兒童貧血的診斷思路.ppt

1、兒童貧血的診斷思路,臨海市第一人民醫(yī)院 兒科主任 王躍飛,兒童貧血的診斷思路 廣義而言，貧血（anemia）是指血液攜氧能力降低，導(dǎo)致組織氧氣供應(yīng)不足和組織缺氧的病理生理狀態(tài)，與攜氧分子血紅蛋白（hemoglobin，Hb）的含量和理化性質(zhì)密切相關(guān)。貧血是臨床上常見癥狀，但本身不是一種獨(dú)立的疾病，病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣。據(jù)WHO資料，世界人口的1/4存在貧血，妊娠期婦女、非妊娠生育期婦女和5歲以下兒童貧血患病率最高，分別為41.8%、30.0%和47.4%。因此，WHO推薦將貧血患病率作為評(píng)價(jià)不同國(guó)家和地區(qū)公共健康問(wèn)題嚴(yán)重程度的指標(biāo)。缺鐵性貧血（iron deficiency anemia，I

2、DA）為最常見貧血類型，至少占貧血患者總數(shù)的50%。 緊密結(jié)合詳盡病史和體格檢查結(jié)果，遵循貧血臨床診斷思路，對(duì)于合理選擇相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，力爭(zhēng)明確貧血病因和指導(dǎo)治療具有極為重要的臨床意義。,一、貧血的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn),二、貧血的發(fā)生機(jī)制和分類,三、貧血的診斷步驟,四、貧血診斷流程,一、貧血的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床上，貧血是指單位容積外周血中Hb含量，或紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，或紅細(xì)胞壓積（hematocrit，HCT）低于正常參考值下限。Hb為最常用的貧血診斷指標(biāo)，測(cè)定簡(jiǎn)單快速、易于標(biāo)準(zhǔn)化。從病理生理學(xué)角度而言以攜氧分子Hb水平作為反映貧血的指標(biāo)最為合理。 確定健康人群的Hb正常參考值為貧血診斷的首要條件。不同

3、人種和地區(qū)健康人群Hb正常低限值有一定差異，兒科臨床上仍普遍采用WHO 1972年制定的兒童貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)，即6個(gè)月至6歲Hb110g/L，614歲Hb120g/L（海平面）作為貧血診斷的截?cái)嘀?。根?jù)我國(guó)小兒血液病會(huì)議制定的小兒貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)（1988年，河南洛陽(yáng)），10d新生兒為Hb145g/L，10d至3個(gè)月暫定為Hb100g/L。,實(shí)際上，紅細(xì)胞容積（red cell mass，RCM）為貧血最佳診斷指標(biāo)，也是診斷和鑒別紅細(xì)胞增多癥的重要依據(jù)，但測(cè)定多需采用同位素標(biāo)記紅細(xì)胞，技術(shù)復(fù)雜、費(fèi)時(shí)，不適合臨床常規(guī)應(yīng)用。 健康人群和貧血人群Hb分布曲線存在部分重疊，大于上述Hb截?cái)嘀档慕】等巳褐袑?shí)際上

4、包括5%的貧血人群，而5%的貧血人群可能被遺漏。海拔高度每升高1000 m，Hb水平約增加4%。此外，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、Hb或HCT測(cè)定值均受血漿容量影響，有時(shí)不能真實(shí)反映RCM狀況。生理或病理情況下血漿容量增多及血液稀釋可致“假性貧血”或使貧血比實(shí)際程度更重，而燒傷、脫水等血液濃縮情況下貧血可被掩蓋或使程度減輕。孕婦因血漿容量增加，妊娠性貧血的Hb 截?cái)嘀刀?10g/L，較非妊娠婦女降低10g/L。當(dāng)Hb處于臨界水平時(shí)應(yīng)首先排除假性貧血。,根據(jù)Hb水平將貧血?jiǎng)澐譃檩p度（90110或120 g/L）、中度（6090g/L）、重度（3060 g/L）和極重度（30 g/L），但某些貧血情況下Hb和紅

5、細(xì)胞數(shù)量并非平行性降低。,例如，Hb降低程度比紅細(xì)胞數(shù)降低更為顯著為IDA的突出血液學(xué)特征之一，而巨幼細(xì)胞性貧血紅細(xì)胞數(shù)降低更為明顯，兩者均與紅細(xì)胞核漿發(fā)育不同步密切相關(guān)。,二、貧血的發(fā)生機(jī)制和分類,紅系造血是一個(gè)受造血干細(xì)胞、造血微環(huán)境和多種造血生長(zhǎng)因子調(diào)控的極為復(fù)雜的過(guò)程。促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin，EPO）與紅系前體細(xì)胞表面EPO受體結(jié)合后，顯著抑制細(xì)胞凋亡、促進(jìn)細(xì)胞增殖和分化，為最重要的紅系造血生長(zhǎng)因子。雄性激素增強(qiáng)EPO活性可能是男性Hb水平高于女性的重要原因，而EPO產(chǎn)生不足為慢性腎臟疾病相關(guān)性貧血的關(guān)鍵發(fā)病機(jī)制。生理情況下，每日紅細(xì)胞的生成與破壞處于動(dòng)態(tài)平衡之中

