張斌-應(yīng)激性潰瘍治療

1、應(yīng)激性潰瘍的診治,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院急診科 張斌,目 錄,SU臨床診療方案及藥物治療評(píng)價(jià),PPI制劑在SU臨床治療中的作用,應(yīng)激性潰瘍?cè)\治,SU流行病學(xué)、危害與危險(xiǎn)因素評(píng)估,目 錄,SU流行病學(xué)、危害與危險(xiǎn)因素評(píng)估,SU臨床藥物治療評(píng)價(jià),PPI制劑在SU臨床治療中的作用,應(yīng)激性潰瘍?cè)\治,應(yīng)激性潰瘍(SU)是一種在機(jī)體受到嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥疾病及嚴(yán)重心理障礙等應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的以急性胃黏膜糜爛、潰瘍和出血為特征的嚴(yán)重并發(fā)癥 由于SU原發(fā)病嚴(yán)重，一旦發(fā)生大出血或穿孔，其病死率較高，SU的預(yù)防效果直接影響著原發(fā)病的預(yù)后,應(yīng)激性潰瘍(stress ulcer,SU ),彭國(guó)林,李兆申，中華醫(yī)學(xué)雜志

2、 2002;88(14):1002-1004,應(yīng)激性潰瘍出血,隱性出血：糞潛血試驗(yàn)陽(yáng)性 顯性出血：嘔血、嘔咖啡樣胃液、黑便、胃管抽吸物呈血性。 有重要臨床意義的出血：顯性出血+以下任1條 24小時(shí)內(nèi)收縮壓或舒張壓降低20mmHg 直立位心率增加20bpm或收縮壓下降10mmHg 24小時(shí)內(nèi)血紅蛋白濃度下降20g/L 24小時(shí)內(nèi)需輸注2個(gè)單位濃縮紅細(xì)胞,應(yīng)激性潰瘍(SU)是一種在機(jī)體受到嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥疾病及嚴(yán)重心理障礙等應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的以急性胃黏膜糜爛、潰瘍和出血為特征的嚴(yán)重并發(fā)癥 由于SU原發(fā)病嚴(yán)重，一旦發(fā)生大出血或穿孔，其病死率較高，SU的預(yù)防效果直接影響著原發(fā)病的預(yù)后,應(yīng)激性潰瘍(stre

3、ss ulcer,SU ),彭國(guó)林,李兆申，中華醫(yī)學(xué)雜志 2002;88(14):1002-1004,應(yīng)激性潰瘍(stress ulcer,SU ),各種嚴(yán)重應(yīng)激因素引起的消化道粘膜病變，包括糜爛、潰瘍、出血等,前提：嚴(yán)重應(yīng)激或消化道粘膜急性病變,應(yīng)激性潰瘍(SU)別名,命名不同基于對(duì)病變的側(cè)重描述有所不同,SU,應(yīng)激性潰瘍,由于各種命名均不能完整地表現(xiàn)這一綜合征，故仍沿用已熟悉的名稱“應(yīng)激性潰瘍”,應(yīng)激性粘膜病變,應(yīng)激性潰瘍,應(yīng)激性潰瘍的常見(jiàn)病因 ( 應(yīng)激源 ),中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì). 應(yīng)激性潰瘍防治建議. 中華醫(yī)學(xué)雜志2002;82:1000-1001,注：MODS/MOF：多臟器功能衰

4、竭,嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù),應(yīng)激性潰瘍臨床特點(diǎn),病情愈重，發(fā)病率越高 一旦發(fā)病，死亡率很高 發(fā)病時(shí)間集中在3-5天內(nèi) 無(wú)明顯前驅(qū)癥狀 主要臨床表現(xiàn)：上腹痛、返酸、上消化道出血（嚴(yán)重時(shí)可致休克）,中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì). 應(yīng)激性潰瘍防治建議. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2002;82:1000-1001,應(yīng)激性潰瘍的病理生理機(jī)制,David C. et al.Current Medical Research and Opinion 2005; 21 (1): 11-18,SU危險(xiǎn)因素,次要因素： 嚴(yán)重顱腦外傷(格拉斯哥昏迷評(píng)分10) 急性脊髓損傷 燒傷面積35% 膿毒癥 腎功能不全,肝功能衰竭 多發(fā)創(chuàng)傷 肝部分切

