兒科護(hù)理技術(shù)

1、兒科護(hù)理技術(shù)操作,四川大學(xué)華西第二醫(yī)院 陶秋吉,學(xué)習(xí)內(nèi)容,兒科常用診療的護(hù)理配合及用藥護(hù)理 約束法、嬰兒沐浴法 頭皮靜脈穿刺 暖箱使用、光照療法 換血療法 PICC置管及護(hù)理,兒科常用診療技術(shù)的護(hù)理配合,護(hù)士職責(zé) 知情同意、解釋 用物準(zhǔn)備 保護(hù)隱私 評估及護(hù)理 評價 整理用物,小兒用藥護(hù)理,劑量換算 給藥途徑,藥物治療是綜合療法的重要組成部分，必須做到安全用藥。護(hù)士須掌握藥物性能、作用機理、適應(yīng)癥、毒副作用，精確計算劑量，正確給藥途徑，同時認(rèn)真做好“三查七對”,藥物劑量計算,按體重 劑量=體重kg每公斤體重需要量 按體表面積 劑量=體表面積m2每平方米體表面積需要量 體表面積計算 30kg =

2、(體重kg-30)0.02+1.05,給藥途徑,口服給藥法,給藥途徑,肌肉注射法 常用部位 臀大?。?十字法、聯(lián)線法： 臀中?。?臀小肌： 上臂三角?。?給藥途徑,肌肉注射法 消毒繃緊皮膚快速進(jìn)針固定 抽回血推藥拔針按壓 注意： 年長兒：兩快一慢 嬰幼兒：三快,給藥途徑,靜脈給藥法 其他：灌腸、吸入、外用等,約束法,目的：限制患兒活動，以利于診療 保護(hù)患兒以免發(fā)生意外 方法：全身約束法,約束法,方法：手或足約束法 沙袋約束法,松緊適宜 姿勢舒適 觀察循環(huán),約束法,注意事項,嬰兒沐浴法,目的 清潔皮膚，使嬰兒身體舒適 預(yù)防感染，做好皮膚護(hù)理,嬰兒沐浴法,環(huán)境準(zhǔn)備：關(guān)閉門窗，室溫26-28 用物準(zhǔn)

3、備：浴巾、毛巾、尿布、干凈衣服、嬰兒沐浴液 洗澡水準(zhǔn)備：水溫38-42 洗澡時間：最好選在嬰兒喂完奶1小時后，否則容易吐奶,嬰兒沐浴法,洗澡具體程序 用肘部試水溫 先洗臉，再洗頭 脫衣服，把寶寶放入浴盆 先洗背、臀部，再轉(zhuǎn)身洗胸部、腹部 抱離浴盆、擦身 穿衣服、尿褲,兒科采血法,股靜脈采血 股靜脈位于股三角區(qū)的股鞘內(nèi)，在腹股溝韌帶下方緊靠股動脈內(nèi)側(cè),1、協(xié)助病人取仰臥位，將一側(cè)大腿外旋，小腿屈曲成90 2、常規(guī)消毒穿刺處皮膚及操作者左手食指 3、用左手食指在腹股溝韌帶中部，捫準(zhǔn)股動脈最明顯處并固定，右手持注射器，使針頭和皮膚成45 角，在股動脈內(nèi)側(cè)0.5cm處刺入，然后緩慢將空針上提并抽吸活塞

4、，見抽出血液后固定針頭位置，抽取需要的血量，注入試管 4、以干棉簽按壓針眼處至不出血為止,股靜脈采血步驟,股靜脈采血注意事項,嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，防止感染 抽血或注射畢，需壓迫數(shù)分鐘，以免引起局部出血或血腫 盡量避免多次反復(fù)穿刺，以免形成血腫 觀察反應(yīng),小兒頭皮靜脈輸液,目的： 補充液體、營養(yǎng)，維持體內(nèi)電解質(zhì)平衡 使藥物快速進(jìn)入體內(nèi),額上靜脈,眶上靜脈,顳淺靜脈,耳后靜脈,枕后靜脈,護(hù)士準(zhǔn)備 用物準(zhǔn)備 患兒準(zhǔn)備 環(huán)境準(zhǔn)備,小兒頭皮靜脈輸液,小兒頭皮靜脈輸液,操作步驟： 在治療室準(zhǔn)備好藥物及液體，注意查對 攜用物至床旁，排氣準(zhǔn)備穿刺,小兒頭皮靜脈輸液,注意事項 嚴(yán)格查對及無菌技術(shù)操作 穿刺中注意觀

