《外科護(hù)理學(xué)》胃十二指腸疾病病人的護(hù)理

1、.,1,外科護(hù)理學(xué),山東英才學(xué)院醫(yī)學(xué)院 臨床教研室主任 教授、主任醫(yī)師 馬 占 山,.,2,第二十六章 胃十二指腸疾病病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)目標(biāo) 識(shí)記： 1.說出胃十二指腸的解剖生理特點(diǎn) 2.復(fù)述胃十二指腸潰瘍、胃癌的病因和病理生理特點(diǎn) 理解： 1.說明胃十二指腸潰瘍、胃癌的臨床特點(diǎn) 2.比較胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥的臨床表現(xiàn) 3.解釋胃十二指腸疾病的處理原則,.,3,學(xué)習(xí)目標(biāo),運(yùn)用： 1.為胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥病人提供護(hù)理 2.為胃十二指腸疾病手術(shù)病人實(shí)施并發(fā)癥的預(yù)防、觀察和護(hù)理,.,4,第二十六章 胃十二指腸疾病病人的護(hù)理,第一節(jié) 解剖和生理概要 第二節(jié) 胃十二指腸潰瘍及并發(fā)癥 第三節(jié) 胃癌,.,5

2、,第一節(jié) 解剖生理概要,1.胃的位置與形態(tài)：位于食管和十二指腸之間，為一弧形囊狀器官 2.胃壁結(jié)構(gòu) 黏膜層、黏膜下層、肌層和漿膜層 胃腺：由功能不同的細(xì)胞組成 主細(xì)胞分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原 壁細(xì)胞分泌鹽酸和抗貧血因子 黏液細(xì)胞分泌堿性因子,.,6,.,7,.,8,.,3.胃的血管,胃的動(dòng)脈來源于腹腔動(dòng)脈干及其分支 胃小彎動(dòng)脈弓 胃大彎動(dòng)脈弓 胃短動(dòng)脈 胃后動(dòng)脈 胃的靜脈與同名動(dòng)脈伴行，最后注入門靜脈,9,.,4.胃的淋巴引流,腹腔淋巴結(jié)群，引流胃小彎上部淋巴液 幽門上淋巴結(jié)群，引流胃小彎下部淋巴液 幽門下淋巴結(jié)群，引流胃大彎右側(cè)淋巴液 胰脾淋巴結(jié)群，引流胃大彎上部淋巴液,10,.,5.神經(jīng)支

3、配,交感神經(jīng)主要抑制胃的分泌和運(yùn)動(dòng)，并傳出痛覺 副交感神經(jīng)來自左、右迷走神經(jīng)，主要促進(jìn)胃的分泌和運(yùn)動(dòng),11,.,【胃的生理】,1.胃的運(yùn)動(dòng) 完成胃內(nèi)食物的混合、攪拌及有規(guī)律的排空 混合性食物從進(jìn)食至胃完全排空約需46小時(shí) 2.胃液分泌 正常成人每日胃液分泌量約15002500 ml 基礎(chǔ)分泌（消化間期分泌） 餐后分泌（消化期分泌）,.,十二指腸的解剖,為4部分 球部：潰瘍的好發(fā)部位 降部：后內(nèi)側(cè)中下1/3交界處為十二指腸乳頭 水平部 升部,位于幽門和十二指腸懸韌帶之間,.,十二指腸的生理,接受胃內(nèi)食糜以及膽汁、胰液 分泌的十二指腸液含多種消化酶 分泌胃泌素、抑胃肽、膽囊收縮素、促胰液素等腸道激

4、素,.,15,第二節(jié)胃十二指腸潰瘍及并發(fā)癥,胃十二指腸潰瘍（gastroduodenal ulcer）是指發(fā)生于胃十二指腸的局限性圓形或橢圓形的全層鉆膜缺損。 因潰瘍的形成與胃酸-蛋白酶的消化作用有關(guān)，故又稱為消化性潰瘍（pentic ulcer）。,.,16,【病因】,1.幽門螺桿菌(helicobacter pylori, HP）感染 2.胃酸分泌異常 3.胃黏膜屏障破壞 4.其他包括遺傳、吸煙、心理壓力和咖啡因等因素,.,17,【病理】,好發(fā)部位 胃潰瘍多發(fā)生于胃小彎 十二指腸潰瘍主要發(fā)生在球部 呈圓形或橢圓形，可深達(dá)黏膜下層 可引起出血或穿孔、幽門梗阻,.,18,.,19,【臨床表現(xiàn)】

