胃十二指腸疾病ppt課件

1、.,1,胃、十二指腸疾病,.,2,教學重點,解剖生理概要 胃、十二指腸潰瘍的外科治療 胃、十二指腸潰瘍急性穿孔 胃、十二指腸潰瘍大出血 胃、十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻 胃 癌,.,3,第一節(jié) 解剖生理概要,.,4,一、胃的解剖（一）,胃的位置 食管和十二指腸之間 分區(qū)： 噴門胃底部區(qū)（U） 胃體部區(qū)（M） 幽門部區(qū)（L）,.,5,一、胃的解剖（二）,胃的韌帶 胃膈韌帶 肝胃韌帶 脾胃韌帶 胃結(jié)腸韌帶 胃胰韌帶 肝十二指腸韌帶,.,6,一、胃的解剖（三）,胃的血管 動脈：來源于腹腔動脈。 胃左動脈 胃右動脈 胃網(wǎng)膜左動脈 胃網(wǎng)膜右動脈 胃短動脈 靜脈：匯入門靜脈 與同名動脈伴行,.,7,胃的血管

2、（二）,.,8,胃、十二指腸 血管供應（三）,.,9,一、胃的解剖（四）,胃的淋巴引流：四群十六組淋巴結(jié) 腹腔淋巴結(jié)群 幽門上淋巴結(jié)群 胰脾淋巴結(jié)群 幽門下淋巴結(jié)群,.,10,胃淋巴引流四群16組,.,11,一、胃的解剖（五）,胃的神經(jīng) 腹腔神經(jīng)叢交感神經(jīng)：抑制胃的分泌和運動 迷走神經(jīng)副交感神經(jīng)：促進胃的分泌和運動 左迷走神經(jīng)：肝膽支、胃前支（胃體鴉爪） 右迷走神經(jīng)：腹腔支、胃后支（胃體鴉爪）,.,12,胃的神經(jīng)（二）,.,13,一、胃的解剖（六）,胃壁的結(jié)構(gòu)：從外向內(nèi)分為 漿膜層 肌層：環(huán)、斜、縱。 粘膜下層 粘膜層,.,14,一、胃的解剖（六）,胃的顯微結(jié)構(gòu) 主細胞：胃蛋白酶、凝乳酶原 壁

3、細胞：胃酸、抗貧血因子 粘液細胞：堿性因子 G細胞：胃泌素 D細胞：生長抑素 嗜銀細胞：多肽、組胺、5-HT,.,15,二、胃的生理（一）,胃的生理兩大功能：運動、分泌。 運動： 食物儲存、混合、攪拌以及有規(guī)律的排空。 胃液分泌： 量：1500-2500ml 成分：胃酸、胃酶、電解質(zhì)、粘液和水 基礎(chǔ)分泌和餐后分泌 基礎(chǔ)分泌：不受食物刺激的自然分泌。 餐后分泌的三個時相：頭相、胃相、腸相。,.,16,二、胃的生理（二）,胃液分泌的三個時相 頭相（迷走相）：視、味、嗅下傳至壁細胞、主細胞、粘液細胞分泌胃酸、胃蛋白酶原、粘液；G細胞分泌胃泌素、肥大細胞分泌組胺2030% 胃相：食物入胃后引起胃酸分泌

4、包括長、短反射通路；其中胃泌素介導的胃酸分泌占主要部分（胃泌素、生長抑素） 腸相：食物進入小腸引起的胃酸分泌,.,17,三、十二指腸的解剖和生理,形態(tài)：大部位于腹膜后位長約25cm。分四部： 球部：cm十二指腸潰瘍好發(fā)部位 降部：膽總管和胰管開口處 水平部：前方有腸系膜上動、靜脈跨越 升部：與空腸相接 生理功能：接受食糜、膽汁、胰液，分泌消化酶,.,18,第二節(jié) 潰瘍病的外科治療,胃、十二指腸潰瘍：胃、十二指腸局限性圓形或橢圓形的全層黏膜缺損。 發(fā)病率約10% 約90%內(nèi)科治療 約10%外科治療：穿孔、出血、幽門梗阻或藥物治療無效的病人,.,19,一、病因病理（一）,多個因素綜合作用后的自我消

