第五章護(hù)理程序

1、,中衛(wèi)職業(yè)技術(shù)學(xué)校 趙海靜,第五章 護(hù)理程序,學(xué)習(xí)目標(biāo),1. 具有“以人的健康為中心”的職業(yè)情感和職業(yè)道德，在護(hù)理工作中始終保持熱情、和藹的態(tài)度。 2.掌握護(hù)理程序、護(hù)理診斷的概念及護(hù)理程序步驟。 3.熟悉護(hù)理程序的意義和各階段的內(nèi)容。 4.了解護(hù)理程序的發(fā)展背景。 5.學(xué)會(huì)書寫護(hù)理診斷及護(hù)理目標(biāo)。 6.學(xué)會(huì)運(yùn)用護(hù)理程序相關(guān)知識(shí)，與病人進(jìn)行有效溝通，收集資料。,工作情景與任務(wù),導(dǎo)入情景： 病人老李，男，70歲?？人?、咳痰25年，發(fā)熱、咳黏液痰，喘息加重一周而入院。查體：T39.5、P110次/分、R24次/分、BP116/64mmHg、體重70kg。聽診：兩肺下部有濕啰音；大便每日56次，稀，

2、無黏液，小便正常。胸部X線檢查雙肺下側(cè)有片狀浸潤陰影，伴有胸腔積液。 工作任務(wù)： 1.收集病人的相關(guān)資料。 2.確定病人的護(hù)理問題。 3.用護(hù)理程序的方法對病人進(jìn)行護(hù)理。,重點(diǎn)難點(diǎn),護(hù)理程序的概念和步驟 護(hù)理診斷的定義及組成部分 護(hù)理診斷與護(hù)理目標(biāo)的書寫格式 護(hù)理措施的制定,重點(diǎn),難點(diǎn),護(hù)理程序的步驟、實(shí)施的步驟、護(hù)理診斷的組成部分 護(hù)理診斷與護(hù)理目標(biāo)的書寫格式 護(hù)理診斷與潛在并發(fā)癥 實(shí)施及評(píng)價(jià)的方法,第一節(jié) 護(hù)理程序的概述,護(hù)理程序的概念,護(hù)理程序的意義,護(hù)理程序的發(fā)展背景,本章內(nèi)容,第一節(jié) 護(hù)理程序的概念 第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,一、護(hù)理程序的概念,是以促進(jìn)和恢復(fù)護(hù)理對象的健康為目標(biāo)所進(jìn)行

3、的一系列有目的、有計(jì)劃的護(hù)理活動(dòng),是一個(gè)綜合的、動(dòng)態(tài)的、具有決策和反饋功能的過程,通過對護(hù)理對象進(jìn)行主動(dòng)、全面的整體護(hù)理,使其達(dá)到最佳健康狀態(tài)。,護(hù)理程序,一、護(hù)理程序的概念,根據(jù)護(hù)理對象病情發(fā)展過程中健康問題的不斷變化而對護(hù)理措施加以動(dòng)態(tài)調(diào)整,針對護(hù)理對象的健康問題決定采取哪些護(hù)理措施,實(shí)施護(hù)理措施后的效果又反過來決定和影響下一步的護(hù)理措施的制定,在護(hù)理活動(dòng)中要用多學(xué)科的知識(shí)處理護(hù)理對象對健康問題的反應(yīng),二、護(hù)理程序的發(fā)展背景,三、護(hù)理程序的意義,課后小結(jié),1.什么是護(hù)理程序？ 2.簡述護(hù)理程序的發(fā)展史？ 3.護(hù)理程序?qū)τ谧o(hù)理工作具有哪些意義？,第二節(jié) 護(hù)理程序的步驟,一、護(hù)理評(píng)估 二、護(hù)理