5、察患兒面色及一般情況 調(diào)節(jié)輸液速度 輸液過程中加強巡視 動脈靜脈鑒別,溫箱使用法,目的： 以科學(xué)的方法，創(chuàng)造一個溫度和濕度相適宜的環(huán)境，使患兒體溫保持穩(wěn)定，用以提高未成熟兒的成熟率，利于高危新生兒的成長發(fā)育。,溫箱使用法,護(hù)士準(zhǔn)備：評估患兒的孕周、出生體重、日齡等，操作前洗手。 物品準(zhǔn)備：溫箱，應(yīng)檢查其性能，保證安全，使用前做好清潔消毒工作， 患兒準(zhǔn)備：穿單衣，裹尿布。 環(huán)境準(zhǔn)備：調(diào)節(jié)室溫應(yīng)高于22，以減少輻射熱的損失。雙層箱壁的暖箱可以減少單層箱壁受環(huán)境溫度的影響。,溫箱溫度參數(shù),出生體重 溫度 （g） 35 34 33 32 1 000 10天 5周 1 500 10天 4周后 2 000

6、 2天 3周 2 500 2天,溫箱使用法,操作步驟 將蒸餾水加入暖箱的濕化器水槽，調(diào)節(jié)濕度維持在55-65。 接通電源，打開電源開關(guān)，調(diào)節(jié)初始溫度 待箱溫升至32后，將患兒放于箱內(nèi) 定時測量體溫，根據(jù)體溫調(diào)節(jié)箱溫 一切操作盡量在箱內(nèi)進(jìn)行，可從便門或袖孔伸入，盡量少打開箱門，以免箱內(nèi)溫度波動,溫箱使用法,患兒出溫箱條件 患兒體重達(dá)2000g或以上，體溫正常 在不加熱的溫箱內(nèi)，室溫維持在2426時，患兒能保持正常體溫者 患兒在溫箱內(nèi)生活了1 個月以上，體重雖不到2000g，但一般情況良好。,溫箱使用法,注意事項 嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，定期檢查有無故障，保證安全 隨時觀察使用效果，如有報警，及時查找原

7、因處理 嚴(yán)禁突然提高箱溫 危重病兒需裸體，以便觀察病情及操作 如暖箱配有藍(lán)光照射燈，在藍(lán)光燈管使用時有可能會增加箱內(nèi)的溫度，因此需適當(dāng)調(diào)低暖箱溫度 保持溫箱清潔： 溫箱放置,光照療法,目的： 使4Z,15Z脂溶性的膽紅素轉(zhuǎn)化為4Z,15E水溶性的異構(gòu)體，易于從膽汁和尿液中排出,光照療法,用物準(zhǔn)備： 光療箱 (波長427-475nm) 燈管距皮膚距離33-55cm 眼罩、尿布,光照療法,護(hù)士準(zhǔn)備：評估，戴墨鏡，洗手 患兒準(zhǔn)備： 清潔皮膚，戴眼罩 保護(hù)會陰及眼部,光照療法,步驟： 清潔光療箱，檢查其完好性和藍(lán)色熒光燈的壽命，根據(jù)病情及體重調(diào)節(jié)箱溫 在光療前，做好相應(yīng)的輔助檢查，以便與治療后比較 患