5、除 肝或者腎移植 消化道出血一年之內(nèi),主要因素： 機(jī)械通氣48h 凝血功能障礙(血小板1.5, 或aPTT對(duì)照2 倍),應(yīng)激性潰瘍發(fā)病率,Shi-Chu Xiao, et al World J Gastroenterol 2008; 14(20): 3231-3235 Zhong-Min Li .e tal. Med Princ Pract 2010;19:1721,CAP：社區(qū)獲得性肺炎 ARDS:急性呼吸窘迫綜合征,應(yīng)激性潰瘍發(fā)病率,在危重病人或某些手術(shù)后(如：腎移植術(shù)) 內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)上消化道黏膜損傷可高達(dá)100%,Arch Surg 1971;102(4):266-73, Surg Onco

6、l 2003;12(1):9-19 Surg Gynecol Obstet. 1990 Nov;171(5):366-72,燒傷面積大于30%的病人，SU的發(fā)生率高達(dá)80-100%,SU是上消化道出血的首位病因，占59.66%，病死率18.75%,重型顱腦外傷合并嚴(yán)重SUB病人病死率在90%以上,延髓腫瘤手術(shù)后病人SUB發(fā)生率為75.6%,我國(guó)SU的發(fā)生率和病死率都較高，應(yīng)引起廣泛臨床醫(yī)師 普遍重視,不同科室SU流行病學(xué),SU,中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì) 中華醫(yī)學(xué)雜志. 2002；82(14)：939-940,應(yīng)激性潰瘍ICU發(fā)病率,顯性出血：咖啡色嘔吐物需要灌胃，嘔血或黑便伴/不伴血紅蛋白或紅細(xì)

7、胞壓積的變化 顯著出血：胃十二指腸出血并伴有重要并發(fā)癥，如血流動(dòng)力學(xué)損害，需要輸血或外科手術(shù),Mitchell J,et al Crit Care Nurse. 2006;26:18-28.,國(guó)外SU流行病學(xué),Mitchell J,et al Crit Care Nurse. 2006;26:18-28.,入ICU數(shù)小時(shí)內(nèi)鏡下粘膜損害： 74%-100% 隱血試驗(yàn)陽(yáng)性：15%-50% 明顯出血：5%-25% 穿孔：1%,SU,應(yīng)激性潰瘍出血增加死亡率,*文獻(xiàn)中未計(jì)算p值; 1. David A, et al. Ann Intern Med 1985;103:173-177; 2. Cook e

8、t al. Crit Care 2001;5:368-375 3. Schuster DP, et al.Am J Med 1984;76:623-630; 4. Zuckerman GR,et al. Am J Med 1987;83:29-35 5.British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee. Gut, 2002,51 SRMDppl 4:1-6. 6. Barkun A, et al. Ann Intern Med, 2003, 139:847-857. J Hatton, Pharm D. et al. Critica

9、l care. 1996 ;46(5):493-9.,目 錄,SU臨床診療方案及藥物治療評(píng)價(jià),PPI制劑在SU臨床治療中的作用,應(yīng)激性潰瘍?cè)\治,SU危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)、危害與危險(xiǎn)因素評(píng)估,應(yīng)激性潰瘍預(yù)防指南中國(guó),SU預(yù)防：應(yīng)激性潰瘍指機(jī)體在各類嚴(yán)重創(chuàng)傷、危重疾病等嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，發(fā)生的急性消化道糜爛、潰瘍等病變，最后可導(dǎo)致消化道出血、穿孔，并使原有病變惡化。因而預(yù)防SU是搶救重癥病人的一個(gè)不可忽視的環(huán)節(jié) SU治療：一旦發(fā)現(xiàn)嘔血或黑便等消化道出血癥狀，提示已發(fā)生，此時(shí)除繼續(xù)治療原發(fā)病外，還必須立即采取各種止血措施及治療應(yīng)激性潰瘍,中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì), 中華醫(yī)學(xué)雜志 2002;82(14):1

10、000-1001,應(yīng)激性潰瘍預(yù)防策略,應(yīng)激性潰瘍預(yù)防策略被臨床證實(shí)能有效降低SU發(fā)生率,積極治療原發(fā)病，去除應(yīng)激源以終止應(yīng)激反應(yīng)，尤其是控制重癥感染和創(chuàng)傷,改善微循環(huán),ICU監(jiān)護(hù)治療,病因治療,策略,2011年普通感冒規(guī)范診治的專家共識(shí),SUP藥物預(yù)防,早期有效的輸液和氧療，維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和水、電解質(zhì)和酸堿平衡；,包括降低胃酸藥物，增加強(qiáng)保護(hù)胃粘膜藥物和改善胃粘膜循環(huán)藥物,預(yù)防感染、有效的麻醉和鎮(zhèn)靜治療等，血管擴(kuò)張的預(yù)防使用也有助于微循環(huán)的改善,賈林, 中華急診醫(yī)學(xué)雜志 2002;11(5):358-359,應(yīng)激性潰瘍防治建議中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì),出血時(shí)，推薦使用PPI針劑，迅速提高胃內(nèi)