5、,（1）十二指腸潰瘍癥狀 餐后延遲痛、饑餓痛或夜間痛 進(jìn)食后腹痛可暫時(shí)緩解 服用抗酸藥物或進(jìn)食能使疼痛緩解或停止 腹痛具有周期性發(fā)作的特點(diǎn) 壓痛點(diǎn)在臍部偏右上方,.,20,【臨床表現(xiàn)】,（2）胃潰瘍癥狀 腹痛多為餐后痛 進(jìn)食后疼痛不能緩解，有時(shí)反而加重 服用抗酸藥物療效不明顯 容易復(fù)發(fā) 易發(fā)生大出血、急性穿孔和惡變 壓痛點(diǎn)在劍突與臍間的正中線或略偏左,.,21,【輔助檢查】,1.內(nèi)鏡檢查 是確診胃十二指腸潰瘍的首選檢查方法 2X線鋇餐檢查 可在胃十二指腸潰瘍部位顯示一周圍光滑、整齊的龕影或見十二指腸球部變形,.,22,【治療原則】,（1）胃潰瘍手術(shù)適應(yīng)證 內(nèi)科治療3個(gè)月以上仍不愈合的頑固性潰瘍

6、，或愈合后短期內(nèi)又復(fù)發(fā)者 發(fā)生急性大出血、瘢痕性幽門梗阻、潰瘍穿孔及潰瘍穿透至胃壁外者 潰瘍巨大（直徑2.5cm）或高位潰瘍 胃十二指腸復(fù)合性潰瘍 胃潰瘍癌變或不能排除癌變者,.,23,【治療原則】,（2）十二指腸潰瘍手術(shù)適應(yīng)證 發(fā)生穿孔、內(nèi)科無法控制的出血、瘢痕性幽門梗阻 正規(guī)內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍,.,24,2手術(shù)方式,（1）胃大部切除術(shù) （2）高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù),.,25,（1）胃大部切除術(shù),畢（Billroth）式胃大部切除術(shù) 畢（Billroth）式胃大部切除術(shù) 胃大部切除后胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù),.,26,治療潰瘍的原理,切除了整個(gè)胃竇部黏膜，消除了由于胃泌素引起的胃

7、酸分泌； 切除了大部胃體，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺體數(shù)大為減少，使神經(jīng)性胃酸分泌也有所減少； 切除了潰瘍本身及潰瘍的好發(fā)部位。,.,27,.,28,.,29,.,30,.,31,（2）迷走神經(jīng)切斷術(shù),理論依據(jù)是： 切斷了迷走神經(jīng)，消除了神經(jīng)性胃酸分泌，從根本上消除了導(dǎo)致十二指腸潰瘍發(fā)生的主要因素； 消除了迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌，減少了體液性的胃酸分泌。,.,迷走神經(jīng)切斷術(shù)式,迷走神經(jīng)干切斷術(shù) 選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù) 高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù) 保留交感神經(jīng)的壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù),32,.,33,.,34,.,【常見護(hù)理診斷/問題】,1.疼痛 與胃十二指腸黏膜受侵蝕、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 2.潛在并發(fā)癥

8、出血、十二指腸殘端破裂、吻合口瘺、術(shù)后梗阻、傾倒綜合征 、胃排空障礙、胃小彎壞死和穿孔、腹瀉等。,35,.,【護(hù)理措施】,（一）術(shù)前護(hù)理 1.心理護(hù)理 2.飲食護(hù)理 給予高蛋白、高熱量、豐富維生素易消化的飲食 術(shù)前1日進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)前12小時(shí)禁食、禁飲 3.術(shù)日晨留置胃管 以防止麻醉及手術(shù)過程中嘔吐、誤吸，便于術(shù)中操作，減少手術(shù)時(shí)腹腔污染,.,（二）術(shù)后護(hù)理,1.病情觀察 2.體位 3.引流管護(hù)理 妥善固定 保持引流通暢 觀察并記錄引流液的性質(zhì)、色、量 維持適當(dāng)壓力 術(shù)后胃腸減壓量減少，腸蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門排氣后，可拔除胃管,37,.,（二）術(shù)后護(hù)理,4.禁食、輸液護(hù)理 5.鼓勵(lì)早期活動(dòng) 6.飲食

