病案信息學第三章 病案基礎管理.ppt

1、彭 勇,第三講 病案基礎管理,廣東藥學院信息工程系,第一節(jié)病人姓名索引,索引是加速資料檢索的方法。 通常索引需要將資料歸納成類、列成目錄，并按特定的標記和一定順序排列。 病案哪些信息可以制成索引？,第一節(jié)病人姓名索引,病人姓名索引是醫(yī)療信息系統(tǒng)中最重要的索引，通過它可以鏈接所有的醫(yī)療信息，因此被稱為病人主索引(Patient master index，PMI)。 在建立醫(yī)院信息系統(tǒng)時，它將是最基礎，也是應當首先考慮建立的索引。 應當盡量使用計算機管理病人姓名索引。,一、病入姓名索引的內(nèi)容,(1)病人的姓名(包括曾用名)。 (2)病人的聯(lián)系地址(包括工作及家庭住址)。 (3)病案號。 (4)病人

2、的身份證號。 (5)病人的出生日期(年、月、日) 。 (6)國籍、民族、籍貫、職業(yè)。 (7)其他有助于鑒別病人身份的唯一性資料，如未成年人父母親的姓名等。 (8)可附加的資料 住院和初診科別、出院日期、治療結(jié)果(出院或死亡) 有些國家還要記錄負責醫(yī)師的姓名及病人母親的未婚姓名。,二、病人姓名索引的應用,1、查找病案 2、支持醫(yī)院信息系統(tǒng)主索引 識別病案 識別病人 聯(lián)系病人所有的資料 3、支持病人隨診 病人的個人信息和住址使醫(yī)師可以與病人保持聯(lián)系，獲得病人出院后的信息。 4、支持某些統(tǒng)計研究 可為某一目的的統(tǒng)計提供數(shù)據(jù)，如人口統(tǒng)計、流行病學統(tǒng)計等。,三、建立病人姓名索引的流程,1、病人信息的采集

3、 審核 ：要求項目填寫完整 2、核對病人身份證明資料 查重：以鑒別病人是否曾建有病案 3、填寫病人姓名索引卡 建立索引卡(手工操作)，并錄入數(shù)據(jù)庫中。 4、病人姓名索引的保存 編排儲存,四、病人姓名索引的排列方法,國內(nèi)曾使用過的索引方法有： 偏旁部首法、筆畫法、五筆檢字法、四角號碼法、羅馬拼音法、注音字母法、漢語拼音法、四角號碼與漢語拼音合用的編編排等。 漢語拼音法 四角號碼法 四角號碼與漢語拼音合用的編編排,四角號碼，漢語詞典常用檢字方法之一，用最多5個阿拉伯數(shù)字來對漢字進行歸類。 四角號碼檢字法由王云五發(fā)明，他在1925年5月著號碼檢字法并由商務印書館出版。 四角號碼把每個字分成四個角，每

4、個角確定一個號碼，再把所有的字按著四個號碼組成的四位數(shù)的大小順序排列。 把漢字筆形分為十類頭、橫、垂、點、叉、插、方、角、八、小，再分別用數(shù)字09表示。 每個字四個角的筆形按其位置左上、右上、左下、右下的順序取號。 查字時，按四位號碼大小查找該字。,1.取角順序：每字按（1）左上角（2）右上角（3）左下角（4）右下角的次序取四個角的號碼。 舉例：端先取左上角0，其次取右上角2再取左下角1，最后取右下角2，端=0212。 2.取角方法： （1）、一筆可以分角取號。 例：“以”左邊是一筆，上取為2，下取為7。 （2）、一筆的上下兩段和別筆構(gòu)成兩種筆形的，分兩角取號。 例：“水”左邊，上取1，下取9

5、。 （3）、下角筆形偏在一角的，按實際位置取號，缺角作0。 例：“妒”右下角缺，取為0。 （4）、凡外圍是“口、門（門）”的三類字，左右兩下角改取里面的筆形。 例：田=6040。 （5）、一個筆形，前角已經(jīng)用過，后角作0。 例：“王”左上角為一橫，取1，右上角因為前面已經(jīng)用過，所以取0。 3.附號： （1）、四角號碼字較多時，再取靠近右下角（第四角）上方一個筆形作“附號”，如果這一筆形已被右上角用過，則作0。 （2）、四角和“附號”相同的字，照各字所含橫筆數(shù)目，順序排列。 如： “如“：左上為叉=4，右上為口=6，左下為叉=4，右下為口但已被右上所用=0，所以“如”的四角號碼為4640,4.取