8、兒裸體放于床中央，記錄光療開始的時間 使皮膚均勻受光，單面光療需更換體位 光療過程中加強巡回 每4h測體溫1次，一般超過38.5要通知醫(yī)生做降溫處理，如多喂糖水，適當(dāng)降低藍(lán)光箱溫度 出箱：一般光療12-24小時，膽紅素10mg/dl,光照療法,副作用： 發(fā)熱、腹瀉、皮疹、青銅癥等,光照療法,注意事項 保證水分和營養(yǎng)的供給 嚴(yán)密觀察病情 保持燈管及反射板清潔：1000小時 光療箱的維護(hù)與保養(yǎng),換血療法,目的： a. 降低血清中膽紅素； b. 清除血型不合溶血者血中抗 體及致敏紅細(xì)胞； c. 糾正貧血、防止心衰；,換血療法,血液選擇 Rh不合：Rh同母、ABO同子或Rh同母O型血 ABO不合：“O

9、”形血球、AB血漿混合血；抗A、B效價低的“O”型或母型血 換血量：150-180ml/kg,換血療法,藥物準(zhǔn)備 10%GS、0.9%NS、10%葡萄糖酸鈣、肝素、苯巴比妥、地西泮（安定）等，并按需要準(zhǔn)備急救藥物。,：,換血療法,物品準(zhǔn)備 外周同步動靜脈換血：注射器、輸血器、留置針、三通管、換藥碗，彎盤、手套、心電監(jiān)護(hù)儀、遠(yuǎn)紅外線輻射保溫床，繃帶、消毒用物、換血記錄單等 臍靜脈插管換血：另備手術(shù)包、靜脈壓測量尺,：,換血療法,護(hù)士準(zhǔn)備 了解病史、診斷、出生日齡、體重、生命體征及一般狀況。估計換血過程常見的護(hù)理問題，操作前戴口罩、術(shù)前洗手,：,換血療法,掌握換血指征: 產(chǎn)前確診為溶血病 出生時有

10、胎兒水腫,肝脾腫大,心力衰竭者, 臍帶血紅蛋白低于120g/L 早產(chǎn)兒或上一胎溶血嚴(yán)重者，尤其伴有缺氧、酸中毒、敗血癥等時，指征放寬 血清膽紅素在足月兒342umolL(20mgdl) ，早產(chǎn)兒體重在1500g者256umolL(15mgdl)，體重1200g者205umolL(12mgdl) 凡是有膽紅素腦病癥狀者,換血療法,環(huán)境準(zhǔn)備 應(yīng)在手術(shù)室或經(jīng)消毒處理的環(huán)境中進(jìn)行，室溫保持在 26-28 。,換血療法,患兒準(zhǔn)備 換血前禁食4-6小時或抽空胃內(nèi)容物 準(zhǔn)備階段可先照藍(lán)光 鎮(zhèn)靜 在輻射式保暖床上仰臥，固定四肢,外周動靜脈同步換血優(yōu)點,簡單: 外周動靜脈的開放簡單，選擇的空 間較大 安全: 抽

11、血和輸血同步進(jìn)行，減少了血壓波動和血流動力學(xué)紊亂 創(chuàng)傷小，感染率低,換血療法步驟,取仰臥位，監(jiān)測心率、血壓及經(jīng)皮血氧飽和度，開放2條外周靜脈，一條輸血用，一條輸液用。開放一條動脈，穿刺采用留置針，動脈端外接三通管，三通管外側(cè)兩端中，一端接肝素鹽水，另一端抽血用。,根據(jù)患兒體重、一般情況、心功能，每次換血量1020ml，從少量開始逐漸增加到每次20ml，換血時間一般為1-2h。 輸血速度150-300ml/h，同步動脈抽血，出入量差20ml。每抽血40ml，用少許肝素鹽水沖洗三通管。,換血療法步驟,如果血液抗凝劑為枸檬酸保養(yǎng)液則每換100ml血后要緩慢推注10葡萄糖酸鈣lml 換血過程應(yīng)注意保暖