9、護(hù)理,拔胃管后當(dāng)日可飲少量水或米湯；如無不適，第2日進(jìn)半量流質(zhì)飲食，每次5080m1；第3日進(jìn)全量流質(zhì)，每次100150m1；進(jìn)食后無不適，第4日可進(jìn)半流質(zhì)飲食。食物宜溫、軟、易于消化，少量多餐。開始時(shí)每日56餐，逐漸減少進(jìn)餐次數(shù)并增加每次進(jìn)餐量，逐步恢復(fù)正常飲食。,.,7.并發(fā)癥的觀察和處理,（1）胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥 1）術(shù)后胃出血 表現(xiàn) 術(shù)后短期內(nèi)從胃管引流大量出新鮮血液 處理 嚴(yán)密觀察病人出血征象 若發(fā)生出血，需及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理 應(yīng)用止血藥物和輸新鮮血 用冰生理鹽水洗胃 若不能有效止血，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備,.,2）十二指腸殘端破裂,表現(xiàn) 突發(fā)性上腹部劇痛、發(fā)熱和腹膜刺激征 白細(xì)胞計(jì)數(shù)增

10、加 腹腔穿刺可抽得膽汁樣液體 處理 需立刻準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)治療,.,3）吻合口破裂或吻合口瘺,表現(xiàn) 高熱、脈速等全身中毒癥狀 腹膜炎 腹腔引流管引流出含腸內(nèi)容物的渾濁液體 如發(fā)生較晚，多形成局部膿腫或外瘺 處理 彌漫性腹膜炎者須立即做好急診手術(shù)準(zhǔn)備 形成吻合口瘺者按腸瘺處理,.,4）胃排空障礙,表現(xiàn) 上腹飽脹、鈍痛 嘔吐，嘔吐含膽汁胃內(nèi)容物 X線造影檢查有助于明確診斷 處理 一般均能經(jīng)非手術(shù)治療治愈,.,5 ）術(shù)后梗阻,輸入襻梗阻 急性完全性輸入襻梗阻 慢性不完全性輸入襻梗阻 輸出襻梗阻 吻合口梗阻,.,44,.,45,.,6 ）傾倒綜合征,定義 系由于胃大部切除術(shù)后，失去對(duì)胃排空的控制，導(dǎo)致胃排

11、空過快所產(chǎn)生的一系列綜合征 分類 早期傾倒綜合征 晚期傾倒綜合征,.,早期傾倒綜合征,表現(xiàn) 多發(fā)生在進(jìn)食后半小時(shí)內(nèi) 以循環(huán)系統(tǒng)癥狀和胃腸道癥狀為主要表現(xiàn) 處理 少食多餐；避免過甜、過咸、過濃的流質(zhì)飲食；宜進(jìn)低碳水化合物、高蛋白飲食；用餐時(shí)限制飲水喝湯 進(jìn)餐后平臥20分鐘,.,晚期傾倒綜合征,表現(xiàn) 餐后24小時(shí)出現(xiàn)心慌、出冷汗、面色蒼白、手顫、無力甚至虛脫等 處理 出現(xiàn)癥狀時(shí)稍進(jìn)飲食，尤其是糖類 飲食中減少碳水化合物含量，增加蛋白質(zhì) 少量多餐,.,（2）迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥,1）胃小彎壞死穿孔 2）腹瀉 3）吞咽困難,49,.,二、胃十二指腸潰瘍急性穿孔,病因與病理 是活動(dòng)期胃十二指腸潰瘍向深