6、角時應注意幾點：（1）、角形有兩單筆或一單筆一復筆的，不論高低，一律取最左或最右的筆形。（2）、有兩復筆可取的，在上角取較高的的復筆，在下取較低的復筆。（3）、當中起筆的撇，下角有他筆的，取他筆作下角，但左邊起筆的撇，取撇筆作角。 例子：“ 如”：左上為叉=4，右上為口=6，左下為叉=4，右下為口但已被右上所用=0，所以“如”的四角號碼為4640 有些特殊的字，容易導致重碼的，比如“國字框”和“冂”等，有些字典作了調(diào)整，規(guī)定下兩角取號時取將外框剔除后的筆畫，比如： 國：60103 口訣： 橫一垂二三點捺，叉四插五方框六，七角八八九是小，點下有橫變零頭。,漢語拼音與四角號碼法合用的編制方法,(1

7、)編制方法 1)對漢語拼音的要求；只編姓名中每個字漢語拼音的第1個字母。 2)對四角號碼的要求：只編姓名中每個字上方兩角的碼或下方兩角的碼。 3)在姓名每個字的上方，同時標出漢語拼音字母和四角號碼中的兩個碼。,(2)排列方法 1)姓的排列：首先按姓的第1個拼音字母排列，將拼寫相同的字母排在一起，字母相同姓不同時按四號碼由小到大的順序排列；拼寫字母不同的姓，按字母的順序排列。 2)名字的排列：在拼寫字母相同的姓后面，按第2個字的拼音字母順序排列；如果名字的第2個字母也相同，再按第3個字母順序排列；如果名字得字母均相同，按第2個字的四角號碼順序排列，若仍相同再接第3個字的四角號碼順序排列。 3)漢

8、語拼音的聲調(diào)排列：如果姓名3個字的漢語拼音及四角號碼均相同，可再按漢語拼音的聲調(diào)符號排列姓名的前后順序。,國外病人姓名索引的排列方法 1、字母順序排列法 病人姓名索引的排列方式與一般詞典中的字母排列順序相同。 2語音順序排列法 語音順序排列法即按語音發(fā)音的順序排列。采用這一方法排列病人姓名索引，關鍵在于正確的發(fā)音。 3語音索引系統(tǒng) 語音索引系統(tǒng)適宜于計算機操作系統(tǒng)運用。 上述3種方法適合于有外賓醫(yī)療任務的醫(yī)院使用。,這個排列系統(tǒng)是將26個英文字母除元音字母a，e，i，o，u和輔音字母w，h，Y不編碼外，其余的字母中，將b、e、d、l、m、r等6個字母分別編號為1、2、3、4、5、6，其他字母作

9、為這6個字母的相等字母，然后將病人姓名按照一定的編碼規(guī)則給予編碼后，再進行排列。 語音索引系統(tǒng)適宜于計算機識別。,五、病人姓名索引卡的一般排列規(guī)則,1使用規(guī)定 只有被授權的工作人員可以排列和使用病人姓名索引卡。 2連續(xù)編排 不要將其按年度分開。 3規(guī)范檢索 在使用病人姓名索引時，最好不要將其從索引存儲器中取出。如果必須取出，應有一個不同顏色的替代卡插到原來的位置上，以便快速、準確地歸檔原卡片。 4核對檢查病人姓名索引的初次編排 索引初次編排時，排列人員應將一個不同顏色或稍大于索引卡的卡片作為檢查卡放在每張索引卡片的后面，或?qū)⑺饕ㄆQ著排放；待檢查員或?qū)彶閱T在核查完每張姓名索引卡片的正確排列后

10、，再將檢查卡取出或?qū)⒇Q著排放的病人姓名索引卡放好。,5索引卡信息的變更 再次就診或住院的病人姓名發(fā)生變化時，應將病人更改姓名的有效文件歸人病案內(nèi)存檔，同時在原病人姓名索引卡上注明更改的姓名并用括號標記；還應按更改后的姓名建立一個新的姓名索引卡并用括號表明其原名；與原索引卡相互參照，將原卡片記錄的內(nèi)容填人新卡片內(nèi)；找出病案將原用名括起，寫上更改后的姓名，切忌將原用名涂抹掉。,6掌握索引建立流程 要保證每位病人都有一張姓名索引卡。 7查重處理 在排放病人姓名索引時，要注意發(fā)現(xiàn)有無重復者，處理重復者的方法是去新留舊，并立即合并(注意將重復的病案合并)。,第二節(jié)病案的編號,病案號是病案的唯一標志。 I

11、DANDMRN ID是英文identity的縮寫，是身份標志號碼的意思，在醫(yī)療信息管理中就是一個序列號，也叫賬號。 病案號(medical record number ,MRN)是根據(jù)病案管理的需求，以編碼的方式制定的、有規(guī)則的病人身份識別碼。 病案號也是一種ID。,一、病案編號系統(tǒng),系列編號(serial numbering) 一次一號 單一編號(unit numbering 一人一號 系列單一編號(serial unit numbering) 多次多號，但歸于一上位號,二、病案編號的類型,（一）直接數(shù)字順序編號 （二） 其他編號類型 字母數(shù)字編號 關系編號 社會安全編號 家庭編號 冠年編號

