外科護(hù)理計劃

1、破傷風(fēng)患者標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理修訂計劃常見的護(hù)理問題有： (1)恐懼(2)營養(yǎng)失調(diào)：低于飛機機身的需要量(3)體溫過高(4)自我管理缺陷(5)有受傷的危險(6)肺部感染的危險(7)傷口有交叉感染的危險(8)潛在的并發(fā)癥窒息。恐怖相關(guān)因素與痙攣有關(guān)。主要表現(xiàn)患者訴說害怕痙攣。表情呆板，緊張，反應(yīng)遲鈍。護(hù)理目標(biāo)患者痙攣次數(shù)減少，程度減輕。病人和家屬可以說明引起痙攣的誘因。病人的痛苦會減輕。護(hù)理措施做評估患者的恐懼程度和因素。介紹患者和家屬引起痙攣的誘因，如聲音、光、接觸患者等，并進(jìn)行如下護(hù)理： (1)患者居住的房間需要窗簾，避免強光刺激，有條件者可以使用紅燈泡。 (2)走道兒、說話輕快，避免粗魯?shù)姆韯幼?，頻

2、繁接觸患者。 (3)電動呼吸器盡量遠(yuǎn)離患者，保持室內(nèi)安靜。 (4)護(hù)理工作要訂正，避免不必要的檢查。 治療、護(hù)理、檢查等操作應(yīng)集中進(jìn)行，盡量在使用鎮(zhèn)靜劑后進(jìn)行。 (5)必要時可加大鎮(zhèn)靜劑，減輕患者對刺激的反應(yīng)。加強心理疏導(dǎo)。 介紹關(guān)心、安慰患者，給患者目前解痙的治療方法、解痙的效果及情緒緊張對疾病的不良影響。重點評價病人和家屬能否實行痙攣預(yù)防措施。病人的恐懼是否減輕。低于生物需求量的營養(yǎng)失調(diào)相關(guān)因素吃飯很難。吞咽障礙。飛機機身的能源消費很大。主要表現(xiàn)病人貧血的容貌。皮下脂肪減少。血色素下降。護(hù)理目標(biāo)患者可以得到生物體必要的能量供給?；颊呖梢越邮鼙秋曫B(yǎng)育法。患者的營養(yǎng)狀態(tài)改善。護(hù)理措施做評估引起

3、患者營養(yǎng)低下的因素和營養(yǎng)不良的程度。向患者和家屬說明營養(yǎng)不良會降低生物體的抵抗力。有經(jīng)口攝入能力的人，應(yīng)鼓勵吃營養(yǎng)豐富的食物?；颊咭驈埧诶щy和吞咽困難而進(jìn)食困難時，應(yīng)采用鼻飼法補充營養(yǎng)，注意： (1)每次注入量在200mL以下，溫度在38-40，間隔時間在2小時以上，且速度過快則要不得。 各種原因不影響營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。 (2)經(jīng)鼻給藥患者用藥時，將藥片磨碎、溶解后注入，防止胃管堵塞。 (3)每次經(jīng)鼻給藥都要檢查胃管，確認(rèn)是否注入胃內(nèi)。 (4)經(jīng)鼻給藥患者應(yīng)每天進(jìn)行口腔護(hù)理。必要時按照醫(yī)生的指示給予全靜脈營養(yǎng)液。重點評價病人是否符合鼻飼養(yǎng)法。病人的營養(yǎng)狀態(tài)是否改變。體溫太高相關(guān)因素與感染有關(guān)。主

4、要表現(xiàn)患者體溫高，脈搏快，呼吸急促。病人嘴唇干裂。護(hù)理對象患者的體溫恢復(fù)正常。護(hù)理措施密切觀察體溫變化趨勢，做評估患者癥狀、生命體征及熱型。準(zhǔn)時測量體溫，必要時隨時測量。調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度大氣濕度，使患者舒適。體溫超過39時，可以用冰敷、酒精浴等物理方法降溫，30分鐘后再測量體溫。使用冬眠療法等藥物冷卻是遵照醫(yī)生的指示?；颊叽罅砍龊购螅瑧?yīng)及時按醫(yī)囑進(jìn)行靜脈補液，防止虛脫和電解質(zhì)不平衡。強化營養(yǎng)，提供清爽、高維生素、高蛋白等營養(yǎng)豐富的流質(zhì)食物。顫抖的時候要注意保溫，減少能源的消耗，預(yù)防感冒病。重點評價退熱措施的效果患者高燒、寒戰(zhàn)后是否引起其他并發(fā)癥。自我管理缺陷相關(guān)因素與全身肌肉痙攣強直有關(guān)。主要的表