5、化結(jié)果 幽門螺桿菌感染 胃酸分泌過多：壁細胞多、迷走神經(jīng)張力和興奮性高 非甾體類抗炎藥與粘膜屏障損害 其他因素：遺傳、膽汁、酒精、吸煙、心理壓力和咖啡因等都可以損害粘膜屏障,.,20,一、病因病理（二）,正常情況下，胃十二指腸粘膜的防御因素與侵襲因素保持平衡 防御因素：粘液及碳酸氫鹽的分泌 侵襲因素：胃酸的分泌 打破平衡的因素: 幽門螺旋桿菌 阿司匹林及其他非甾體類抗炎藥物 吸煙、膽汁、酒精、吸煙、心理壓力和咖啡因等,.,21,HP是主要的致病因素,.,22,二、臨床特點胃潰瘍（1）,高發(fā)年齡：40-60歲 好發(fā)部位：胃小彎 腹痛：節(jié)律性不明顯，常餐后0.5-1h開始 緩解：進食止痛及止酸劑療

6、效差 療效：治療后易復發(fā)，易發(fā)生嚴重并發(fā)癥 鑒別：胃潰瘍、潰瘍惡變、潰瘍性癌有時區(qū)分困難,.,23,胃潰瘍（2）分型,型 ：最常見，潰瘍常位于胃體和胃竇 黏膜交界兩側(cè)的2cm范圍內(nèi)，在胃切跡附近。 型 ：潰瘍靠近幽門處,常與十二指腸潰瘍并存極少惡變，胃酸水平高。 型：多見于胃竇部,常由于長期使用非甾體藥物引起。 型：高位潰瘍，少見。,.,24,十二指腸潰瘍特點臨床特點,好發(fā)于30歲左右男性 發(fā)作可有周期性 腹痛有節(jié)律性，表現(xiàn)夜間痛、饑餓痛、空腹 痛（餐后3-4h） 進食、止酸劑有效,.,25,潰瘍病輔助檢查,胃鏡： 明確診斷：大小不等，圓形，外繞紅暈，不很深。潰瘍底部多為白色纖維蛋白覆蓋，較少

7、出血。 確定潰瘍位置：常為球部或胃小彎側(cè) 發(fā)現(xiàn)其他相關(guān)病損：胃竇炎、胃炎、十二指腸炎、食管裂孔疝、食管靜脈曲張等。,.,26,.,27,.,28,三、潰瘍病的診斷,反復周期性、節(jié)律性腹痛 劍突下、上腹部壓痛 消化道癥狀，反酸、噯氣、上腹脹 纖維胃鏡檢查 X線鋇餐檢查,.,29,四、胃潰瘍的外科治療（一）,適應證 胃潰瘍經(jīng)嚴格內(nèi)科治療無效或短期內(nèi)復發(fā) 有嚴重并發(fā)癥：穿孔、出血、瘢痕性幽門梗阻或穿透性潰瘍。 巨大潰瘍或高位潰瘍（直徑2.5cm以上） 復合性潰瘍 不能排除惡變,.,30,四、胃潰瘍的外科治療（二）,手術(shù)方式：胃大部切除，胃腸道重建： Billroth 式、Billroth 式、Rou