12、，密切觀察全身情況及反應(yīng)，注意皮膚顏色及生命體征，應(yīng)詳細(xì)記錄每次入量、出量、累積出入量以及心率、呼吸及用藥等。,換血療法步驟,換血療法步驟,在換血前、中、結(jié)束時均需在同一動脈處抽血標(biāo)本，測血糖、電解質(zhì)、膽紅素、血氣、血常規(guī)以判斷換血效果及病情變化。 術(shù)中要嚴(yán)格無菌操作，換血完畢后拔出動脈留置針，局部傷口注意消毒，用紗布輕輕壓迫固定，清點術(shù)中物品 。,換血療法,并發(fā)癥 繼發(fā)感染 心力衰竭 心律失常、空氣和血塊栓塞、電解質(zhì)紊亂、酸中毒、低血糖、出血等,換血療法,注意事項 嚴(yán)格無菌技術(shù)，避免感染 抽血速度均勻，換血注射器防凝血。抽血不順時，先檢查置管位置及是否堵塞，切勿用力推注以免損傷血管 注意保暖

13、，密切觀察患兒全身情況及反應(yīng)，注意膚色，及時處理意外情況,換血療法,術(shù)后護(hù)理 術(shù)后繼續(xù)藍(lán)光照射治療。 密切觀察病情，注意有無并發(fā)癥 換血后禁食6小時，如一般情況良好，可試喂糖水，若無嘔吐可喂奶 觀察傷口有無滲血，保持傷口局部清潔、防止感染,PICC置管及護(hù)理,PICC的概述,經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管 ( Peripherally Inserted Central Catheter，PICC)是指由外周靜脈穿刺插管，其尖端定位于中心靜脈的置管技術(shù)。,導(dǎo)管材料為硅膠，柔軟、彈性好； 放射能顯影，可通過放射影像學(xué)確認(rèn)導(dǎo)管及尖端的位置； 導(dǎo)管總長度為65cm（新生兒為50cm），根據(jù)個體及治療需要預(yù)先進(jìn)

14、行裁剪； 導(dǎo)管上有以厘米做的刻度標(biāo)記。,PICC導(dǎo)管特點：,保護(hù)血管 減輕病人的痛苦 操作、固定、護(hù)理較方便 并發(fā)癥少，感染率低。 導(dǎo)管保留時間長368天，建議1年。,PICC的優(yōu)點：,PICC適應(yīng)癥,中長期靜脈輸液 應(yīng)用高滲、刺激性、毒性藥物 2330W的早產(chǎn)兒，出生體重1500g 需要較長時間胃腸外營養(yǎng)的新生兒,應(yīng)用時機：生后23天，生命體征基本平穩(wěn)，無明顯出凝血功能障礙,PICC禁忌癥,未征得家屬同意 插入部位局部皮膚感染 血管條件差,PICC靜脈選擇,主要有肘部靜脈 貴要靜脈 肘正中 頭靜脈 頭皮靜脈 頸靜脈 股靜脈,穿刺靜脈的選擇,貴要靜脈：為插管的首選，90%放于此，該靜脈直、粗、

15、靜脈瓣較少。 肘正中靜脈：為次選，直粗，但個體差異較大，靜脈瓣較多。 頭靜脈：為第三選擇，前粗后細(xì)，且高低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，引起送管困難，易反折進(jìn)入腋靜脈或頸靜脈。同時，頭靜脈在臂部上升時有窄段，增加了機械性靜脈炎的發(fā)生。,體表定位：手臂外展90 上腔靜脈：從預(yù)穿刺點沿靜脈至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第二肋間。 鎖骨下靜脈：從預(yù)穿刺點沿靜脈走向至胸骨切跡，再減去cm。,導(dǎo)管尖端位置確定：,穿刺前與家屬談話 家屬簽署同意書 醫(yī)囑 評估病人的血管情況 選擇合適的靜脈 確定導(dǎo)管型號、尖端預(yù)備位置 測量雙側(cè)臂圍：上臂中段周徑，以供監(jiān)測可能發(fā)生的液體滲漏