5、現(xiàn)不能完成日常生活。 例如洗臉、服裝、吃飯、洗澡、上廁所等。護(hù)理目標(biāo)病人和家屬可以說明活動四肢的重要性。病人用自各兒改善。護(hù)理措施做評估患者自我管理的程度和影響自我管理的因素。做評估患者的活動需求。協(xié)助患者大小便、服裝、飲食等。向患者和家屬說明自我管理能力下降的暫時性，消除患者和家屬的焦慮。向患者和家屬介紹早期開始活動的方法和重要性。幫助患者定期活動四肢關(guān)節(jié)，比如伸屈。鼓勵患者積極下床活動，可以適當(dāng)?shù)貫榛颊咛峁┗顒悠骶摺Ｖ攸c評價病人的基本生活需求是否滿足。病人能主動活動還是被動活動？病人在自我管理方面是否有進(jìn)步。有受傷的危險相關(guān)因素和痙攣有關(guān)。長期臥床對局部皮膚造成長期壓力。營養(yǎng)不良。濕氣等物

6、理刺激。主要表現(xiàn)壓迫部的皮膚帶有紅色、淤血等。下唇和舌頭咬傷。護(hù)理目標(biāo)受壓部的皮膚沒有破損。痙攣時下唇或舌頭無咬傷，無跌倒床發(fā)生。病人可以理解和接受預(yù)防受傷的措施。護(hù)理措施評價受傷部位和因素，并向患者報告。在床上貼上床欄，以免痙攣時掉在床上造成外傷。患者痙攣時使用護(hù)齒，以免被嘴唇和舌頭咬傷?；颊叱榇r尿會溢出，要檢查床單是否潮濕。合理使用鎮(zhèn)靜劑后，及時給患者翻身、馬殺雞、溫水擦浴等。 在骨突部鋪設(shè)氣球，讓患者睡覺。保持床單位平整，無皺褶，無東鱗西爪。重點評價患者皮膚受壓部位的顏色、感覺。預(yù)防痙攣時受傷措施的效果。有肺部感染的危險。相關(guān)因素患者無法有效咯痰，痰液沉積。主要表現(xiàn)痰液濃，稠，黃。肺部

7、聽診呼吸音減弱，有痰鳴音。患者不能有效咳痰。護(hù)理目標(biāo)病人呼吸道暢通。雙肺呼吸音正常。痰培養(yǎng)陰性?；颊呖梢越邮芨腥绢A(yù)防措施。護(hù)理措施評價感染的原因，傳達(dá)給患者。向患者說明預(yù)防感染的重要性，協(xié)助醫(yī)療護(hù)理。給予拍背或醫(yī)學(xué)超聲霧化吸入，及時指導(dǎo)患者有效咳痰方式。痰多、稠影響呼吸時，應(yīng)配合醫(yī)生進(jìn)行氣管切開，及時有效吸入呼吸機分泌物。必要時進(jìn)行痰液培養(yǎng)，可知有無細(xì)菌感染。遵醫(yī)囑合理使用抗生素。重點評價呼吸道是否開著。聽診肺有無異常。生命體征有木有正常范圍。傷口有交叉感染的危險相關(guān)因素患者不知道傷口交叉感染的因素?；颊哂幸饌诮徊娓腥镜男袨椤Ｖ饕憩F(xiàn)會面患者很多。護(hù)理人和患者反復(fù)打開傷口的敷料，或者直接用

8、手觸摸。傷口分泌物培養(yǎng)了新細(xì)菌。護(hù)理目標(biāo)患者和家屬可以解釋引起交叉感染的因素。病人可以協(xié)助實行預(yù)防措施。無傷口交叉感染發(fā)生。護(hù)理措施評價引起傷口交叉感染的因素，并傳達(dá)給患者。盡量給患者隔開房間，病房定期空氣消毒，如每天用3%的過氧冰乙酸噴霧。嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離制度。接觸病人的傷口和敷料必須戴無菌手套?；颊咚械尼t(yī)用器具都必須是專用的，以后的特殊處理如調(diào)味汁焚燒、藥杯、搪瓷類、金屬類應(yīng)用1%過氧冰乙酸浸泡10分鐘，高壓消毒等。向患者和家屬說明探視頻繁會增加交叉感染的機會，使之合作，盡量減少探視者。病人的傷口被3%的過氧化水素水淋濕。重點評價病人是否知道自我保護(hù)的措施。傷口有沒有發(fā)現(xiàn)新的致病菌。潛在

