2016 NCCN內(nèi)膜癌指南

1、2016.2 NCCN子宮內(nèi)膜癌指南解讀,林仲秋,最常見婦科惡性腫瘤,近年指南主要更新,2014 增加子宮內(nèi)膜癌手術分期及評估原則 增加了早期子宮內(nèi)膜樣腺癌患者保留生育功能指征和方法。 增加內(nèi)膜樣腺癌前哨淋巴結(jié)應用原則。 對分期手術中淋巴結(jié)切除術的指征、意義進行了討論。 2015 提出了新輔助治療的概念：腫瘤擴散到腹腔 2016 提出了新輔助治療的概念：腫瘤擴散到宮頸,子宮內(nèi)膜癌手術分期及評估原則1,全子宮+雙附件切除術是最基本手術方式。可經(jīng)腹、經(jīng)陰道或腹腔鏡或機器人腹腔鏡完成。 評估腹膜、橫膈膜及漿膜層有無病灶，在任何可疑部位取活檢以排除子宮外病變。 仍推薦取腹水細胞學并單獨報告。 漿液性腺

2、癌、透明細胞腺癌和癌肉瘤需行大網(wǎng)膜切除活檢。,子宮內(nèi)膜癌手術分期及評估原則2,需切除可疑或增大盆腔或腹主動脈旁淋巴結(jié)排除轉(zhuǎn)移。 病變局限于子宮者，推薦切除盆腔淋巴結(jié)。 深肌層浸潤、G3、漿液性腺癌、透明細胞腺癌或癌肉瘤，需切除腹主動脈旁淋巴結(jié)。 前哨淋巴結(jié)顯像可考慮用于合適的患者。 部分患者可能不適合行淋巴結(jié)切除術。,子宮內(nèi)膜樣腺癌保留生育功能指征和方法1,（特殊類型子宮內(nèi)膜癌和肉瘤不能保留生育功能） 子宮內(nèi)膜樣腺癌，G1級。 MRI（首選）或陰道超聲檢查確定病灶局限于子宮內(nèi)膜。 影像學檢查未發(fā)現(xiàn)可疑的轉(zhuǎn)移病灶。 無藥物治療或妊娠的禁忌癥。 經(jīng)充分咨詢了解保留生育功能并非子宮內(nèi)膜癌的標準治療方

3、式。 治療前咨詢生殖醫(yī)學專家。,子宮內(nèi)膜樣腺癌保留生育功能指征和方法2,有條件者可考慮遺傳咨詢或基因檢測。 可選擇甲地孕酮、醋酸甲羥孕酮和左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)。 嚴密隨訪：每3-6個月分段診刮或子宮內(nèi)膜活檢 癌持續(xù)存在6-9個月，則行全子宮+雙附件切除+手術分期 病變完全緩解6個月，鼓勵患者受孕，孕前持續(xù)每3-6月進行內(nèi)膜取樣檢查。暫無生育計劃，予孕激素維持治療及定期監(jiān)測。 完成生育后或內(nèi)膜取樣發(fā)現(xiàn)疾病進展，即行全子宮+雙附件切除+手術分期。,子宮內(nèi)膜樣腺癌初始治療,治療前分三種情況： 腫瘤局限于子宮體 腫瘤侵犯宮頸 腫瘤超出子宮外,1. 腫瘤局限于子宮體,不能耐受手術：腫瘤靶向放療或內(nèi)分泌

4、治療 能手術/不需保留生育功能：全子宮+雙附件切除+手術分期術后輔助治療 保留生育功能：見“子宮內(nèi)膜樣腺癌保留生育功能指征和方法”,2. 懷疑或肉眼宮頸受累,能手術者： 直接行廣泛子宮+雙附件切除+手術分期 先行放療（A點75-80Gy）后再行全子宮+雙附件切除+手術分期； 不能手術者則先行腫瘤靶向放療，再重新評估是否可以手術切除。 考慮新輔助化療后手術。,2. 懷疑或肉眼宮頸受累,對于懷疑或有肉眼可見宮頸受侵的子宮內(nèi)膜癌患者，初次評估不適宜手術者可考慮新輔助化療，若治療后患者可耐受手術，再行手術治療，若仍無法手術者，則行腫瘤靶向放療。,3. 腫瘤擴散到子宮外,超出子宮轉(zhuǎn)移至腹腔（包括腹水細胞

