護理診斷65274.ppt

1、護理診斷，護理診斷，學習目標，護理診斷的定義-掌握護理診斷的組成和類型-熟悉護理診斷的正確書寫格式-掌握書寫護理診斷的注意事項-掌握護理診斷和醫(yī)學診斷的區(qū)別-熟悉護理診斷和合作問題的區(qū)別-理解護理診斷的定義護理診斷和醫(yī)學診斷的區(qū)別護理診斷的正確表述護理診斷的定義是對個人、家庭或社區(qū)存在的或潛在的健康問題以及對生活過程中的問題的反應的臨床判斷。護理措施的選擇是護士實現(xiàn)預期目標的基礎，是護士的責任。護理診斷的定義：人、臨床判斷、(個人、家庭、社區(qū))、反應、(現(xiàn)有或潛在的)、健康問題/生活過程、護理措施、預期結果、指導、護士的責任范圍、護理對象、人對健康問題的反應、診斷實例：疾病反應晚期、肝癌疼痛和

2、營養(yǎng)不良：低于身體的需要。生命過程反應診斷的例子：遷移壓力綜合征；2.護理診斷的組成部分；1.名稱；2.定義；3.診斷基礎；4.相關因素；護理診斷的發(fā)展背景。北美護理診斷協(xié)會(以下簡稱NANDA)一直致力于護理診斷的確定、修訂、發(fā)展和分類。目前，南大認可的護理診斷名稱在中國使用。(1)護理診斷的名稱分為：現(xiàn)有：它是對個人、家庭或社區(qū)現(xiàn)有健康狀況或生活過程的描述。如便秘、焦慮、高熱、飲食自理、疼痛、恐懼和危險：它描述了一些易感個體、家庭或社區(qū)對健康狀況或生活過程的可能反應。雖然目前沒有問題，但如果不采取護理措施，很可能會出現(xiàn)問題。因此，“危險”的護理診斷要求護士有預見性。例如，有損害皮膚完整性/

3、感染/創(chuàng)傷/父母無能的風險。(1)護理診斷的名稱分為：健康：它是對個人、家庭或社區(qū)加強更高健康水平的潛力的描述。例如：有效實施治療計劃/有效母乳喂養(yǎng)/潛在的精神健康增強；(1)護理診斷的名稱分為：綜合：指由特定情況或事件引起的一組已有的或潛在的護理診斷。例如：暴力創(chuàng)傷綜合征，(1)護理診斷名稱分為：中國日常護理工作中常用的護理診斷名稱：1。睡眠障礙2。身體運動障礙。自理缺陷4。皮膚完整性受損。皮膚完整性受損的風險。呼吸道清潔無效。疼痛8。高熱9。便秘。營養(yǎng)不良：低于身體的需求。中國日常護理工作中常用的護理診斷名稱。有受傷的危險。氣體交換受損，13。體液不足。體液不足的危險，15。不能運動，16

4、歲。語言交流障礙，17。焦慮，18歲?？謶?，19歲。缺乏知識，20。感染的危險，(2)定義，它是對護理診斷的清楚和正確的描述和解釋1。便秘的定義：個人正常的排便習慣改變，排便次數(shù)減少(或)排出干硬的糞便。2.熱療的定義：個體體溫高于正常范圍的狀態(tài)，(3)診斷依據(jù)是本次護理診斷的臨床判斷標準(癥狀/體征/病史/危險因素)的主要依據(jù)(必須具備)。次要依據(jù)(可能有)，如“體溫過高”，主要基于體溫高于正常范圍；次要原因是面部潮紅、觸摸發(fā)熱、頭痛等。(4)相關因素是導致護理對象健康問題的直接因素、促進因素或危險因素。例如，睡眠障礙的相關因素：1 .病理生理學因素2。治療因素3。情境因素4。年齡因素5。心

