兒科指南解讀專家版20111215.ppt

1、兒童CAP診治指南解讀,三大學(xué)會兒童CAP治療指南,美國IDSA兒科CAP指南(2011年),日本JRS兒科CAP指南(2007年),中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會CAP指南(2007年),IDSA：美國感染病學(xué)會 JRS：日本呼吸學(xué)會,社區(qū)獲得性肺炎及非典型性肺炎的定義,中華醫(yī)學(xué)會兒科分學(xué)會呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90,社區(qū)獲得性肺炎,社區(qū)獲得性肺炎(Community-acquired pneumonia，CAP)：指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，是相對院內(nèi)肺炎而言的。CAP常見病原體包括細(xì)菌、病毒、支

2、原體、衣原體等,IDSA指南,指南背景及目的 門診CAP患兒的臨床管理原則 住院CAP患兒的臨床管理原則,Bradley HS,et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Inf

3、ect Dis. 2011 ;53(7):e25-76.,背景與目的,2011年8月30日頒布 此為美國IDSA首個兒科CAP指南 2007年IDSA更新了成人CAP治療指南，臨床已證實其治療方案可有效降低成人患者的發(fā)病率和死亡率 兒童CAP不論在診斷還是治療方面均不同于成人CAP，即使致病菌相同，其臨床過程也不同 因此，IDSA專門為兒童制定了一套治療CAP的方案，旨在降低CAP的發(fā)病率和死亡率，提高患者生活質(zhì)量,Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76.,主要內(nèi)容,共92條推薦 1.住院標(biāo)準(zhǔn) 2.實驗室檢查 3.臨床表現(xiàn) 4

4、.抗感染治療 5.其他治療 6.治療效果不好時的處理 7.出院標(biāo)準(zhǔn) 8.預(yù)防,CAP患兒嚴(yán)重度標(biāo)準(zhǔn),NIPPV：無創(chuàng)正壓通氣 PEWS：兒科早期預(yù)警評分,具有下列1項主要標(biāo)準(zhǔn)或2項次要標(biāo)準(zhǔn)的患兒需入住ICU或持續(xù)心肺監(jiān)護(hù),Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76.,CAP患兒呼吸窘迫的標(biāo)準(zhǔn),呼吸窘迫的癥狀： 呼吸急促： 02月呼吸頻率60次/分 212月呼吸頻率50次/分 15歲呼吸頻率40次/分 5歲呼吸頻率30次/分,Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76.

5、,呼吸窘迫的癥狀： 呼吸困難 三凹癥 呻吟 鼻翼煽動 呼吸暫停 意識狀態(tài)改變 吸入室內(nèi)空氣氧飽和度90%,在門診CAP患者的經(jīng)驗性治療中,Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76.,門診CAP患者,當(dāng)懷疑為非典型性肺炎時，首選阿奇霉素，而不是所有的大環(huán)內(nèi)酯類藥物,Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76.,住院CAP患兒經(jīng)驗性抗感染治療方案,Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76.,住院CAP患者

6、,CAP患兒治療無效后的處理,經(jīng)初始治療48-72小時后無效者，應(yīng)做如下一項或多項處理： 對目前疾病嚴(yán)重程度和預(yù)期進(jìn)展進(jìn)行臨床和實驗室評估，以決定是否需要進(jìn)高一級的治療與支持 影像學(xué)評估肺炎及胸腔積液范圍及進(jìn)展程度 進(jìn)一步檢查原先的病原體是否依然存在，是否對現(xiàn)用的抗菌素耐藥或存在繼發(fā)感染 機(jī)械通氣的患兒需經(jīng)支氣管肺泡灌洗術(shù)取樣進(jìn)行革蘭氏染色和細(xì)菌培養(yǎng) 嚴(yán)重病情無改善、微生物學(xué)診斷陰性的患兒需經(jīng)皮肺吸取物做革蘭氏染色和細(xì)菌培養(yǎng) 嚴(yán)重病情無改善、微生物學(xué)診斷陰性、機(jī)械通氣的患兒需開胸肺組織活檢進(jìn)行革蘭氏染色和細(xì)菌培養(yǎng),Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011

7、;53(7):e25-76.,CAP患兒經(jīng)驗性治療時應(yīng)考慮不同類型的CAP，即細(xì)菌性肺炎、非典型性肺炎和病毒性肺炎，從而選擇相應(yīng)的抗菌藥物治療。,遺憾的是，如何區(qū)分不同類型CAP？哪些患者考慮為非典型性肺炎？IDSA指南并未給予明確方案！,IDSA指南告訴我們,JRS指南,不同年齡段CAP患兒病原體分布情況 CAP嚴(yán)重程度評估 CAP患兒的治療,Uehara S，et al. Japanese Guidelines for the Management of Respiratory Infectious Diseases in Children 2007 with focus on pneum

8、onia .Pediatrics International 2011；53：264276,細(xì)菌、肺炎支原體、衣原體和病毒是CAP常見致病菌，其中29.3%的CAP病原菌不明確。 不能排除非典型病原體（非典型+混合+不明確）的CAP病原體高達(dá)53.7%,CAP患兒病原體分布情況,n=290,Uehara S，et al.Pediatrics International 2011；53：264276,不同年齡段病原體分布情況,n=56,n=69,n=115,n=50,Uehara S，et al.Pediatrics International 2011；53：264276,CAP患兒嚴(yán)重程度分