5、學陽性、大網(wǎng)膜、淋巴結(jié)、卵巢、腹膜轉(zhuǎn)移）：行子宮+雙附件切除+手術分期+減瘤術，盡可能達無可測量病灶?？煽紤]術前化療。 超出子宮局限在盆腔（轉(zhuǎn)移至陰道、膀胱、腸/直腸、宮旁）無法切除者，推薦放療+陰道近距離放療化療手術。 超出腹腔或轉(zhuǎn)移到肝臟：考慮姑息性子宮+雙附件切除化療放療激素治療。,術后補充治療,I 期患者需結(jié)合高危因素： 年齡60歲 淋巴脈管間隙浸潤 腫瘤直徑大于2cm 子宮下段或?qū)m頸表面腺體浸潤 陰道頂端愈合后盡早開始放療，最好不超過術后12周,I 期患者術后處理需結(jié)合分期、組織分級和高危因素,II 期的術后處理需結(jié)合手術方式和組織分級但不需考慮高危因素,III 期術后處理只需考慮分

6、期,IV 期患者的術后處理,特殊類型子宮內(nèi)膜癌,漿液性腺癌 透明細胞腺癌 癌肉瘤,特殊類型子宮內(nèi)膜癌治療,初始治療前可行CA125檢查，有臨床指征時行MRI/CT/PET檢查 手術分期如卵巢癌，包括子宮雙附件切除和手術分期，大塊病例考慮行最大限度的腫瘤減滅術。,特殊類型子宮內(nèi)膜癌術后治療,多數(shù)患者需要補充化療,晚期、復發(fā)患者的激素治療,僅適用于G1或雌激素/孕激素受體陽性的內(nèi)膜樣腺癌 孕激素類、他莫昔芬、芳香化酶抑制劑、甲地孕酮/他莫西芬（兩者可交替使用）等,晚期、復發(fā)患者的化療,推薦多藥聯(lián)合方案：卡鉑/紫杉醇，順鉑/多柔比星，順鉑/多柔比星/紫杉醇，卡鉑/多西他賽，異環(huán)磷酰胺/紫杉醇（用于癌

7、肉瘤），順鉑/異環(huán)磷酰胺（用于癌肉瘤） 單藥：順鉑、卡鉑、多柔比星、脂質(zhì)體阿霉素、紫杉醇、拓撲替康、貝伐單抗、替西羅莫司，多烯紫杉醇（2B級證據(jù)）、異環(huán)磷酰胺（用于癌肉瘤）等。 有使用紫杉醇的禁忌癥可使用 多烯紫杉醇。 化療后腫瘤仍進展可考慮使用 貝伐單抗。,與臨床密切相關的幾個問題,宮頸浸潤： 術前評估方法？能否應用宮腔鏡 ？ 術前能否判斷腫瘤侵犯宮頸腺體或間質(zhì)？ 手術范圍：次廣 vs 廣泛？ 淋巴是否切除？對策？ 腹腔鏡應用問題 年輕患者能否保留卵巢？ 術后能否激素替代？,24,如何評估腫瘤侵犯宮頸？,分段診刮假陽性率高 目前評估侵犯宮頸最準確的方法是MRI或?qū)m腔鏡,子宮內(nèi)膜癌,腫瘤局限于