12、部侵蝕、穿破漿膜的結(jié)果 急性穿孔引起化學(xué)性腹膜炎和腹腔內(nèi)大量液體滲出 細(xì)菌繁殖后逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榛撔愿鼓ぱ?.,【臨床表現(xiàn)】,1.癥狀 穿孔多突然發(fā)生于夜間空腹或飽食后 主要表現(xiàn)為突發(fā)性上腹部刀割樣劇痛，并迅速波及全腹，但以上腹部為重 有面色蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降、四肢厥冷等表現(xiàn) 常伴惡心、嘔吐 當(dāng)腹腔內(nèi)大量滲出液稀釋漏出的消化液時(shí)，腹痛略有減輕；繼發(fā)細(xì)菌感染后腹痛可再次加重,.,52,.,【臨床表現(xiàn)】,2.體征 呈急性面容，表情痛苦，倦曲位、不愿移動(dòng) 腹部呈舟狀，腹式呼吸減弱或消失 全腹有明顯的壓痛和反跳痛，以上腹部為明顯，腹肌緊張呈“木板樣”強(qiáng)直 肝濁音界縮小或消失，可有移動(dòng)性濁音

13、腸鳴音減弱或消失,.,54,.,【輔助檢查】,1.X線檢查 約80%病人的立位腹部X線檢查可見膈下新月狀游離氣體影 2.實(shí)驗(yàn)室檢查 血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高 血清淀粉酶輕度升高 3.診斷性腹腔穿刺 穿刺抽出液可含膽汁或食物殘?jiān)?.,56,.,【處理原則】,1.非手術(shù)治療 （1）適應(yīng)證 一般情況良好，癥狀及體征較輕的空腹?fàn)顟B(tài)下潰瘍穿孔 穿孔超過24小時(shí)，腹膜炎已局限 胃十二指腸造影證實(shí)穿孔已封閉 無出血、幽門梗阻及癌變等并發(fā)癥者 若經(jīng)非手術(shù)治療68小時(shí)后病情不見好轉(zhuǎn)反而加重者，應(yīng)立即改為手術(shù)治療,.,（2）非手術(shù)治療措施,禁食、持續(xù)胃腸減壓 輸液和營養(yǎng)支持 控制感染 應(yīng)用抑酸藥物,.,2

14、.手術(shù)治療,單純穿孔縫合術(shù) 徹底性潰瘍切除手術(shù),.,非手術(shù)治療護(hù)理術(shù)前護(hù)理,1.體位 伴有休克者仰臥雙凹位，體征平穩(wěn)后改為半臥位 2.禁食、胃腸減壓 3.靜脈輸液 4.預(yù)防和控制感染 5.觀察病情變化 若病情不見好轉(zhuǎn)反而加重者，應(yīng)做好急診手術(shù)準(zhǔn)備,.,三、胃十二指腸潰瘍大出血,病因與病理 系因潰瘍基底血管受侵蝕并導(dǎo)致破裂的結(jié)果 出血多來自胃十二指腸動(dòng)脈或胰十二指腸上動(dòng)脈及其分支 部分病例可發(fā)生再次出血,.,62,.,63,.,【臨床表現(xiàn)】,1.癥狀 嘔血和黑便是主要癥狀 期內(nèi)失血量超過400 ml時(shí)可出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)代償征象 當(dāng)失血量超過800 ml時(shí)可出現(xiàn)休克癥狀 2.體征 腹部稍脹 上腹部可有

15、輕度壓痛 腸鳴音亢進(jìn),64,.,【輔助檢查】,1.胃十二指腸纖維內(nèi)鏡檢查 可明確出血的原因和部位 出血24小時(shí)內(nèi)其陽性率可達(dá)70%80% 2.血管造影 可明確病因與出血部位 栓塞治療或動(dòng)脈注射垂體加壓素等 3.血常規(guī)檢查 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白值、血細(xì)胞比容均呈進(jìn)行性下降,.,【處理原則】,1.非手術(shù)治療 （1）補(bǔ)充血容量 （2）禁食、留置胃管 用生理鹽水沖洗胃腔，清除血凝塊 可經(jīng)胃管注入含去甲腎上腺素的冰生理鹽水溶液 （3）應(yīng)用止血、制酸等藥物 （4）纖維胃鏡下止血 胃鏡下施行電凝、激光灼凝、注射或噴灑藥物、鈦夾夾閉血管等局部止血措施,.,2.手術(shù)治療,（1）手術(shù)指征 嚴(yán)重大出血，短期內(nèi)出現(xiàn)休