4、診斷 三、護(hù)理計(jì)劃 四、實(shí)施 五、評(píng)價(jià),一、護(hù)理評(píng)估,護(hù)理程序 的步驟,一、護(hù)理評(píng)估,是護(hù)理程序的第一步，是指 有系統(tǒng)、有組織地收集資料， 并對資料加以整理與分析，以 判斷護(hù)理對象的健康問題，繼 而確定預(yù)期目標(biāo)與護(hù)理措施， 為護(hù)理活動(dòng)提供可靠依據(jù)。,護(hù)理評(píng)估 (nursing assessment),一、護(hù)理評(píng)估,一、護(hù)理評(píng)估收集資料,為做出正確的護(hù)理診斷提供依據(jù),為制定合理護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù),為評(píng)價(jià)護(hù)理效果提供依據(jù),收集資料的目的,為護(hù)理對象建立健康檔案,一、護(hù)理評(píng)估收集資料,一般資料,當(dāng)前的 健康狀況,心理狀況,有關(guān)輔助 檢查資料,其他,社會(huì)文化情況,護(hù)理體檢,日常 生活方式,既往的 健康狀

5、況,資料的內(nèi)容,一、護(hù)理評(píng)估收集資料,健康評(píng)估,交 談,查閱資料,觀 察,This is a placeholder text.,This is a placeholder text.,一、護(hù)理評(píng)估收集資料,資料的分類,一、護(hù)理評(píng)估收集資料,護(hù)理對象本人,家屬及重要關(guān)系人,其他醫(yī)務(wù)人員,病歷和記錄,文獻(xiàn)回顧,資料的來源,一、護(hù)理評(píng)估核實(shí)資料,核實(shí)主觀資料,運(yùn)用客觀方法進(jìn)一步驗(yàn)證主觀資料。,澄清含糊資料,對內(nèi)容不夠完整或不夠確切的資料，進(jìn)一步進(jìn)行取證和補(bǔ)充，以保證資料的完整性及準(zhǔn)確性。,一、護(hù)理評(píng)估整理資料,按馬斯洛需要層次進(jìn)行整理分類,按戈登的11種功能性健康形態(tài)整理分類,一、護(hù)理評(píng)估分析資料

6、,評(píng)估危險(xiǎn)因素,找出異常,一、護(hù)理評(píng)估記錄資料,全面,客觀,準(zhǔn)確,及時(shí),二、護(hù)理診斷概念,護(hù)理診斷(nursing diagnosis)是關(guān)于個(gè)人、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存或潛在的健康問題及生命過程中的問題反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期的結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果應(yīng)能通過護(hù)理職能達(dá)到。 護(hù)理診斷是對護(hù)理對象生命歷程中所遇到的生理、心理、精神、社會(huì)和文化等方面問題的闡述，這些問題可以通過護(hù)理措施得以解決。,二、護(hù)理診斷類型,類型,現(xiàn)存的護(hù)理診斷,健康的護(hù)理診斷,綜合的護(hù)理診斷,潛在的護(hù)理診斷,二、護(hù)理診斷組成,護(hù)理診斷,名稱,二、護(hù)理診斷陳述,S-癥狀 和體征,E-相關(guān)因素,二、護(hù)理診斷

7、陳述,陳述方式,P,S,E,P,E,二、護(hù)理診斷合作性問題,護(hù)士與其他健康保健人員,尤其是醫(yī)生共同合作解決, 護(hù)士主要進(jìn)行觀察、監(jiān)測護(hù)理的問題，屬于合作性問題。合作性問題的陳述方式是“潛在并發(fā)癥:”。潛在并發(fā)癥的英文縮寫為PC,如”潛在并發(fā)癥：心律失常”可簡寫為 “PC：心律失?！?二、護(hù)理診斷合作性問題,護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問題的區(qū)別,二、護(hù)理診斷,護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別,書寫護(hù)理診斷注意事項(xiàng),1.應(yīng)使用統(tǒng)一的護(hù)理診斷名稱，所列名稱應(yīng)準(zhǔn)確、規(guī)范，以利于護(hù)理人員之間的交流與探討，規(guī)范教學(xué)。 2.一個(gè)護(hù)理診斷針對一個(gè)健康問題,一個(gè)病人可有多個(gè)護(hù)理診斷,并隨病情發(fā)展而變化。 3.避免用癥狀或體征