12、,三、病案編號的分派,(一)集中分派 病案科集中分派 (二)分散分派 若干個登記處同時發(fā)放(負責發(fā)放的人越多，號碼重復使用的可能性越大，應嚴格控制）,四、號碼分派的控制,(一)門診病案號碼的控制 1專人掌握 2查重制度 3核對制度 (二)住院病案號碼的控制 1病案科專人掌控 2逐一核對病案號 3填寫病案號碼 4科室密切合作 (三)計算機系統(tǒng)病案號碼的控制 (四)號碼的分派時間 (五)號碼類型的影響（全數(shù)字型號碼可以降低錯誤引用的發(fā)生率）,五、病案管理系統(tǒng),(一)病案集中管理 1一號集中制 2兩號集中制 3一號分開制 4兩號分開制 (二)病案分散管理 (三)特殊病案的管理,第三節(jié)病案的歸檔,病案

13、的歸擋就是根據(jù)病案的標志(號碼)，將病案按一定的順序收集、系統(tǒng)排列、上架，以便能快速、容易地查閱和檢索病案。 病案歸檔系統(tǒng)是病案排列歸檔的系統(tǒng)性管理方法。 歸檔方法如下： (一)按姓名排列歸檔(name Chinese characters filing system) (二)按戶口集中存放歸檔(family numberical filing system) (三)按號碼排列歸檔(straight numberical filing system) (四)病案號的色標編碼歸檔,(三)按號碼排列歸檔(straight numberical filing system),1 、數(shù)字順序歸檔 以數(shù)

14、字順序號排列歸檔的方法是：直接將病案按數(shù)字自然順序排列歸檔。采用此方法歸檔可反映痛案建立的時間順序。 順序歸檔法的優(yōu)點：易于掌握、簡單易行，易于從儲存架上檢索號碼連續(xù)的病案。 順序歸擋法的缺點： (1)容易出現(xiàn)歸檔錯誤。 (2)容易照抄已寫錯或讀錯的號碼，如將1寫成7。 (3)容易將號碼上的數(shù)字換位，如病案號碼是l94383，但按193483歸檔。 (4)由于最大的號碼代表的是最新發(fā)展的病案，因此就會使大部分近期使用頻繁的病案集中在病案庫房某一區(qū)段歸檔。 (5)不利于病案人員的歸檔工作分派。,2 、尾號歸檔 為了改進檢索和歸檔的效率，用其他方法取代了直接順序歸檔法。 尾號歸檔有兩種： 尾號歸檔

15、法 中間號歸檔法,尾號歸檔方法(terminal digit filing system)： (1)將6位數(shù)的號碼分為3部分，第一部分位于號碼的右邊的最后2個數(shù)字，稱為一級號(也稱為尾號)；第二部分位于號碼的中間2個數(shù)字，稱為二級號(也稱為中間號)；第三部分位于號碼的最左邊2個數(shù)字，稱為三級號(也稱為查找號)。,(2)在尾號歸檔中，每一級號都有100個號碼。范圍從0099。 (3)歸檔時將尾號一樣的放在一起，再將中間號一樣的挑出來，按查找號順序大小排列(圖3-1)。,尾號歸檔的優(yōu)點： (1)新建的病案可均勻地分布在100個尾號內(nèi)。 (2)每100個新病案號只有一個病案排列歸檔在同一個一級號(尾

16、號)中。 (3)免除歸檔區(qū)域內(nèi)工作人員擁擠的狀況。 (4)負責病案歸檔的工作人員分工明確、責任心強。 (5)工作人員的工作量分配較均勻。 (6)當加入新病案后排列擁擠時，可以將非活動性病案從每一尾號組內(nèi)取出，避免大面積倒架、挪動病案。 (7)使用尾號歸檔法減少了病案錯放的機會。 (8)使用尾號歸檔法提高了歸檔速度。,3、尾號切口病案排列歸檔法 不少地區(qū)和單位的門診醫(yī)療記錄采用門診病案卡片，在歸檔排列方法上使用了尾號的排列歸檔管理方法。 此種方法適用于門診病人較多的醫(yī)院和采用兩號分開歸檔的病案管理，突出優(yōu)點在于較其他歸檔方法快速、簡便。,4、中間號歸檔法middle digit filing s