11、pH，使之6 在出血停止后，應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用抗?jié)兯?，直至潰瘍愈合。推薦使用的藥物有PPI、H2阻滯劑等，療程為4-6周,許國(guó)銘. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2002；82：1000-1001,中國(guó)應(yīng)激性潰瘍防治建議,對(duì)擬作重大手術(shù)的病人，估計(jì)術(shù)后有并發(fā)SU可能者，可在圍手術(shù)前一周內(nèi)應(yīng)用口服抑酸藥或抗酸藥，以提高胃內(nèi)pH值。常用的藥物有：質(zhì)子泵阻滯劑(PPI)和組胺受體阻滯劑 對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷、高危人群的預(yù)防:應(yīng)在疾病發(fā)生后靜脈滴注PPI，使胃內(nèi)pH迅速上升至4以上,中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì). 應(yīng)激性潰瘍防治建議. 中華醫(yī)學(xué)雜志2002;82:1000-1001,pH值在應(yīng)激性潰瘍防治中的重要性,胃內(nèi)pH4是預(yù)防應(yīng)激性

12、潰瘍的關(guān)鍵 保持pH6是非靜脈曲張性上消化道出血的治療關(guān)鍵： 恢復(fù)血小板聚集功能； 使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行； 使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓； 鞏固內(nèi)鏡治療療效。,Crit Care Med 2002;30(suppl6):S351-S355, 中華內(nèi)科雜志. 2005；44，,pH與胃蛋白酶活性 pH在1-4之間可溶解纖維蛋白血栓 pH=4時(shí)，活性明顯降低 pH6時(shí)，活性完全喪失,0,20,40,60,80,100,胃 蛋 白 酶 最 大 活 性,1,2,3,4,胃液 pH,(%),胃內(nèi)PH4時(shí)胃蛋白酶活性明顯降低,Berstd A, Scand J Gastroentrol 1970;5(5

13、):343-348,硫糖鋁,質(zhì)子泵抑制劑,H2受體阻滯劑,藥物 治療,其它治療,賈林, 中華急診醫(yī)學(xué)雜志 2002;11(5):358-359,應(yīng)激性潰瘍治療常用藥物,不同抑酸劑的作用機(jī)理,Ach:乙酰膽堿 His:組胺 G:胃泌素 S:胃質(zhì)子泵,胃酸分泌過(guò)程,藥物作用部位,頂端膜(腔面膜),第三步,第二步,第一步,Ach,His,G,底-邊膜,Ca+,Ca+,cAMP,K+,S,H+,H+ Cl-,HCl,質(zhì)子泵抑制劑,H2受體拮抗劑,應(yīng)激性潰瘍患者預(yù)防用藥時(shí)機(jī),絕大部分具有應(yīng)激性潰瘍出血風(fēng)險(xiǎn)的患者均可從預(yù)防中獲益，臨床醫(yī)生應(yīng)持續(xù)對(duì)應(yīng)激性潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)與必要性進(jìn)行評(píng)估,Quenot JP,et

14、al. Current Opinion in Critical Care 2009,15:139143,預(yù)防用藥高危人群,(1) 高齡(年齡65 歲) ; (2) 嚴(yán)重創(chuàng)傷(顱腦外傷、燒傷、胸、腹部復(fù)雜,困 難大手術(shù)等) ; (3) 合并休克或持續(xù)低血壓; (4) 嚴(yán)重全身感染; (5) 并發(fā)MODS、機(jī)械通氣 3 d ; (6) 重度黃疸; (7) 合并凝血機(jī)制障礙; (8) 臟器移植術(shù)后; (9) 長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑與胃腸道外營(yíng)養(yǎng); (10) 1 年內(nèi)有潰瘍病史;,一般 治療,藥物 治療,內(nèi)鏡 治療,應(yīng)臥床休息，停用胃黏膜損害藥物，大量出血者應(yīng)禁食；密切監(jiān)測(cè)生命體征，補(bǔ)足血容量，糾正休克和