8、代替護(hù)理診斷。 4.護(hù)理診斷應(yīng)明確相關(guān)因素,因?yàn)樽o(hù)理措施多是針對相關(guān)因素制定。同樣的護(hù)理診斷可因不同的相關(guān)因素而制定不同的護(hù)理措施。 5.護(hù)理診斷確定的問題應(yīng)是護(hù)理措施能解決或部分解決的。 6.護(hù)理診斷不應(yīng)有易引起法律糾紛的描述。 7.護(hù)理診斷不是反映護(hù)理人員遇到的困難，而是對護(hù)理對象的健康問題的描述。,三、護(hù)理計(jì)劃,護(hù)理計(jì)劃 (nursing planning),是護(hù)理程序的第三步，是以護(hù)理診斷為依據(jù)，制訂的預(yù)期目標(biāo)和護(hù)理措施，預(yù)防、緩解和解決護(hù)理診斷中確定的健康問題的過程，它是護(hù)理過程中的具體決策，是對護(hù)理對象實(shí)施護(hù)理的行動(dòng)指南。,排列優(yōu)先順序,確定預(yù)期目標(biāo),制定護(hù)理措施,護(hù)理計(jì)劃成文,三

9、、護(hù)理計(jì)劃排列優(yōu)先順序,排序方法,首優(yōu)問題,中優(yōu)問題,次優(yōu)問題,排序原則,（1）優(yōu)先解決危及病人生命的問題。 （2）按人類需要層次排列，先解決低層次需要的問題，后解決高層次需要的問題，可以根據(jù)具體情況適當(dāng)調(diào)整。 （3）在無原則性沖突的情況下，可考慮病人認(rèn)為最重要的問題給予優(yōu)先解決。 （4）對于潛在性問題，根據(jù)性質(zhì)決定其序列。 （5）需要注意的是，排序只是明確護(hù)理重點(diǎn)的方向，解決問題在時(shí)間上往往是同時(shí)進(jìn)行的。,三、護(hù)理計(jì)劃確定預(yù)期目標(biāo),目標(biāo)種類,短期目標(biāo),長期目標(biāo),三、護(hù)理計(jì)劃確定預(yù)期目標(biāo),目標(biāo)陳述舉例 10天后 病人 借助雙拐 能行走 50m。 時(shí)間狀語 主語 條件狀語 謂語 行為標(biāo)準(zhǔn),三、護(hù)

10、理計(jì)劃確定預(yù)期目標(biāo),目標(biāo)有明確針對性,一個(gè)目標(biāo)只能有一個(gè)行為動(dòng)詞,避免使用含糊不明確的詞句,屬于護(hù)理范疇與醫(yī)囑保持一致,具有現(xiàn)實(shí)性、可行性,讓病人參與目標(biāo)的制定,以病人為中心,潛在并發(fā)癥目標(biāo)陳述方式,三、護(hù)理計(jì)劃制定護(hù)理措施,護(hù)理措施的類型,三、護(hù)理計(jì)劃制定護(hù)理措施,制訂護(hù)理措施的要求,具有針對性,切實(shí)可行,明確、具體 全面,保證病人安全,以科學(xué)理論為依據(jù),鼓勵(lì)病人及家屬參與措施的制訂,三、護(hù)理計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃成文,護(hù)理計(jì)劃是將護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施等各種信息按一定規(guī)格組合而形成的護(hù)理文件。護(hù)理計(jì)劃一般都制成表格形式，各醫(yī)院的規(guī)格不完全相同，一般包括日期、護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施、效果評(píng)

11、價(jià)幾項(xiàng)內(nèi)容。,四、實(shí)施,實(shí) 施 (implementation),是護(hù)理程序的第四步，是執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)的過程。這一步不僅要求護(hù)士具備豐富的專業(yè)知識(shí)，還要具備熟練的操作技能和良好的人際溝通能力，才能保證病人得到高質(zhì)量的護(hù)理。,四、實(shí)施實(shí)施的過程,護(hù)理實(shí)施前,四、實(shí)施實(shí)施的過程,解決護(hù)理問題是此階段護(hù)理的重點(diǎn)。在執(zhí)行過程中護(hù)士要與其他醫(yī)務(wù)人員協(xié)調(diào)配合，充分發(fā)揮病人與家屬的積極性。護(hù)士執(zhí)行護(hù)理措施的同時(shí)要隨時(shí)對病人的病情及病人對護(hù)理措施的反應(yīng)及效果進(jìn)行評(píng)估，使護(hù)理措施滿足病人的需要。,實(shí)施,四、實(shí)施實(shí)施的過程,記 錄,實(shí)施后，護(hù)士要把其所執(zhí)行的各項(xiàng)護(hù)理措施及病人的反應(yīng)進(jìn)行完整、準(zhǔn)確的文字