6、。任何原因?qū)е录t細(xì)胞生成減少、破壞過(guò)多或丟失過(guò)多，超過(guò)紅細(xì)胞生成代償程度時(shí)均可出現(xiàn)貧血。,臨床上，一般將貧血分為低增生性貧血（hypoplastic anemia）、溶血性貧血（hemolytic anemia）和失血性貧血（hemorrhagic anemia）3種類型，后兩者屬增生性貧血（hyperplastic anemia）范疇，這有助于理解貧血的病因和發(fā)生機(jī)制而被廣泛采用。不少情況下貧血為多種機(jī)制共同作用的結(jié)果。例如，慢性病貧血（anemia of chronic disease，ACD）這一臨床常見貧血類型，盡管慢性感染或炎癥等情況下白細(xì)胞介素-6等炎性細(xì)胞因子上調(diào)肝臟鐵調(diào)節(jié)激素（

7、hepcidin，HEPC）表達(dá)、抑制單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)鐵釋放和腸道鐵吸收已公認(rèn)為主要發(fā)病環(huán)節(jié)，但骨髓幼紅細(xì)胞對(duì)EPO反應(yīng)性降低也為重要機(jī)制。 貧血形態(tài)學(xué)分類可為貧血病因提供重要線索，縮小診斷和鑒別診斷范圍，臨床往往結(jié)合貧血病因?qū)W和形態(tài)學(xué)分類分析和搜尋貧血病因。,三、貧血的診斷步驟,貧血并非一種獨(dú)立的疾病，應(yīng)綜合分析病史資料、體格檢查和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，盡量明確貧血病因。因此，遵循貧血診斷步驟和診斷思路，對(duì)于培養(yǎng)正確臨床思維，縮小貧血鑒別診斷范圍，避免盲目擴(kuò)大檢查范圍具有重要臨床意義。,1.確定有無(wú)貧血面色蒼白、乏力為貧血的共同性常見臨床表現(xiàn)，與貧血程度、發(fā)生速率和機(jī)體代償反應(yīng)程度密切相關(guān)。輕

8、度貧血患者可無(wú)自覺(jué)癥狀，多因常規(guī)體檢或其他原因就診而偶然發(fā)現(xiàn)。Hb測(cè)定為診斷貧血必需的基線檢查和必要依據(jù)，但Hb輕度降低或臨界水平時(shí)，應(yīng)考慮測(cè)定方法、血漿容量改變等對(duì)測(cè)定結(jié)果的影響，必要時(shí)應(yīng)復(fù)查。,2.明確貧血程度依據(jù)Hb水平劃分貧血程度，雖然簡(jiǎn)單但為貧血重要診斷步驟，有時(shí)對(duì)提示貧血原因也具有重要價(jià)值。例如，營(yíng)養(yǎng)性IDA通常為輕度至中度，重度貧血通常應(yīng)不考慮，即使鐵代謝檢查確診為IDA，也應(yīng)積極搜尋是否存在慢性失血。 3.根據(jù)網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)初步判斷貧血臨床類型 一般溶血性貧血和失血性貧血情況下網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，而低增生性貧血時(shí)降低。需要提出的是，溶血再障危象時(shí)網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)可降低，而嚴(yán)重貧血

9、時(shí)網(wǎng)織紅細(xì)胞提前釋放入血并在外周循環(huán)的生存期延長(zhǎng)，可因網(wǎng)織紅細(xì)胞百分計(jì)數(shù)（percent reticulocyte count，%Ret）升高而誤判為增生性貧血，應(yīng)計(jì)算網(wǎng)織紅細(xì)胞生成指數(shù)（reticu-locyte production index，RPI），鑒別增生性貧血和低增生性貧血。RPI3 表明骨髓紅系造血代償充分，多見于溶血性貧血或失血性貧血；RPI2表明骨髓紅系造血代償不足，見于骨髓增生低下或造血原料不足等情況。未成熟網(wǎng)織紅細(xì)胞比例（immature reticulocyte fraction，IRF）為中熒光和高熒光網(wǎng)織紅細(xì)胞比例之和，是反映骨髓紅系代償增生的早期指標(biāo)，較網(wǎng)織紅細(xì)

