葡萄胎小講課

1、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,患者黃某，女，35歲，生育史1-0-1-1 停經(jīng)50天余，陰道不規(guī)則流血10天。 患者平素月經(jīng)規(guī)則，4-5/30天，末次月經(jīng)2014年12月2日，停經(jīng)40+天自測尿妊娠試驗(yàn)陽性，10天來患者無明顯誘因下出現(xiàn)反復(fù)陰道流血，色暗紅，量少，無腹痛，無胸悶氣促，無咳嗽咳痰。 查體：子宮增大如孕2+月，質(zhì)軟，無壓痛。 診斷？ 進(jìn)一步檢查？,葡 萄 胎,定義：妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水腫，形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串形如葡萄，稱為葡萄胎。 分類：根據(jù)妊娠組織中有無胎兒或胚胎成分，將葡萄胎分為完全性葡萄胎與部分性葡萄胎，多數(shù)為完全性葡萄胎。,相關(guān)因素 地域性：亞洲國家發(fā)病

2、率歐美國家 年齡：35歲（2）40（7.5）或20歲，發(fā)病率顯著增高 營養(yǎng)不良學(xué)說：缺乏維生素A、動物脂肪等 遺傳學(xué)說：來自父系 有葡萄胎史：1次（1%）2次（15-20%）,病理 肉眼觀 : 完全性葡萄胎 宮腔內(nèi)充滿大小不一的水泡, 水泡壁薄,透亮,內(nèi)含粘性液體,水泡間隙充滿血液及凝血塊。無胎兒及附屬物。 部分性葡萄胎 只有部分絨毛變成水泡，可有胎兒及附屬物，胎兒多已死亡。 組織學(xué)特點(diǎn)： 1. 滋養(yǎng)細(xì)胞增生是最重要的病理特征 2. 絨毛間質(zhì)水腫 3. 間質(zhì)內(nèi)血管消失或僅有稀少的無功能血管,臨床表現(xiàn) (一)停經(jīng)后陰道流血：最常見 (二)子宮異常增大、變軟：絕大多數(shù)子宮大于孕 月，較軟，無胎體感

3、。 (三)腹痛 ：陣發(fā)性下腹痛 (四)妊娠反應(yīng)：出現(xiàn)時(shí)間早、反應(yīng)較重、持續(xù)時(shí) 間長 (五)子癇前期征象：出現(xiàn)時(shí)間早、癥狀嚴(yán)重 (六)卵巢黃素化囊腫：扭轉(zhuǎn)或破裂急腹痛 (七)甲狀腺功能亢進(jìn)征象：心動過速、震顫等等,自然轉(zhuǎn)歸 有局部侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的潛在危險(xiǎn) 葡萄胎在排空后血HCG穩(wěn)定下降,平均9周降至正常,不超過14周 持續(xù)性葡萄胎 葡萄胎完全排出后3個(gè)月,HCG持續(xù)陽性. 完全性葡萄胎發(fā)生子宮局部侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的幾率為15%和4%，部分性葡萄胎發(fā)生子宮局部侵犯的幾率為2%-4%，一般不發(fā)生轉(zhuǎn)移,診斷 停經(jīng)后不規(guī)則陰道出血 子宮異常增大，軟，子宮增大超過個(gè)月妊娠時(shí)仍聽不到胎心或無胎動，摸不到胎兒部

4、分 陰道排出物中見有水泡組織則診斷成立,輔助檢查 1).HCG的測定：葡萄胎常分泌大量HCG，故HCG之測定對葡萄胎的診斷、隨診、早期發(fā)現(xiàn)惡變具有很大參考價(jià)值。 2).B超檢查：正常孕45周時(shí)可顯示胎囊，67周見胎心搏動。葡萄胎時(shí)見子宮內(nèi)充滿長形光片，如雪花紛飛，故稱落雪狀圖像。 3).超聲多普勒探測胎心：葡萄胎時(shí)只能聽到子宮血流雜音,鑒別診斷 流產(chǎn)：子宮大小、HCG水平高低、超聲圖像 雙胎妊娠：無陰道出血，超聲可以確診 羊水過多: 無陰道出血， HCG水平在正常范 圍，超聲可以確診,處理 1.清除宮腔內(nèi)容物 一般采用吸刮術(shù)較為安全。 注意事項(xiàng) 1.必須在輸液、備血準(zhǔn)備下進(jìn)行。 2.充分?jǐn)U張宮

5、頸管,選用大號吸管吸引。 3.盡量1次吸凈，子宮過大者（大于12周）可在1周后第2次刮宮。 4.每次刮出物均送病理。 5.使用縮宮素，需在宮口擴(kuò)大和大部分組織吸出后給藥，以免發(fā)生轉(zhuǎn)移和急性肺栓塞。,2.卵巢黃素化囊腫的處理: 一般不須處理，如發(fā)生扭轉(zhuǎn)時(shí)間長有壞死可手術(shù)切除患側(cè)，否則可在B超或腹腔鏡下穿刺吸液 3.預(yù)防性化療 不常規(guī)推薦 葡萄胎惡變率為10%25%，我國為14.5%，對有惡變傾向、隨訪困難的患者應(yīng)采取有效的預(yù)防性化療。 適應(yīng)癥: 1).年齡40歲。 2).HCG值異常升高。 3).滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生伴不典型增生。 4).吸宮后HCG下降慢，或始終處于高值。 5).出現(xiàn)可疑轉(zhuǎn)移灶者。