8、宮腔,26,宮腔鏡,直視觀察宮頸管有無浸潤 較準確 對確定手術方式有幫助,宮腔鏡檢查推薦程序,FIGO 2009手術病理分期,腺體,間質(zhì),間質(zhì),腺體,腺體,間質(zhì),間質(zhì),腺體,宮腔鏡、MRI和宮頸活檢術前均難以判斷侵犯宮頸腺體或間質(zhì) 臨床對策： 只要懷疑宮頸受累，不管腺體還是間質(zhì)，均行廣泛全宮切除,宮頸受累手術范圍和術后處理,因術前難以判斷患者是原發(fā)性宮頸腺癌還是內(nèi)膜癌擴散到宮頸，推薦行廣泛子宮切除術。 若做了廣泛全宮切除術，術后病理結(jié)果切緣陰性并沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術后可以觀察或僅補充陰道近距離放療。 只做筋膜外子宮切除術，術后需補充放療化療。 FIGO僅推薦次廣或筋膜外,分期手術中淋巴結(jié)切除的指

9、征,任何時候切除淋巴結(jié)都是正確的。 符合下列條件不切除淋巴結(jié)也沒有錯： 沒有增大的淋巴結(jié) 腫瘤侵犯肌層小于1/2 腫瘤直徑小于2cm G1和G2 需要同時切除盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)： 深肌層浸潤 G3 漿液性腺癌、透明細胞腺癌或癌肉瘤 其他可僅盆腔切除淋巴結(jié),腹腔鏡應用問題,應用腹腔鏡越來越多。中轉(zhuǎn)開腹26%。 腹腔鏡組術恢復快、住院時間短。 切除淋巴結(jié)失敗率腹腔鏡組8%，開腹組4% 復發(fā)率腹腔鏡組11.4%，開腹組10.2% 對于年老、大子宮和有轉(zhuǎn)移者，推薦開腹 在美國，機器人腹腔鏡已快速成為用于子宮內(nèi)膜癌的主要微創(chuàng)技術。,IVb期手術指征和手術范圍,子宮內(nèi)膜癌是屬于相對“善良”的腫瘤，有些

10、很晚期患者經(jīng)過姑息、支持治療也可存活多年。 NCCN推薦：“考慮姑息性子宮+雙附件切除”。 手術至少有如下優(yōu)點： 切除子宮“母瘤”和分泌激素的卵巢，可能對控制轉(zhuǎn)移灶有利； 消除了因癌癥晚期陰道致死性出血的風險； 切除子宮大塊標本進行病理診斷及分子標記物檢測，有利于選擇化療和內(nèi)分泌治療方案。,IVb期手術指征和手術范圍,姑息性子宮+雙附件切除并不適合IIIb和IVa患者，這些患者主要考慮放療；對IVb期患者擴大手術范圍如根治性子宮切除術和淋巴結(jié)切除術并無意義。,年輕患者保留卵巢問題,有一個隨訪了16年的資料表明在IA期絕經(jīng)前患者保留卵巢并不影響其長期生存率。其他的研究也提示在早期內(nèi)膜癌保留卵巢是

11、安全的。 逸仙推薦：腫瘤G1級、腫瘤直徑小于2cm、侵犯肌層小于1/2，非特殊類型的年齡小于40歲的子宮內(nèi)膜樣腺癌患者，可保留卵巢。年輕、早期的子宮平滑肌肉瘤可以考慮保留卵巢。,子宮內(nèi)膜癌標準化療方案,一直以來，阿霉素類化療藥如多柔比星聯(lián)合順鉑被認為是子宮內(nèi)膜樣腺癌的標準化療方案。GOG 0209研究結(jié)果表明卡鉑+紫杉醇（TC方案）療效不比多柔比星+順鉑差，但是卡鉑+紫杉醇方案患者耐受性更好，最近已卡鉑+紫杉醇化療方案為III/IV期子宮內(nèi)膜樣腺癌的標準輔助化療方案。特殊類型的子宮內(nèi)膜癌如漿液性癌、透明細胞癌和癌肉瘤，其首選化療方案也是TC，故在子宮內(nèi)膜癌的輔助化療中，TC方案已占主導地位。,子宮內(nèi)膜癌新輔助化療,繼2015版指南提出在晚期患者特別是合并腹水和胸水的患者可考慮采用類似卵巢癌新輔助化療的方法，化療3療程后再評估能否手術的推薦后，2016版指南進一步提出了腫瘤侵犯宮頸，不適合即時手術者也可