15、水電解質(zhì)平衡失調(diào),藥物治療：抑酸劑使胃內(nèi)pH 6 和滅活胃蛋白酶和穩(wěn)定已形成的血栓，為潰瘍出血的最佳止血pH 值,急診胃鏡檢查確定出血部位和病變性質(zhì)后，可同時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡止血治療。,外科 治療,如嚴(yán)重大量出血且內(nèi)科保守治療無(wú)效，或不能除外合并消化道穿孔者應(yīng)考慮外科手術(shù)治療，手術(shù)死亡率在25% 50%以上,原則上除原發(fā)病治療、控制感染、防治休克和營(yíng)養(yǎng)支持外，主要包括以下措施：,應(yīng)激性潰瘍治療策略,賈林, 中華急診醫(yī)學(xué)雜志 2002;11(5):358-359,目 錄,SU流行病學(xué)、危害與危險(xiǎn)因素評(píng)估,SU臨床藥物治療評(píng)價(jià),PPI制劑在SU臨床治療中的作用,應(yīng)激性潰瘍?cè)\治,H2受體阻滯劑類藥物和質(zhì)子泵

16、抑制劑預(yù)防腦卒中后應(yīng)激性潰瘍出血的系統(tǒng)評(píng)價(jià),H2受體阻滯劑類藥物和質(zhì)子泵抑制劑預(yù) 防腦卒中后應(yīng)激性潰瘍出血的臨床療效與安全性,應(yīng)激性潰瘍出血發(fā)生率下降百分比(%),應(yīng)激性潰瘍出血病死率下降百分比(%),共納入20個(gè)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(2624例),PPI組,H2RA組,PPI組,H2RA組,-86%,-76%,-78%,-47%,王一平,曾超,吳宗英.中國(guó)循證醫(yī)學(xué),2006,6(2):107-117,一項(xiàng)臨床研究，入選67例具有上消化道出血高風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者，隨機(jī)分為奧美拉唑(40mg)和雷尼替丁(50mg+150mg/d,或50mg q8h)，對(duì)比二者對(duì)患者上消化道出血的影響,David C. e

17、t al.Current Medical Research and Opinion 2005; 21 (1): 11-18,臨床研究表明PPI制劑改善SU患者再出血優(yōu)于H2RA,不同PPI制劑抑酸半衰期對(duì)比,半衰期時(shí)間(小時(shí)),潘妥拉唑與質(zhì)子泵結(jié)合更緊密，抑酸作用更強(qiáng),Yacyshyn BR et al. Digestion 2002; 66: 67-78,潘妥拉唑有效減少顱腦腫瘤術(shù)后應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率,應(yīng)激性潰瘍患者比例(%),60%,*P0.01 vs.對(duì)照組,對(duì)照組,潘妥拉唑組,選擇2008年1月至2009年8月間浙江省紹興市人民醫(yī)院擬行顱內(nèi)腫瘤手術(shù)患者80例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí) 級(jí)，隨

18、機(jī)分為兩組：實(shí)驗(yàn)組為潘妥洛克組和對(duì)照組，每組各40例，分別給予潘妥洛克和生理鹽水進(jìn)行治療,20%,陳念平，等。北京大學(xué)學(xué)報(bào) 2010, 42(2):228-230,潘妥拉唑?qū)SAIDs引起的胃粘膜損傷的影響,潰瘍面積(mm2),Matteo F, et al. Arch Pharmacol 2009); 379:305313,與法莫替丁相比，潘妥拉唑靜更有效促進(jìn)潰瘍愈合,一項(xiàng)動(dòng)物研究，將大鼠分為4組，對(duì)照組、吲哚美辛組(3 mol/kg/day)單組治療組、吲哚美辛(3 mol/kg/day)聯(lián)合潘妥洛克(15 mol/kg/day)或法莫替丁(20 mol/kg/day),4組，治療3天或

19、7天，觀察不同藥物對(duì)胃潰瘍愈合的影響,*,* #,*,*,*,* #,* P0.05 vs. 對(duì)照組 # P0.05 vs. 法莫替丁組,中位胃內(nèi) pH,時(shí)間 (小時(shí)),80 mg 大劑量, 8 mg/小時(shí) . n=14, 68% 波動(dòng)范圍,van Rensburg C et al. Am J Gastroenterol 2003; 98: 2635-41,潘妥拉唑高劑量靜脈注射有效提高胃內(nèi)PH值,Zargar SA et al. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2006;21:716721,一項(xiàng)隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照、前瞻性研究，經(jīng)內(nèi)鏡治療止血203例應(yīng)激性潰瘍患者，隨機(jī)分為潘妥拉唑(80mg + 8mg/h n=102)和安慰劑(50mg + 13mg/h n=101) 兩組，治療1周，評(píng)估潘妥洛克高劑量靜脈給藥對(duì)內(nèi)鏡止血后消化性潰瘍患者的影響,潘妥拉唑有效改善應(yīng)激性潰瘍出血臨床結(jié)局,再出血,內(nèi)鏡治療,手術(shù)治療,住院時(shí)間,患者比例(%