6、 6).無條件隨訪者。 一般選用MTX、5-FU或更生霉素單藥化療12療程。,4.子宮切除術(shù) 單純切除子宮只能防止子宮轉(zhuǎn)移,但是不能阻止子宮外轉(zhuǎn)移,不作為常規(guī)處理,年齡超過40歲,無需生育者也可直接切除子宮。 根據(jù)近代研究（WHO 1984）這種處理后發(fā)生惡變高，可能由于手術(shù)擠壓子宮，促使葡萄胎組織和滋養(yǎng)細(xì)胞經(jīng)過宮壁血竇侵入子宮和卵巢靜脈，手術(shù)未徹底切除，潛伏在內(nèi)以后發(fā)生轉(zhuǎn)移至肺及陰道。故現(xiàn)多不主張行腹部手術(shù)，如病人年齡大要求也宜在清宮后觀察HCG恢復(fù)正常時(shí)再進(jìn)行。,隨訪 HCG測定：清宮后每周1次血HCG測量直至正常水平。開始3個(gè)月內(nèi)每周1次，以后3個(gè)月內(nèi)2周1次，然后每月1次持續(xù)至少半年，

7、第2年起改為每半年1次。 注意癥狀：異常陰道流血、咳嗽，咯血，其他轉(zhuǎn)移灶癥狀。 婦科檢查：注意子宮復(fù)舊情況及黃素囊腫大小變化。 盆腔B超 胸部X線檢查，必要時(shí)腦部CT檢查。 葡萄胎隨訪期間應(yīng)嚴(yán)格避孕,首選避孕套,謝謝！,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,侵蝕性葡萄胎：葡萄胎組織侵入子宮肌層引起組織破壞，或并發(fā)子宮外轉(zhuǎn)移者，因具有惡性腫瘤行為，有較大的破壞性，故也稱為“惡性葡萄胎”。預(yù)后較好，繼發(fā)于葡萄胎排空后半年以內(nèi) 絨毛膜癌：一種繼發(fā)于正?；虍惓Ｈ焉镏蟮淖甜B(yǎng)細(xì)胞腫瘤。高度惡性，繼發(fā)于葡萄胎排空后1年以上或繼發(fā)于流產(chǎn)、足月妊娠、異位妊娠,病 理,侵蝕性葡萄胎：子宮肌壁或子宮外組織中見有水泡狀組織，鏡檢見有絨

8、毛。 絨毛膜癌：癌灶內(nèi)見大量增生的滋養(yǎng)細(xì)胞，無絨毛結(jié)構(gòu)。,臨 床 表 現(xiàn),無轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 1.不規(guī)則陰道流血 持續(xù)的陰道不規(guī)則出 血,量多少不定 2.子宮復(fù)舊不全或不均勻增大 一般排空 后46周子宮恢復(fù)正常大小 3.卵巢黃素化囊腫 可持續(xù)存在 4.腹痛 若腫瘤已穿破子宮，則表現(xiàn)為 腹痛、內(nèi)出血癥狀。黃素囊腫 如扭轉(zhuǎn)、破裂可導(dǎo)致腹痛。 5.假孕癥狀 乳房增大、乳暈著色等,轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 多為絨癌,主要通過血行轉(zhuǎn)移. 最常見的轉(zhuǎn)移部位為肺(80%), 滋養(yǎng)細(xì)胞主要破壞血管，所以各轉(zhuǎn)移部位的共同特點(diǎn)是局部出血 1).肺轉(zhuǎn)移:多有咳嗽、咳痰或反復(fù)咯血、胸痛。 2).陰道轉(zhuǎn)移:病灶多位于陰道前

9、壁, 紫蘭色結(jié)節(jié) 破潰可致出血 3).肝轉(zhuǎn)移:上腹部或肝區(qū)疼痛 是不良預(yù)后因素之一,4).腦轉(zhuǎn)移:多繼發(fā)于肺轉(zhuǎn)移后,是絨癌致死的主 要原因。 臨床病程分3期： a)瘤栓期:一過性腦組織缺血癥狀 b)腦瘤期:顱壓增高癥狀頭痛、噴射樣嘔吐、 偏癱、抽搐、昏迷。 c)腦疝期:常見的死亡原因。 5).其他轉(zhuǎn)移：脾、腎、膀胱、消化道、骨等,診 斷 臨床診斷： 葡萄胎排空后或產(chǎn)后、流產(chǎn)后，陰道有持續(xù)性不規(guī)則出血,出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶的表現(xiàn)，應(yīng)考慮滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，結(jié)合HCG等可以確診。輔助檢查如下： 1.血-HCG測定：主要診斷依據(jù) 排除妊娠或妊娠物殘留 2.X線胸片：診斷肺轉(zhuǎn)移 3.CT、MRI 4.B超,組織學(xué)診斷

10、 在子宮肌層或轉(zhuǎn)移灶中看到絨毛結(jié)構(gòu),則為侵蝕性葡萄胎;未見絨毛結(jié)構(gòu)則診為絨癌。如果原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶不一致,只要任一組織切片中見有絨毛結(jié)構(gòu),就可以診斷侵蝕性葡萄胎,臨床分期 總分6分者為低危，7分者為高危。,治 療 治療原則以化療為主,手術(shù)和放療為輔 化療 單一藥物化療：5-Fu、KSM、MTX等 聯(lián)合化療：EMA-CO方案 療效評估：測血HCG，婦科檢查、超聲、胸片等 毒、副反應(yīng)防治：骨髓抑制、消化道反應(yīng)、肝腎 功能損害、脫發(fā)等等 停藥指征：治療持續(xù)到達(dá)完全恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)（肺轉(zhuǎn)移完全消失，血或尿HCG正常，臨床無癥狀），再鞏固2-3療程才可停藥觀察。,手術(shù)指征 1).子宮原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生大出血(子宮穿孔、 脾出血等) 2).在耐藥病例中,子宮及肺內(nèi)殘余病變,久治不 消,亦需加手術(shù)切除。 手術(shù)范圍 主張行