17、ystem 中間號歸檔法的優(yōu)點基本與尾號歸檔法的優(yōu)點相同。其缺點是學習和掌握此方法難于尾號法。因病案號不是均勻分布，當舊病案抽取出來存入不活動病案庫時，病案中就會出現(xiàn)空號現(xiàn)象，如果病案號多于6位數(shù)，此方法效果并不好。,(四)病案號的色標編碼歸檔,色標編碼是指在病案夾的邊緣使用不同的顏色標志病案號碼，以顏色區(qū)分號碼。這是為使病案人員便于識別病案號，避免出現(xiàn)歸檔錯誤。使用色標編碼要比接尾號和中間號排列歸檔病案更方便。,1國外色標編碼法 通常在病案夾的不同位置用10種顏色表示09的數(shù)字。一種或兩種顏色的色標可用來表示尾號歸檔中的一級號碼。就兩種顏色來說，上邊的顏色代表一級號的十位數(shù)，下面的顏色表示一

18、級號的個位數(shù)(表3-2),如在142094這個號碼中，上邊的顏色表示“9”，下邊的第2種顏色表示“4”還可用另外的顏色表示二級號“20”中的“2”。 例如：l42094尾號“94”顏色的表示： 紅色在上面位置，表示數(shù)字“9”； 淺藍色在下面，表示數(shù)字“4”。 如果采用中間號排列歸檔，那么“20”的表示顏色為深綠色和紫色，且標志在“20”的位置上。 色標使用通常限制在23位數(shù)號碼，使其盡可能簡單并維持效果，其目的僅僅是為了避免歸檔錯誤。,2我國的色標編碼法,(1)彩色色標編碼法 1)尾號色標編碼：用于按尾號方法排列歸檔病案時通常在病案夾邊緣的不同位置用10種顏色分別表示09的數(shù)字，以一種或兩種顏

19、色的色標用來表示一級號。就兩種顏色來說，上邊的顏色代表一級號的十位數(shù)字，緊接在下面的顏色表示一級號的個位數(shù)字。 如：142049這一號碼中，用紅色和淺藍色分別表示一級號中的9和4。,2)中間號色標編碼：如果采用中間號排列歸檔，其由于一級號在中間，就要用顏色表示在“20”的數(shù)字上。 一般將色標限制在號碼的2或3位數(shù)，使其盡可能地簡單并繼持其效果，其最大的目的是避免歸檔的錯誤。 3)順序號色標編碼：經(jīng)不同的顏色標志固定在病案袋右下角，每l 000個號碼更換一種顏色。,(2)單色色標編碼法 包括順序號單色畫線標志：在病案封袋右邊的不同位置印以黑線，從上至下分為7各檔次，每檔次1000份病案，即100

20、0個號碼為一檔次。 當號碼發(fā)展到第8個1000時，黑線的位置又返回到第一檔次。,第四節(jié)、病案的供應,病案供應工作的任務 負責門診、急診、住院和健康保健病案的供應； 負責供應病案的回收、整理、排序； 負責回收病案的歸檔； 負責病案示蹤卡的填寫登記、核對等管理工作； 負責宣傳和解釋有關供應病案的規(guī)章制度。 病案供應工作的種類 門診病案供應 急診病案供應 預約病案供應 住院病案供應 科研、教學病案供應,第五節(jié)、病案控制和示蹤系統(tǒng),病案控制系統(tǒng) 為保證病案的有效使用及最大效率地發(fā)揮病案的作用，所采取一系列控制病案的措施 原則 凡是從已歸檔病案中取出的病案，必須要有追蹤 醫(yī)院工作人員使用病案，必須保證病

21、案完好地送回病案科 制度 有關借閱、摘閱使用病案制度 病案摘閱的管理 科研需要及醫(yī)師撰寫論文 病人需到外地醫(yī)院就醫(yī)的病情摘要 醫(yī)療行政部門的檢查調(diào)查 社會方面的使用,病案控制和示蹤系統(tǒng),病案借閱的管理 再次住院病人的病案調(diào)用； 臨床病例討論會、病理討論會、死亡討論會、尸體病理檢查等的調(diào)用； 醫(yī)院領導對醫(yī)療事故、差錯檢查、及其他有關問題的處理調(diào)用病案； 科研調(diào)用病案、臨床教學的調(diào)用； 醫(yī)療單位以外的因公臨時性調(diào)閱； 提供者應注意對病人的隱私保密，必要的情況下，應經(jīng)病人簽字同意方可提供。 控制借調(diào)病案的示蹤系統(tǒng) 病案借調(diào)登記本 示蹤卡 計算機自動示蹤系統(tǒng),第六節(jié)、病案表格的設計與管理,醫(yī)療機構(gòu)每日使用的各種表格記錄的特定內(nèi)容構(gòu)成了病人的病案。 好的表格設計有助于資料的收集和傳播。,44,第七節(jié)、病案的保存與銷毀,我國病案保留期限 1982年我國衛(wèi)生部頒發(fā)的全國醫(yī)院工作條例規(guī)定“住院病案原則上應永久保存”。 1994年衛(wèi)生部第35號令關于醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則中對病案的保留再次做了明確的規(guī)定“醫(yī)療機構(gòu)的門診病案