12、記錄，即護(hù)理病程記錄或護(hù)理記錄。 記錄要求及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、重點(diǎn)突出，可采取文字描述或填表的方式。常見的記錄格式有PIO記錄方式。,PIO,環(huán)境,P 健康問題,I 措施,O 結(jié)果,五、評(píng)價(jià),評(píng) 價(jià) （evaluation）,是護(hù)理程序的第五步，是有計(jì)劃地、系統(tǒng)地將病人的健康現(xiàn)狀與確定的預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行比較，并作出判斷的過程。評(píng)價(jià)雖然是護(hù)理程序的最后一步，但并不意味著護(hù)理程序的結(jié)束。相反，通過評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)新問題、重新修訂計(jì)劃,而使護(hù)理程序循環(huán)往復(fù)地進(jìn)行下去。,五、評(píng)價(jià)建立評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),將計(jì)劃階段所確定的預(yù)期目標(biāo)作為護(hù)理效果評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)。預(yù)期目標(biāo)可指導(dǎo)護(hù)士確定評(píng)價(jià)階段所需收集資料的類型并提供判斷病人健康與否的標(biāo)

13、準(zhǔn)。例如預(yù)期目標(biāo)是“病人3天后學(xué)會(huì)自己監(jiān)測脈率的方法”。根據(jù)這一預(yù)期目標(biāo)，護(hù)士確定護(hù)理評(píng)價(jià)時(shí)所需收集資料的類型。,五、評(píng)價(jià)收集資料,根據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)內(nèi)容，護(hù)士可通過檢查、訪談、翻閱病歷等方式收集主客觀資料。,五、評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn),目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn),目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn),目標(biāo)未實(shí)現(xiàn),目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的程度,五、評(píng)價(jià)分析目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)的原因,分析目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)或未實(shí)現(xiàn)的原因,找出問題之所在。 1.所收集的基礎(chǔ)資料是否真實(shí)、全面、準(zhǔn)確? 2.護(hù)理診斷是否正確? 3.預(yù)期目標(biāo)是否合適? 4.護(hù)理措施是否有針對性且得到有效落實(shí)? 5.護(hù)理對象及家屬是否積極配合? 6.病情是否已經(jīng)改變或有新的問題發(fā)生?原定計(jì)劃是否失去了有效

14、性?,五、評(píng)價(jià)重審護(hù)理計(jì)劃,課后小結(jié),1.簡述護(hù)理程序的組成？ 2.如何收集護(hù)理資料？ 3.簡述書寫護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)？ 4.簡述護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別？ 5.如何陳述護(hù)理目標(biāo)？ 6.確定預(yù)期目標(biāo)的注意事項(xiàng)有哪些？,思考題,1.病人李女士，58歲，反復(fù)肉眼血尿4個(gè)月入院。病人4個(gè)月前活動(dòng)后出現(xiàn)肉眼血尿，全程暗紅色，間有排尿灼痛，無尿頻、尿急、排尿困難、間腰腹痛、無發(fā)熱。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷右腎結(jié)石予治療（具體不詳）后，排尿轉(zhuǎn)清，但反復(fù)發(fā)作。本院門診以“右腎多發(fā)性結(jié)石并積液”收入院作進(jìn)一步治療。入院體查：T：36.6，P：86次/分，R：20次/分， BP：114/64mmHg，身高156cm，體重：65kg。全腹平軟，無壓痛及反跳痛。輸尿管行程無壓痛，右腎區(qū)叩痛（+）。病人起病以來，無畏寒、發(fā)熱，無心悸、氣促，無咳嗽、咳痰，食欲正常，營養(yǎng)中等，體重?zé)o急劇下降。休息后體力容易恢復(fù)，但較難入睡，睡眠質(zhì)量欠佳。 請問 ： （1）區(qū)分以上資料中的主觀資料和客觀資料。 （2）列出護(hù)理診斷及預(yù)期目標(biāo)。 （3）制定相應(yīng)護(hù)理措施。,2.病人小張，30歲，上腹部疼痛一年，加重三天入院。病人1年前開始間斷性出現(xiàn)上腹部疼痛，呈鈍痛，空腹時(shí)加重，進(jìn)食后可緩解，無夜間痛，同時(shí)伴有反酸、噯氣、燒心