng)激性高血糖：應(yīng)激性高血糖是ICU患者普遍存在的問題

10、，任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持均應(yīng)配合使用胰島素控制血糖，嚴(yán)格控制血糖水平(6.118. 13mmol/L)可明顯改善重癥患者的預(yù)后； 合理的能量供給：實(shí)現(xiàn)重癥患者有效營(yíng)養(yǎng)支持的保障； 不適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持亦可增加感染性并發(fā)癥、器官功能衰竭的發(fā)生率，延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間與住ICU及住院時(shí)間，最終增加病死率與醫(yī)療費(fèi)用。,危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī),原則：經(jīng)過早期有效復(fù)蘇（特別是容量復(fù)蘇）與血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定，水、電解質(zhì)與酸堿嚴(yán)重失衡得到初步糾正后及早開始營(yíng)養(yǎng)支持（呼吸、循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定及內(nèi)環(huán)境紊亂基本糾正后）； 時(shí)間：一般在有效復(fù)蘇與初期治療24-48小時(shí)后可考慮開始。,危重癥患者不宜營(yíng)養(yǎng)支持的情況,復(fù)蘇早期、血流動(dòng)力

11、學(xué)尚未穩(wěn)定、特別是容量復(fù)蘇尚不充分時(shí)； 存在嚴(yán)重的代謝紊亂如應(yīng)激性高血糖尚未得到有效控制，嚴(yán)重酸中毒等； 存在嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥未予腎替代治療的患者，不當(dāng)應(yīng)用將使器官功能障礙加重甚至衰竭。,營(yíng)養(yǎng)支持途徑與選擇原則,腸外營(yíng)養(yǎng)支持 ：parenteral nutrition, PN，通過外周或中心靜脈途徑 。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持 ：enteral nutrition, EN，通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑 。,營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇原則,只要胃腸道功能存在或部分存在，但不能經(jīng)口正常攝食的重癥患者，應(yīng)優(yōu)先、盡早考慮給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)； 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮或聯(lián)合應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)。,需要營(yíng)養(yǎng)支持,胃腸

12、功能 無 有 PN EN 胃腸功能 熱量合適 有 無 可 否 試 EN 繼續(xù) PN補(bǔ)充 耐受 可 否 EN PN,腸內(nèi)喂養(yǎng)應(yīng)在入院后第一個(gè)24-48小時(shí)及早給予并在以后的48-72小時(shí)達(dá)到預(yù)期量,能量代謝與能量需要,能量的產(chǎn)生來自于：碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)。能量代謝中消耗氧氣并產(chǎn)生二氧化碳。 通過估算和測(cè)定每日基礎(chǔ)能量消耗（BEE）來評(píng)價(jià)估計(jì)機(jī)體的能量需求。,嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的營(yíng)養(yǎng)量（建議）,早期 20-25kcal/kg/d 中期 25-30kcal/kg/d 后期 3035kcal/kg/d,能量 20-30kcal/kg/d H.B.公式 最好按間接能量?jī)x測(cè)定的結(jié)果 氮量 0.24-0.3

13、2g/kg/d 氮 1.5-2.0g/kg/d 蛋白質(zhì) 糖量 100-150g/d 血糖控制在6-8mmol/L（加胰島素）,危重患者在進(jìn)入ICU24-48小時(shí)可開始行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能改善營(yíng)養(yǎng)攝取，降低危重患者死亡率，顯著降低感染并發(fā)率 J Parenter Enteral Nutr.2003 Sep-Oct；27（5）：355-73,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的建立,鼻空腸管 經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ） 術(shù)中空腸造口,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施的常見問題,腹脹、腹瀉,臨床表現(xiàn)為腹瀉（占ICU患者40%）、對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受 腹脹、

14、腹瀉在ICU患者有其獨(dú)特的病理生理基礎(chǔ) 腹脹、腹瀉不是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥,影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的因素,腸道功能狀態(tài)、長(zhǎng)度和消化液 小腸對(duì)脂肪或乳糖不耐受 低蛋白血癥導(dǎo)致腸道水腫 輸注速度、營(yíng)養(yǎng)液溫度和濃度,處理原則,糾正低蛋白血癥 減輕腸道水腫 增加腸道血流灌注 更換腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑氨基酸配方，預(yù)消化配方 添加消化酶或消化酶回輸 腸道細(xì)菌制劑 抗生素相關(guān)腹瀉 優(yōu)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注技術(shù),過度喂養(yǎng)的危害,營(yíng)養(yǎng)支持在臨床應(yīng)用中存在的常見問題,營(yíng)養(yǎng)素供給不足或不當(dāng); 營(yíng)養(yǎng)素供給過多(過度營(yíng)養(yǎng)同樣有害) ； 將白蛋白作為氮源; 偏重腸外營(yíng)養(yǎng)而忽視了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要性； 由營(yíng)養(yǎng)支持帶來的并發(fā)癥的處理。,來自循證醫(yī)學(xué)的建議,推薦意見：重癥病人常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需要給予營(yíng)養(yǎng)支持。（C級(jí)） 推薦意見：重癥病人的營(yíng)