10、胞升高更早。網(wǎng)織紅細(xì)胞和IRF同時(shí)增高高度提示溶血性貧血，在溶血性貧血診斷方面具有重要價(jià)值。,4.進(jìn)行形態(tài)學(xué)分類 目前臨床上全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀除Hb、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、HCT、%Ret外，尚可直接測(cè)定或自動(dòng)計(jì)算多項(xiàng)紅細(xì)胞參數(shù)和網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)。盡管平均紅細(xì)胞體積（mean corpuscular volume，MCV）受檢測(cè)技術(shù)、標(biāo)本采集和處理等因素的一定影響，但公認(rèn)為穩(wěn)定可靠的紅細(xì)胞參數(shù)之一。根據(jù)MCV將貧血分為小細(xì)胞貧血（MCV80fL）、正細(xì)胞貧血（MCV 80100fL）和大細(xì)胞貧血（MCV100fL）3大類，對(duì)于后續(xù)檢查項(xiàng)目的合理選擇，縮小鑒別診斷范圍具有很好的臨床實(shí)用價(jià)值。 5.外周血涂片

11、檢查血細(xì)胞形態(tài)技 血涂片檢查（blood smear examination，BSE）對(duì)于貧血的診斷具有極為重要的價(jià)值。溶血性貧血患者外周血易見多種異形紅細(xì)胞，如小球形紅細(xì)胞、靶形紅細(xì)胞、橢圓形紅細(xì)胞等。貧血合并血小板減少時(shí)，如BSE發(fā)現(xiàn)異形紅細(xì)胞、紅細(xì)胞碎片和或血小板聚集，高度提示血栓性微血管病。如外周血同時(shí)存在幼稚細(xì)胞，應(yīng)高度警惕急性白血病或其他惡性腫瘤。,四、貧血診斷流程,可從貧血的病理生理機(jī)制、紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征和骨髓紅系造血狀況等多個(gè)角度對(duì)貧血進(jìn)行診斷和鑒別。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)和筆者診治體會(huì)，我們認(rèn)為從貧血形態(tài)學(xué)分類入手，有助于縮小貧血鑒別診斷范圍，具有較好的臨床實(shí)用價(jià)值。,1.小細(xì)胞貧血的

12、診斷流程 紅細(xì)胞體積主要取決于紅細(xì)胞Hb含量和含水量。一價(jià)陽(yáng)離子轉(zhuǎn)運(yùn)調(diào)控紅細(xì)胞水平衡和溶質(zhì)平衡，是決定紅細(xì)胞體積的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，但影響紅細(xì)胞溶質(zhì)平衡的遺傳性和獲得性疾病極為少見。Hb為紅細(xì)胞內(nèi)含量最多的蛋白，占紅細(xì)胞干重的97%，任何影響Hb合成的因素均可導(dǎo)致小細(xì)胞貧血。臨床上IDA最為常見，其次為ACD和地中海貧血，鉛中毒和鐵粒幼細(xì)胞貧血等相對(duì)比較少見。小細(xì)胞貧血診斷流程下圖。,臨床上，對(duì)小細(xì)胞貧血應(yīng)首先考慮IDA。如血清鐵蛋白正?；蛏撸瑧?yīng)結(jié)合病史資料考慮地中海貧血或ACD等。重型地中海貧血不難與IDA鑒別，IDA 應(yīng)主要與ACD 和輕型地中海貧血鑒別。病史在貧血診斷方面具有極為重要的意義，對(duì)

13、程度過(guò)重，或進(jìn)展過(guò)快的IDA，或年長(zhǎng)兒IDA而無(wú)明顯缺鐵高危因素，均應(yīng)積極搜尋是否存在慢性失血。常見小細(xì)胞貧血的鑒別要點(diǎn)見表2。,2.大細(xì)胞貧血的診斷流程 大細(xì)胞性貧血（macrocytic anemia）指以MCV100 fL為顯著形態(tài)學(xué)特征的一組貧血的總稱，根據(jù)病因和發(fā)病機(jī)制可分為巨幼細(xì)胞性貧血和非巨幼細(xì)胞貧血兩大類。葉酸和或維生素B12缺乏為巨幼細(xì)胞性貧血常見原因，但藥物（羥基脲、氨甲喋呤、磺胺等）、肝臟疾病、甲狀腺功能低下、慢性酒精中毒/酗酒和骨髓增生異常綜合征等也常導(dǎo)致大細(xì)胞貧血。 有時(shí)溶血性貧血因外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞和有核紅細(xì)胞增多也可使MCV增加，但往往具有溶血性貧血的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)而不難鑒別。臨床上推薦下述大細(xì)胞貧血診斷步驟：（1）是否存在導(dǎo)致大細(xì)胞貧血的藥物因素，成人尚應(yīng)考慮是否存在慢性酒精中毒。（2）是否系葉酸和或維生素B12缺乏所致巨幼細(xì)胞性貧