5、理因素。護理診斷中有許多相關因素。睡眠障礙、術后傷口疼痛、焦慮、持續(xù)24小時靜脈輸注、嘈雜的年齡和高熱這個名稱定義了一個人處于體溫高于正常范圍的狀態(tài)。診斷的主要依據(jù)是體溫高于正常范圍。次要依據(jù)：1 .皮膚潮紅發(fā)燒。2.心率和脈搏加快。3.可能會有抽搐或抽搐。相關因素1。病理生理學因素各種傳染性和非傳染性疾病。2.治療因素藥物引起血管收縮并影響散熱過程。3.情境因素劇烈運動；暴露在高溫下時間過長。4.年齡因素：新生兒或老年人。示例：3。護理診斷說明，3個要素：P(問題)E(病因)S(體征或癥狀)，3個陳述：3個陳述(癥狀)，2個陳述：2個陳述(癥狀)，1個陳述(癥狀)，3個陳述，PES公式(癥狀

6、)P:護理診斷名稱(問題)E:病因)S:臨床癥狀主要用于現(xiàn)有的護理診斷，如：高熱：T 39，面色潮紅，皮膚發(fā)熱：與肺部感染有關，如：氣體交換受損：發(fā)紺，呼吸困難，與阻塞性肺氣腫有關。飲食自理缺陷：右上肢活動受限：與腦血栓形成有關。焦慮：自我報告的焦慮、無法放松、注意力不集中和食欲不振：與即將進行的冠狀動脈造影有關。注：相關因素的表述應為“相關”。在臨床實踐中，有時可以簡化為PE公式。焦慮：這與即將到來的支氣管鏡檢查有關。營養(yǎng)不良：高于身體需求：與不合理的飲食結構有關。呼吸道清潔無效：與術后傷口疼痛有關。清潔呼吸道無效：這與痰稠有關。兩部分陳述，兩部分陳述。用于現(xiàn)有和潛在的護理診斷。例如：清潔呼

7、吸道無效：與過多粘稠痰相關的皮膚完整性受損風險；與長期臥床休息相關的受傷風險：與頭暈相關，部分陳述，部分陳述：段落陳述。多用途保健診斷(如：母乳喂養(yǎng)是有效的，鍛煉，1。p在PES公式中代表(A)患者的健康問題(B)癥狀和體征(C)患者過去的病史(D)患者現(xiàn)在的病史(E)健康問題的相關因素，寫出護理診斷中的注意事項，使用統(tǒng)一的護理診斷。護理診斷應當有足夠的健康問題信息作為診斷依據(jù)，并明確找出每項護理診斷的相關因素。“缺乏知識”。知識的缺乏應在護理職責范圍內(nèi)解決或部分解決，避免引起法律糾紛。書寫護理診斷時要注意，避免將臨床表現(xiàn)誤認為相關因素?；顒硬荒褪埽号c活動后心悸氣短有關的睡眠障礙：與醒來后難以

8、入睡有關。當相關因素不能確定時，可以寫成“與未知因素相關”。有必要進一步收集數(shù)據(jù)，形成護理診斷的步驟。1.分析數(shù)據(jù)：與正常值比較，找出異常。2.找出相關因素和風險因素。3.確認病人的健康問題。4.形成護理診斷。護理診斷與醫(yī)學診斷的區(qū)別，合作問題的潛在并發(fā)癥，綜述：琳達在1983年提出了“合作問題”的概念。她認為需要護士提供護理的問題可以分為兩類：一類是護理診斷，可以通過護士的指導來解決；另一個是與其他衛(wèi)生保健工作者，尤其是醫(yī)生合作。護士主要提供監(jiān)控護理，這是一個合作的問題。一些護士無法獨立預防和處理合作性問題，這就需要護士及時監(jiān)測和發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和變化的生理性并發(fā)癥，并利用醫(yī)囑和護理措施共同處理，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。注意：并非所有的并發(fā)癥都是合作問題。第五，醫(yī)療合作問題，潛在的并發(fā)癥(PC:)簡稱為PC。潛在并發(fā)癥過敏性休克潛在并發(fā)癥：肺栓塞；腦血管意外。2.下列哪一項不是護理診斷(A)焦慮B)營養(yǎng)不良C)液體缺乏D)高熱E)急性胃腸炎，2-3個護理診斷是根據(jù)實例