8、x-en-Y式 作用機理 切除大部分胃，壁細胞和主細胞減少，胃酸和胃蛋白酶分泌減少 切除胃竇部，減少G細胞分泌胃泌素，從而胃酸分泌減少 切除了潰瘍的好發(fā)部位及潰瘍本身,.,31,五、十二指腸潰瘍的外科治療（一）,外科手術(shù)適應證： 出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的十二指腸潰瘍：急性穿孔、大出血、疤痕性幽門梗阻 頑固性潰瘍：正規(guī)內(nèi)科治療無效。 反復頻繁發(fā)作、癥狀嚴重、潰瘍深大、球部變形、穿透性潰瘍、既往有并發(fā)癥史。,.,32,五、十二指腸潰瘍的外科治療（二）,手術(shù)方法： 胃大部分切除術(shù) 迷走神經(jīng)切斷術(shù) 作用機理 通過阻斷迷走神經(jīng)對壁細胞刺激、降低胃竇部胃泌素的分泌、減少壁細胞數(shù)量，目的在于減少胃酸分泌。,.,33

9、,第三節(jié)：潰瘍病并發(fā)癥治療,胃十二指腸潰瘍病常見并發(fā)癥有： 急性穿孔； 潰瘍大出血； 瘢痕性幽門梗阻 潰瘍惡變,.,34,一、胃十二腸潰瘍急性穿孔,病因與病理 十二腸穿孔部位：多見球部前壁 胃穿孔部位：多見于胃小彎、胃竇部 分類：游離穿孔和包裹穿孔 病原菌：大腸桿菌和鏈球菌多見 穿孔消化液和食物腹腔化學性腹膜炎化膿性腹膜炎,.,35,潰瘍穿孔臨床表現(xiàn)（一）,發(fā)病情況：起病急、病情重、變化快。 夜間空腹或飽食后突然發(fā)生。 多數(shù)有潰瘍病史或近期潰瘍病加重史 誘因：非甾體和皮質(zhì)激素類藥物、疲勞、刺激性食物,.,36,潰瘍穿孔臨床表現(xiàn)（二）,癥狀： 腹痛：突發(fā)上腹劇痛、呈刀割樣、迅速波及全腹。 消化道

10、癥狀： 全身癥狀：疼痛性休克感染性休克：面色蒼白、冷汗、脈細數(shù)，血壓下降。,.,37,潰瘍穿孔臨床表現(xiàn)（三）,體格檢查 視診：表情痛苦、屈 ，腹式呼吸減弱或消失 觸診：全腹壓痛、反跳痛（上腹明顯），腹肌緊張（呈板樣） 叩診：肝濁音界縮小或消失，移動性濁音陽性 聽診：腸鳴音減弱或消失,.,38,潰瘍穿孔臨床表現(xiàn)（四）,輔助檢查 化驗檢查：WBC升高、血尿淀粉酶 X線檢查：80%患者膈下新月狀游離氣體 影像學檢查： 腹腔穿刺：可抽出膿性液體,.,39,.,40,診斷與鑒別診斷,根據(jù)病史，癥狀，體征及X線檢查基本可以診斷，必要時行腹腔穿刺。 本病應與下列疾病鑒別 急性胰腺炎 急性膽囊炎、 急性闌尾炎

11、等鑒別,.,41,潰瘍穿孔治 療（一）,非手術(shù)治療適應癥： 年輕，全身情況好，癥狀體征輕；空腹小穿孔；腹膜炎有局限化傾向；無出血、梗阻、癌變等。 主要措施： 半坐臥位；禁食、胃腸減壓；輸液：維持水、電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)支持；抗生素與制酸藥物 注意事項： 嚴密觀察病情，6-8小時后病情如無明顯好轉(zhuǎn)，應及時手術(shù),.,42,潰瘍穿孔治 療（二）,手術(shù)治療：修補術(shù)、胃大部分切除術(shù) 穿孔修補術(shù)適應癥： 病情嚴重，不能耐受胃切除術(shù)者； 穿孔時間8小時，腹腔污染嚴重、水腫者 未經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療，無并發(fā)癥 胃大部分切除術(shù)：徹底治療潰瘍手術(shù) 穿孔8小時以內(nèi)，腹腔污染不嚴重； 慢性潰瘍或正在內(nèi)科治療的潰瘍 有嚴重并發(fā)癥