9、的并發(fā)癥窒息相關(guān)因素患者橫隔膜呼吸肌持續(xù)性痙攣。誤吸。痰液粘稠，堵塞氣管。主要表現(xiàn)患者的呼吸困難、顏色噻菌靈、痛苦表情。護(hù)理目標(biāo)患者痙攣次數(shù)少。有氣道。發(fā)生無誤的吸引。護(hù)理措施患者床旁應(yīng)準(zhǔn)備急救品：器械類如氣管切開包、喉鏡、開口器、舌鉗、呼吸器、口咽通氣道、牙墊等苯巴比妥鈉、安定、氯丙嗪、異丙嗪、硫噴妥鈉納金屬釷等藥物類。向患者和家人說明窒息時的癥狀。遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)靜、痙攣藥物。喂食時，為了避免咳嗽和誤吸，必須耐心，少量的次數(shù)。清除口腔分泌物時，必須用力抽搐，以防咬舌肌和吸痰管。如有反胃、嘔吐、誤吸的嫌疑，降低床頭，直接用喉鏡吸分泌物或進(jìn)行緊急氣管內(nèi)插管。密切觀察呼吸情況，保持氣道通暢，一旦

10、有進(jìn)展性呼吸困難、煩躁，應(yīng)立即進(jìn)行氣管切開，給予相應(yīng)的護(hù)理。突發(fā)窒息，立即將16號針尖刺入環(huán)甲膜，將空氣送入氣管，再切開氣管，可以爭取急救時間。重點評價病人的呼吸是否平穩(wěn)?？醋o(hù)人是否能避免人為引起患者頻繁抽搐的誘因。患者的呼吸機痰液是否立即被吸出。病人的飲食方法是否恰當(dāng)。單純性下肢靜脈曲張患者的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理修訂方案常見的護(hù)理問題有舒適的變化局部皮膚損傷有靜脈出血危險知識不足：檢查、治療相關(guān)知識。 一、舒適的變化相關(guān)因素：1患肢腫脹。2患肢靜脈淤血、營養(yǎng)障礙。主要性能：1患肢酸溜溜膨脹不適，加重，皮膚脫屑，瘙癢。2靜脈血管蜿蜒，腳丫子鞋區(qū)發(fā)生潰瘍。護(hù)理目標(biāo)：患者以減輕患肢不適為主訴。護(hù)理措施：1囑患

11、者不要長時間站立或長時間走路，臥床不起，使患肢心臟水平稍微提高，促進(jìn)血液倒流，減輕下肢靜脈內(nèi)壓力。2指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。 習(xí)慣性便秘者在睡覺前喝一杯白開水，或口服輕瀉劑，避免長期蹲下。告訴3患者穿彈性襪子或使用彈性繃帶使怒張靜脈萎縮，以減輕患肢癥狀。4每天用溫水泡洗滌患肢12次，擦拭后用保護(hù)肢脂保護(hù)。5潰瘍濕敷或清創(chuàng)后定期換藥，或以1:5000的高錳酸鉀元素溶液浸泡于患部，每日23次。重點評估：1患者患肢的不適感是否緩解。2患肢潰瘍面的范圍是否縮小或愈合。二、局部皮損相關(guān)因素：患肢靜脈淤血、營養(yǎng)不良。主要性能：1患肢腳丫子鞋區(qū)皮膚彈性差，皮下組織僵硬，沉著褐色素，皮膚擦傷。2患肢腳丫子

12、鞋區(qū)有充血性潰瘍，淺不規(guī)則，底部濕潤肉芽組織，易出血，周圍有郁積性皮炎。護(hù)理目標(biāo)：1患肢皮膚病變恢復(fù)。2患肢潰瘍面縮小。護(hù)理措施：1囑咐患者避免過度活動或做繁重體力勞動，臥床不起，將患肢抬高20-30度，促進(jìn)下肢靜脈回流，減輕患肢癥狀。2保持患肢皮膚清潔，注意不要用刺激性強的堿肥皂和沐浴露入浴，不使病情惡化。3下床活動或外出時，穿彈性襪子或使用彈性繃帶，減輕患肢的癥狀，避免外傷引起的皮膚損傷、血管損傷。4修剪指甲，避免抓住皮膚。5小潰瘍可用生理鹽溶液或3%硼酸液浸濕，或在患部用1:5000高錳酸鉀元素液浸泡，每天23次。6潰瘍面積大時，應(yīng)徹底清創(chuàng)，每天換藥，遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察其療效。重點評