9、級,呼吸頻率按年齡分組(次/分)：新生兒：60；嬰兒：50；學(xué)齡前兒童40；學(xué)齡期兒童30,Uehara S，et al.Pediatrics International 2011；53：264276,CAP患兒治療原則,在明確病原體之前應(yīng)經(jīng)驗性治療 肺炎支原體檢出率隨年齡增長而增加；年齡6歲、無排痰性咳嗽的患兒應(yīng)考慮支原體感染，應(yīng)首選大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療,新生兒主要致病菌：B族鏈球菌、大腸埃希氏菌和腸道菌群 嬰兒5歲：病毒、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌 6歲兒童：肺炎支原體、衣原體、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌,Uehara S，et al.Pediatrics International 201

10、1；53：264276,CAP患兒的經(jīng)驗性抗感染治療,Uehara S，et al.Pediatrics International 2011；53：264276,根據(jù)年齡分組來評估CAP患兒病原體分布情況，且給出具體推薦意見，更貼近臨床； 但是各國人群特點、流行病學(xué)特點等都不同，所以感染特點、治療原則等有所不同。,JRS,2007版JRS指南,中華醫(yī)學(xué)會兒科分學(xué)會呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90,我國中華醫(yī)學(xué)會兒科指南,不同年齡段CAP患兒病原體分布情況 CAP嚴(yán)重程度評估 CAP患兒的臨床管理原則,不同年齡組CAP病原體情況(1),中華醫(yī)學(xué)會兒科分學(xué)會呼吸組.中華兒科

11、雜志;2007；45(2):83-90,不同年齡組CAP病原體情況(2),中華醫(yī)學(xué)會兒科分學(xué)會呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90,CAP患者嚴(yán)重程度分級,中華醫(yī)學(xué)會兒科分學(xué)會呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90,輕度CAP患者的經(jīng)驗性抗菌治療方案,中華醫(yī)學(xué)會兒科分學(xué)會呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90,CAP患者入院治療指征,具備下列1項的患兒可收入院治療： 呼吸空氣條件下，SaO20.92(海平面)或0.90(高原)或有中心性紫紺； 呼吸空氣條件下，RR70次/min(嬰兒)， 50次/min(年長兒)，除外發(fā)熱、哭吵等因素的影響 呼

12、吸困難：胸壁吸氣性凹陷、鼻扇； 間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟； 持續(xù)高熱3-5天不退或有先天性心臟病、先天性支氣管發(fā)育不良、先天性呼吸道畸形、重度貧血、重度營養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病者； 胸片等影像學(xué)資料證實雙側(cè)或多肺葉受累或肺葉實變并肺不張、胸腔積液或短期內(nèi)病變進(jìn)展者； 拒食或有脫水征； 家庭不能提供恰當(dāng)成分的觀察和監(jiān)護(hù)，或2個月齡以下CAP患兒,輕度CAP患者可在門診/家中治療，當(dāng)治療48小時無效、高熱不退等情況時應(yīng)及時入院治療,中華醫(yī)學(xué)會兒科分學(xué)會呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90,重度CAP患者的經(jīng)驗性治療方案,選擇抗菌素的標(biāo)準(zhǔn)：覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色

13、葡萄球菌、肺炎衣原體、肺炎支原體,重癥CAP患兒應(yīng)住院治療，在考慮病原菌耐藥的情況下，可選擇下列治療方案靜脈給藥 阿莫西林/克拉維酸(2：1)或氨芐西林/舒巴坦(2：1)； 頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟； 懷疑肺炎鏈球菌肺炎，選擇苯唑青霉素或氯唑青霉素，萬古霉素不作首選 考慮合并肺炎支原體肺炎、衣原體肺炎，可聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類+頭孢曲松/頭孢噻肟,中華醫(yī)學(xué)會兒科分學(xué)會呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90,針對CAP病原體的抗菌治療(1),不論是輕度還是重度CAP在明確病原之后應(yīng)選擇針對該病原菌的抗菌素,中華醫(yī)學(xué)會兒科分學(xué)會呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90

14、,針對CAP病原體的抗菌治療(2),中華醫(yī)學(xué)會兒科分學(xué)會呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90,CAP治療療程及臨床指導(dǎo)意義,常見病原體治療療程 肺炎鏈球菌肺炎療程：7-10天 流感嗜血桿菌、MSSA肺炎：14天左右 MRSA肺炎：21-28天 革蘭陰性腸桿菌肺炎：14-21天 銅綠假單胞菌肺炎：21-28天 肺炎支原體、衣原體肺炎：14-21天，個別須更長 嗜肺軍團(tuán)菌肺炎：21-28天 應(yīng)根據(jù)個體差異定療程,初始治療48小時后應(yīng)做病情及療效評估，CAP抗菌素療程一般用至退熱且平穩(wěn)、全身癥狀明顯改善、呼吸道癥狀部分改善后3-5天,中華醫(yī)學(xué)會兒科分學(xué)會呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90,初始治療72小時后癥狀無改善或一般改善或惡化均視為無效，應(yīng)重新評估肺炎的診斷，確診肺炎、初始治療無效者可能是初選抗菌藥物未覆蓋致病菌或藥物濃度低于有效濃度或出現(xiàn)耐藥菌株,根據(jù)CAP患兒年齡分組來評估病原體分布情況，且給出具體推薦意見,JRS,中國指南,IDSA指南建議CAP患者經(jīng)驗性治