12、史,.,43,二、胃十二指腸潰瘍大出血,定義： 胃十二指腸潰瘍病人有大量嘔血、柏油樣黑便，引起紅細胞、血紅蛋白和血細胞比容下降，脈搏加快，血壓下降，出現(xiàn)休克前期癥狀或休克癥狀。通常指每分鐘出血量超過1ml且速度快。,.,44,潰瘍出血病因與病理,.,45,潰瘍出血臨床表現(xiàn),潰瘍病史、服用非甾體類藥物史 嘔血與黑便 出血量多、速度快時出現(xiàn)休克癥狀：焦慮不安、四肢濕冷、脈搏細速、呼吸急促、血壓下降 上腹部可有輕壓痛，腸鳴音亢進 紅細胞計數(shù)、血紅蛋白值和血細胞比容均進行性下降,.,46,潰瘍出血輔助檢查,X線鋇餐檢查 纖維胃鏡檢查 選擇性腹腔動脈造影,.,47,潰瘍出血診斷與鑒別,診斷：潰瘍病史,嘔

13、血或便血，診斷不難。 鑒別診斷 應激性潰瘍出血 胃底食管靜脈曲張破裂出血 膽道出血 胃癌并出血 食管炎 賁門黏膜撕裂綜合征,.,48,潰瘍出血治 療（一）,治療原則： 補充血容量，防治失血性休克，盡快明確出血部位，采取有效止血措施 治療方法： 保守治療（基礎(chǔ)治療） 手術(shù)治療,.,49,潰瘍出血保守治療,補充血容量：快速靜脈通道，根據(jù)生命征決定晶體、膠體、紅細胞或全血的補給，血細胞比容不低于30%。 胃腸減壓：清除血凝塊、觀察出血情況，胃管注入止血藥。 急診纖維胃鏡下止血：明確出血病灶，內(nèi)鏡下止血 止血、制酸等藥物應用,.,50,內(nèi)鏡下止血,.,51,潰瘍出血手術(shù)治療,適應證： 出血速度快，短期

14、出現(xiàn)休克者； 年齡大于60歲以上伴動脈硬化者； 過近期內(nèi)出現(xiàn)大出血、穿孔或梗阻； 在內(nèi)科治療期間出血；胃潰瘍出血； 纖維胃鏡發(fā)現(xiàn)動脈搏動性出血或血管顯露 手術(shù)方式 胃大部分切除（包括病灶） 病灶縫扎止血，行迷走神經(jīng)切除+胃竇切除術(shù) 非吸收縫線潰瘍底部貫穿逢扎止血,.,52,三、潰瘍疤痕性幽門梗阻,胃、十二指腸潰瘍病人因幽門管、幽門潰瘍或十二指腸球部潰瘍反復發(fā)作形成瘢痕狹窄，幽門痙孿、水腫可以造成幽門梗阻,.,53,瘢痕狹窄病因與病理,幽門梗阻分型： 痙孿性、炎性水腫性、瘢痕狹窄性 病理生理： 梗阻初期：胃蠕動增強 、胃壁肥厚、胃輕度擴大 梗阻晚期：胃高度擴張、胃蠕動消失、胃潴留、嘔吐水電質(zhì)丟失

15、、酸堿失衡、營養(yǎng)障礙,.,54,瘢痕狹窄臨床表現(xiàn),癥狀： 長期潰瘍病史 反復上腹痛 反復嘔吐宿食：量大，不含膽汁，吐后緩解 體征： 全身改變；局部：望、觸、叩、聽 輔助檢查： X線鋇餐檢查：胃擴大，張力減低，幽門通過受阻，6h存鋇25%， 24h仍存鋇 纖維胃鏡,.,55,瘢痕狹窄診斷與鑒別,診斷： 根據(jù)長期潰瘍病史、特征性嘔吐、腹痛、結(jié)合鋇餐檢查可確診。 鑒別診斷： 痙攣性、水腫性幽門梗阻 胃癌并幽門梗阻 十二指腸球部以下的梗阻病變,.,56,瘢痕狹窄治療（一）保守,鹽水負荷試驗： 空腹置胃管，注入生理鹽水700ml，30分鐘后經(jīng)胃管回吸，回收液體超過350ml提示幽門梗阻 保守治療： 胃腸