16、克，或較短時(shí)間內(nèi)需要輸入較大量血液方能維持血壓和血細(xì)胞比容者 年齡在60歲以上伴血管硬化癥者 近期發(fā)生過類似的大出血或合并潰瘍穿孔或幽門梗阻者 正在進(jìn)行藥物治療的胃十二指腸潰瘍病人 纖維胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)性出血或潰瘍底部血管顯露,.,2.手術(shù)方式,胃大部切除術(shù) 潰瘍底部貫穿縫扎術(shù) 在貫穿縫扎處理潰瘍出血后作迷走神經(jīng)干切斷加胃竇切除或幽門成形術(shù),.,【護(hù)理措施】,（一）非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理 1.緩解焦慮與恐 2.體位（平臥位） 3.補(bǔ)充血容量 4.應(yīng)用止血措施 5.飲食（暫禁食，出血停止后逐漸恢復(fù)飲食） 6.病情觀察 7.術(shù)前準(zhǔn)備,.,四、胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻,病因與病理 初期，胃

17、蠕動(dòng)增強(qiáng)，胃壁肌層代償性增厚 后期，胃代償功能減退，胃高度擴(kuò)張，蠕動(dòng)減弱甚至消失 胃內(nèi)容物潴留引起嘔吐而致脫水、低鉀低氯性堿中毒 出現(xiàn)貧血和營養(yǎng)障礙,.,71,.,【臨床表現(xiàn)】,癥狀 進(jìn)食后上腹飽脹不適 嘔吐反復(fù)發(fā)作是最為突出的癥狀 臉色蒼白、消瘦、皮膚干燥、彈性消失 體征 上腹部可見胃型和胃蠕動(dòng)波 用手輕拍上腹部可聞及振水音,.,【輔助檢查】,纖維胃鏡檢查 可見胃內(nèi)大量潴留的胃液和食物殘?jiān)?X線鋇餐檢查 可見胃擴(kuò)大，24小時(shí)后仍有鋇劑存留,.,74,.,75,.,【處理原則】,瘢痕性幽門梗阻以手術(shù)治療為主,.,術(shù)前護(hù)理,1.營養(yǎng)支持 非完全性梗阻者可予無渣半流質(zhì)飲食 完全梗阻者手術(shù)前禁食，靜

18、脈補(bǔ)充營養(yǎng) 2.靜脈輸液 糾正脫水和低鉀低氯性堿中毒 3.洗胃 完全梗阻者術(shù)前3日，每晚用300500 ml溫生理鹽水洗胃,.,第三節(jié) 胃 癌,病因 1.地域環(huán)境及飲食生活因素 2.幽門螺桿菌感染 3.癌前疾病和癌前病變 4.遺傳因素,.,79,.,【病理生理與分型】,1.大體分型 早期胃癌 進(jìn)展期胃癌 2.組織學(xué)分型 腺癌腺磷癌 鱗狀細(xì)胞癌未分化癌 3.轉(zhuǎn)移擴(kuò)散途徑 直接浸潤淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移腹腔種植轉(zhuǎn)移,.,81,直接浸潤：穿透小彎側(cè)漿膜層,.,82,直接浸潤：侵犯肝臟,.,83,.,84,腹膜轉(zhuǎn)移： Krukenberg瘤（經(jīng)腹膜種殖至卵巢）,.,85,.,【臨床表現(xiàn)】,癥狀 早期胃癌多無明顯癥狀 病情進(jìn)展可有上腹疼痛、食欲不振、嘔吐、消瘦 賁門胃底癌可有胸骨后疼痛和進(jìn)行性哽噎感 幽門附近癌可嘔吐宿食 腫瘤潰破血管后可有嘔血和黑便,.,【臨床表現(xiàn)】,體征 晚期，可捫及上腹部腫塊 若出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，可有肝大、腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大,.,【輔助檢查】,1.纖維胃鏡檢查 是診斷早期胃癌的有效方法 2.X線鋇餐檢查 3.腹部超聲 4.螺旋CT 有助于