16、和栓塞,操作前準(zhǔn)備,物品準(zhǔn)備：PICC穿刺包、肝素帽、透明敷貼、無菌壓脈帶、無菌剪、10ml空針、肝素液（1u/ml）、碘伏、棉簽。,操作前準(zhǔn)備,環(huán)境準(zhǔn)備： 消毒的房間，預(yù)熱的輻射臺 人員準(zhǔn)備： 洗手、戴口罩 病兒適當(dāng)鎮(zhèn)靜,PICC的操作規(guī)程,測量定位： 穿刺側(cè)手臂外展90度；從穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)，然后向下反折量至第二 肋間隙。,胸鎖 關(guān)節(jié),PICC的操作規(guī)程,建立無菌區(qū) 打開PICC無菌包，帶手套，應(yīng)用無菌技術(shù)，準(zhǔn)備肝素帽、生理鹽水；助手協(xié)助初消毒穿刺側(cè)手臂（包括手心手背），將第一張治療巾墊于病兒手臂下。,PICC的操作規(guī)程,預(yù)沖導(dǎo)管 連接肝素帽，用充滿肝素液（1u/ml）的10m

17、l的注射器沖洗導(dǎo)管。,PICC的操作規(guī)程,修剪導(dǎo)管 撕開導(dǎo)管保護(hù)套，將PICC導(dǎo)管插入相應(yīng)型號的切割孔中，預(yù)計長度的刻度處進(jìn)行切割 注意：切割器外緣與對應(yīng)刻度有0.5cm的間距,扎上壓脈帶使靜脈充盈，握住回血腔兩側(cè)，去掉穿刺針前端保護(hù)套 注意：在置管完成前不要按壓可回套針鞘的白色按鈕,PICC的操作規(guī)程,實施靜脈穿刺 穿刺針與穿刺部位保持1530進(jìn)針，確認(rèn)回血，立即降低穿刺角度，再進(jìn)入少許，推進(jìn)導(dǎo)入鞘確保導(dǎo)入鞘進(jìn)入靜脈。,PICC的操作規(guī)程,退針 從導(dǎo)入鞘中退出穿刺針，松開壓脈帶，左手食指固定導(dǎo)入鞘避免移位，中指輕壓導(dǎo)入鞘尖端所處上端的血管上，減少血液流出。,PICC的操作規(guī)程,置入PICC導(dǎo)

18、管 用鑷子輕輕夾住導(dǎo)管送至漏斗型導(dǎo)入鞘末端，將導(dǎo)管沿導(dǎo)入鞘漸送入靜脈，送管至67cm時，將患兒的頭偏向穿刺側(cè)，并且下頜貼近肩部(阻斷頸內(nèi)靜脈法)，繼續(xù)送管至預(yù)置長度,PICC的操作規(guī)程,退出導(dǎo)入鞘 指壓導(dǎo)入鞘上端靜脈以固定導(dǎo)管，從靜脈內(nèi)退出導(dǎo)入鞘，撕裂導(dǎo)入鞘。 注意：在此過程中，可能穿刺點滲血較明顯，應(yīng) 以棉球按壓；,PICC的操作規(guī)程,清理穿刺點 固定導(dǎo)管：覆蓋無菌敷貼 封管：10ml注射器抽吸回血，并注入1ml肝素液（1u/ml）正壓封管,PICC的操作規(guī)程,線拍片確定導(dǎo)管尖端位置 上腔靜脈 鎖骨下靜脈 腋靜脈 右心房,PICC的操作規(guī)程,記錄,PICC的操作規(guī)程,導(dǎo)管型號及留置長度、上臂

19、圍 穿刺靜脈、穿刺過程描述 抽回血的情況 穿刺日期及穿刺者姓名 胸片結(jié)果,PICC穿刺術(shù)后護(hù)理措施,保證進(jìn)針部位皮膚的清潔干燥，穿刺后第一個24小時更換一次敷料，以后每周常規(guī)更換敷料2次。 更換敷料時，注意不要損傷導(dǎo)管。撕敷料時應(yīng)順著導(dǎo)管的方向由下往上撕，以免拔出導(dǎo)管，但應(yīng)避免將外露導(dǎo)管送入血管內(nèi)，發(fā)生感染。,PICC穿刺術(shù)后護(hù)理措施,保證導(dǎo)管通暢，注意正壓封管防止血液回流引起堵塞。 沖管和封管時只能用10ml的注射器進(jìn)行。 靜脈推注時速度不要過快。 肝素帽應(yīng)每周更換一次。,注射器型號的選用,注射器壓力 (psi) 1ml150-180 3ml120 5ml90 10ml60 選擇5-10毫升