16、減壓禁食、胃腸減壓、洗胃；制酸藥物 糾正水、電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡失調(diào) 糾正貧血和低蛋白，改善營養(yǎng) 手術(shù)前常規(guī)檢查,.,57,瘢痕狹窄治療（二）手術(shù),適應征： 保守治療無效和瘢痕性幽門梗阻。 術(shù)前準備： 同保守治療 手術(shù)方式： 胃大部分切除術(shù) 迷走神經(jīng)干切斷術(shù)+胃竇部切除術(shù) 胃空腸吻合加迷走神經(jīng)切斷術(shù),.,58,四、手術(shù)方式及注意事項,手術(shù)目的 永久地減少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力 手術(shù)方式 胃大部切除術(shù) 迷走神經(jīng)切斷術(shù),.,59,（一）胃大部份切除（1）,胃切除范圍 胃遠側(cè)2/33/4，包括胃體遠側(cè)部分、胃竇部、幽門和十二指腸球部近胃部,.,60,（一）胃大部切除（2）,潰瘍病灶的處理 胃潰瘍

17、病灶應盡量切除，十二指腸潰瘍病灶如切除困難，可曠置 吻合口的位置與大小 胃空腸吻合可置于橫結(jié)腸前或后，吻合口大小以3-4cm為宜 近端空腸的長度與走向 結(jié)腸后，近端空腸6-8cm；結(jié)腸前，近端空腸8-10cm。近端空腸高于遠端空腸,.,61,（一）胃大部切除（3）,畢式（Billroth）： 胃大部分切除，殘胃與十二指腸吻合術(shù),.,62,（一）胃大部切除（4）,畢式（Billroth）： 胃切后，十二指腸端關(guān)閉，殘胃與上端空腸端側(cè)吻合,.,63,（一）胃大部切除（5）,胃-空腸Roux-en-Y吻合： 胃切后，十二指腸端關(guān)閉，距十二指腸懸韌帶10-15cm處切斷空腸，殘胃和遠端空腸吻合，距此吻

18、合口以下45-60cm空腸與近端空腸吻合,.,64,（二）胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)（1）,迷走神經(jīng)干切斷術(shù)(truncalvagotomy) 切斷左、右腹腔迷走神經(jīng)干，為避免術(shù)后嚴重胃潴留，可幽門成形術(shù)、胃空腸吻合術(shù)等胃引流手術(shù) 選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)（seletive vagotomy)： 切斷胃的所有迷走神經(jīng)，減少了胃酸的分泌，保留了肝、膽、胰、小腸的迷走神經(jīng)支配，需同時加作胃引流手術(shù) 高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(highly seletive vagotomy):,.,65,（二）胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)（2）,原理： 消除了神經(jīng)性胃酸分泌 消除了神經(jīng)引起的胃泌素分泌，減少體液性胃酸分泌 適應癥： 高胃酸潰瘍

19、（十二指腸球部潰瘍），國外應用廣泛。,.,66,（二）胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)（3）,.,67,（三）手術(shù)效果的評價,Visick標準： 級：術(shù)后恢復良好，無明顯癥狀； 級：偶有不適及上腹飽脹、腹瀉等輕微癥狀，飲食調(diào)整即可控制，不影響日常生活； 級：有輕到中度傾倒綜合癥，反流性胃炎癥狀，需要藥物治療，可堅持工作，能正常生活； 級、中、重度癥狀，有明顯并發(fā)癥或潰瘍復發(fā)，無法正常工作與生活,.,68,（四）術(shù)后并發(fā)癥（1）,早期并發(fā)癥： 術(shù)后胃出血 胃排空障礙 胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺 十二指腸殘端破裂 術(shù)后梗阻：輸入攀梗阻、輸出攀梗阻、吻合口梗阻,.,69,輸入袢梗阻,.,70,（四）術(shù)后并發(fā)癥（2