13、估：1患肢皮膚溫度、彈性、肢端動脈搏動等情況是否較前好轉(zhuǎn)。2潰瘍面愈合程度。三、有靜脈出血的危險相關(guān)因素：1靜脈曲張。2個以上的手術(shù)切口。主要性能：1靜脈曲張引起的靜脈壁變薄。2手術(shù)切口出血嚴(yán)重。護(hù)理目標(biāo)：1術(shù)前患者怒張靜脈未發(fā)生破裂或損傷。2術(shù)后患者多處切口滲血未引起大出血。護(hù)理措施：1在勞動和活動時穿有彈性的襪子，或用有彈性的繃帶包起來，防止外傷。2勞動或活動1小時后要有會兒患肢，促進(jìn)靜脈回流，減輕怒張靜脈內(nèi)壓力，防止破裂出血。3術(shù)后必須臥床710天，患肢抬高略高于心臟水平。4 .切口出血嚴(yán)重者，可敷調(diào)味汁，局部加壓繃帶。5術(shù)后剎車器24，用彈力繃帶包扎加壓繃帶，次日慢慢放松心情，對云同步

14、進(jìn)行了腳丫子手術(shù)。6保持傷口敷料清潔，使其干燥。7遵醫(yī)囑使用抗生素、止血藥，觀察其效果。重點評估：1怒張靜脈有無損傷。2術(shù)后止血措施是否有效。四、知識不足：有關(guān)檢查、治療的知識相關(guān)因素：沒有接受過有關(guān)這種疾病的知識教育。主要性能：1對臨床檢查及治療方案不了解。2不配合治療、護(hù)理。護(hù)理目標(biāo)：1患者了解臨床檢查的目的和治療方案的制定。2患者積極配合醫(yī)療從業(yè)者進(jìn)行各項治療和護(hù)理。護(hù)理措施：1向患者介紹臨床檢查的內(nèi)容，包括下肢深靜脈開通度試驗、大隱靜脈瓣和小隱交通支靜脈瓣試驗，其目的主要是了解下肢深靜脈有無閉塞、淺靜脈和交通支靜脈膜的功能狀態(tài)，為選擇手術(shù)或非手術(shù)治療方案提供依據(jù)。2向患者解釋手術(shù)的目的

15、是緩解癥狀、消除抑郁性并發(fā)癥、恢復(fù)正常靜脈生理機能、改善外觀，使患者心里有數(shù)，能夠高興接受手術(shù)治療。3對進(jìn)行過非手術(shù)治療的患者，給予相關(guān)知識指導(dǎo)(1)非手術(shù)治療的適應(yīng)癥通常用于手術(shù)禁忌、深靜脈功能不全以及病程短、癥狀輕的患者或妊娠期婦女。(2)硬化劑治療適應(yīng)小而顯著的靜脈塊和小的怒張靜脈存在美容問題，不適合手術(shù)切除者。(3)固化劑治療方法及其要求：該方法將一定量的有效固化劑注入靜脈腔破壞局部內(nèi)膜。 注射后必須用彈性繃帶包扎加壓繃帶，鼓勵患者立即活動，每天增加走道兒距離，6周后(小靜脈比6周少)解除壓力繃帶，然后至少要穿上4周彈性長筒襪。(4)使用彈性繃帶或穿彈性襪子的作用是使怒張的靜脈陷入塌陷

16、狀態(tài)，避免外傷，減輕臨床癥狀。重點評價：患者是否了解該病的檢查和治療，是否積極參與護(hù)理修訂方案的制定和實施。下肢深靜脈血栓形成患者標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理修訂方案常見的護(hù)理問題有皮肉之苦自我管理缺陷睡眠紊亂體溫過高皮膚完全性可能受損。 一、皮肉之苦相關(guān)因素：1血液淤滯在疲勞的靜脈內(nèi)，逆流受到阻礙。2動脈痙攣。由三栓子引起的炎癥反應(yīng)。主要性能：1以患肢劇烈皮肉之苦為主訴。2表情痛苦，呻吟不止。3患肢明顯腫脹，皮膚噻菌靈，足部動脈搏動消失。護(hù)理目標(biāo)：1患者主訴皮肉之苦減輕或消除。2患者可以掌握用自我控制減輕皮肉之苦的方法。護(hù)理措施：1觀察皮肉之苦的性質(zhì)、持續(xù)時間和程度。2囑患者臥床休息，抬起患肢，促進(jìn)血液回流，減輕靜脈內(nèi)壓力。3局部弄濕后熱熔敷。4遵醫(yī)囑正確執(zhí)行血栓溶解、抗凝血、祛聚治療，觀察病情變化。每54觀察并記錄患肢皮膚溫度、顏色、彈性及肢端動脈搏動情況。6每天測量雙下肢同一部位周徑，觀察腫脹消退情況，為調(diào)整治療方案提供參考資