20、注射器，10毫升最為安全,PICC穿刺術(shù)后護(hù)理措施,注意觀察穿刺部位的情況，有無紅腫、滲血滲液等。 新生兒每天測量雙側(cè)臂圍。方法：該手臂外展90度，位于上臂中部進(jìn)行測量，如果周長增加2cm以上，這是發(fā)生血栓的早期表現(xiàn)，應(yīng)及時處理。,PICC穿刺術(shù)后護(hù)理措施,做好護(hù)理記錄,PICC穿刺術(shù)后護(hù)理措施,拔管：輕緩地拔出導(dǎo)管，平行靜脈方向，每次2cm，注意不要用力過度；若遇阻力，可暫固定導(dǎo)管，實施熱敷，直到導(dǎo)管松動，最終拔出導(dǎo)管。 拔管后加壓止血，防止空氣栓塞；拔管后24小時內(nèi)要用無菌敷料覆蓋傷口，以免發(fā)生靜脈炎。,導(dǎo)管維護(hù),每68小時沖管一次，液體輸注完畢后封管。 方法：鹽水給藥鹽水稀釋肝素液的正壓

21、封管；封管量：0.51ml，肝素液濃度：1u/ml。,導(dǎo)管維護(hù),僅使用10ml或以上的注射器連接小針頭沖管，不能用力高壓注射，嚴(yán)禁使用小于10ml的注射器進(jìn)行推注，以免引起導(dǎo)管斷裂。 使用輸液泵輸液時，控制速度在336ml/h，過慢可能導(dǎo)致回血堵塞導(dǎo)管，過快可能產(chǎn)生較大壓力而致導(dǎo)管破裂。,導(dǎo)管維護(hù),不能在PICC同側(cè)測血壓或穿刺。 導(dǎo)管不能抽血標(biāo)本及輸血、血制品。 掌握正確固定導(dǎo)管的方法：將體外部分導(dǎo)管呈“S”型彎曲，第一條膠布貼在圓盤上，透明貼膜貼在導(dǎo)管及穿刺部位，貼膜下緣與圓盤下緣平齊，第二條膠布貼在圓盤遠(yuǎn)側(cè)交叉固定，第三條膠布再固定圓盤，禁止在導(dǎo)管上貼膠布，此舉將危及導(dǎo)管強度和完整性。,

22、PICC穿刺后的并發(fā)癥防治,機械性靜脈炎 原因：與選擇導(dǎo)管的型號和血管的粗細(xì)不當(dāng)有關(guān)；與選擇導(dǎo)管的材料過硬有關(guān)，穿刺側(cè)肢體過度活動；穿刺者技巧；頭靜脈穿刺。 預(yù)防：注意穿刺技巧；合理選擇型號；限制穿刺側(cè)肢體過度活動；盡量選擇貴要及肘正中靜脈。 處理：抬高患肢；避免劇烈活動；喜療妥涂擦；若3天后未見好轉(zhuǎn)或更嚴(yán)重，應(yīng)拔管。,PICC穿刺后的并發(fā)癥防治,血栓性靜脈炎 原因：與選擇導(dǎo)管的型號和血管的粗細(xì)不當(dāng)有關(guān)（導(dǎo)管外周形成血栓）；與穿刺時損傷血管內(nèi)膜有關(guān)（血管內(nèi)膜形成血栓）；與封管技術(shù)有關(guān)（導(dǎo)管尖端幾導(dǎo)管內(nèi)形成血栓） 預(yù)防：合理選擇型號；正壓封管； 處理：熱敷；尿激酶溶栓；拔管。,PICC穿刺后的并發(fā)癥防治,導(dǎo)管阻塞： 預(yù)防：盡量減少穿刺時靜脈損傷，采用正確的封管技術(shù)，注意藥物間配伍禁忌，輸注脂肪乳劑應(yīng)定時沖管（