20、）,遠期并發(fā)癥： 堿性反流性胃炎 傾倒綜合征：早期、晚期。 潰瘍復發(fā) 營養(yǎng)性并發(fā)癥：腹瀉、骨病、貧血。 迷走神經(jīng)切斷術(shù)后腹瀉 殘胃癌,.,71,第三節(jié) 胃癌及其他胃腫瘤,主要內(nèi)容： 胃癌 胃淋巴瘤（自學） 胃肉瘤（自學） 胃的良性腫瘤（自學）,.,72,一、胃癌(gastric carcinoma),發(fā)病情況: 居我國惡性腫瘤首位; 多見50歲以上,男女 2:1 病因:確切病因未明，癌變是一個多因素、多步驟、多階段發(fā)展過程，涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相關(guān)基因與轉(zhuǎn)移相關(guān)基因等的改變,.,73,一、胃癌病因,地域環(huán)境及飲食生活因素 胃幽門螺桿菌感染 癌前病變: 胃潰瘍(5%);胃息肉(直徑2cm,

21、腺瘤樣息肉);萎縮性胃炎;腸上皮化生;不典型增生;殘胃 遺傳和基因 抑癌基因P53、APC、DCC雜合性丟失和突變;癌基因c-met、K-ras有明顯擴增和過度表達;胃癌的侵襲性和轉(zhuǎn)移則與CD44基因的異常表達有關(guān),.,74,胃癌病理大體分型,早期胃癌:局限于粘膜和粘膜下層 小胃癌、微小胃癌、微小胃癌 分型：、型 預后： 進展期胃癌：中晚期胃癌 分四型：-結(jié)節(jié)型、-潰瘍局限型、-潰瘍浸潤型、-彌漫浸潤型,.,75,胃癌病理組織學分型,WHO分型:普通型、特殊型。 普通型： 1、乳頭狀腺癌 4、粘液腺癌 2、管狀腺癌 5、印戒細胞癌 3、低分化腺癌 特殊型 1、腺鱗癌 3、類癌 2、鱗狀細胞癌

22、4、未分化癌,.,76,胃癌的擴散與轉(zhuǎn)移,直接浸潤 淋巴轉(zhuǎn)移：主要方式，16組淋巴結(jié)，分站 血行轉(zhuǎn)移：較晚，浸入門靜脈，以肝轉(zhuǎn)移多見 腹膜種植,.,77,胃的淋巴結(jié),.,78,胃癌的分期,1987年國際抗癌聯(lián)盟（UICC）公布的胃癌分期法：,.,79,胃癌臨床表現(xiàn),好發(fā)于胃竇部，胃底賁門部 早期癥狀不明顯，易誤診 消化道癥狀：上腹部不適或疼痛，食欲減退，消瘦，乏力 賁門胃底癌：胸骨后疼痛或吞咽困難 幽門部癌：幽門梗阻表現(xiàn) 破壞血管：嘔血、黑便 晚期：腹部包塊、貧血、營養(yǎng)不良、腹水、惡液質(zhì)等,.,80,胃癌的診斷（Diagnoses）,進展期胃癌的診斷： 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查等進行診斷，比較容易。 早期胃癌的診斷：有以下癥狀的患者，要進行進一步的檢查。 40歲以上有消化道癥狀而無膽道疾病者 原因不明的消化道慢性失血者 短期內(nèi)體重明顯減輕，食欲不振者,.,81,輔助檢查,X線鋇餐檢查： 首選方法，早期為黏膜相改變，進展期為形態(tài)改變 纖維胃鏡檢查： 有效方法，直接觀察胃黏膜病變的部位和范圍，同時可行病理學檢查 腹部B超、螺旋CT三維成像： 正電子發(fā)射成像(PET