支氣管哮喘的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷與治療ppt課件

1、支氣管哮喘，洪，潤醫(yī)院，1，2，貝多芬1770-1827，死于哮喘和醫(yī)生的無奈，在維也納，3，4，5，支氣管哮喘是一個嚴重的全球性健康問題。世界范圍內(nèi)哮喘的患病率差異很大：新西蘭：11%歐洲： 13.5%太平洋島國65%中國：1%-4%*，一般規(guī)律：城市高于農(nóng)村*兒童多于成人*中國估計大約有1500萬哮喘患者#全球保守估計至少有1億哮喘患者，6、支氣管哮喘(支氣管哮喘)定義哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病，它涉及多種細胞(如嗜酸性粒細胞，肥大細胞)和電池組件。這種慢性炎癥導致氣道反應(yīng)性增加，通常導致廣泛且可改變的可逆氣流受限和反復出現(xiàn)的癥狀，例如喘息、氣短、胸悶或咳嗽，這些癥狀通常在夜間和/或清晨

2、發(fā)作并惡化，大多數(shù)患者可以自行緩解或在治療后緩解。8，全球哮喘倡議(全球哮喘倡議，GINA)。GINA已經(jīng)成為預防和治療哮喘的重要指南。9。哮喘的病因和刺激因素。遺傳因素，多基因遺傳，2。吸入過敏原花粉、塵螨、真菌和毛皮。呼吸道感染。有害氣體涂料。職業(yè)因素，化學工業(yè)，6。飲食因素，魚，蝦，蟹，雞蛋，牛奶，10。7。藥物因素阿司匹林8。空氣因素二氧化硫9。冷空氣10。過度鍛煉。氣候變化。精神因素抑郁、憤怒和恐慌。內(nèi)分泌因素月經(jīng)和懷孕。第二，發(fā)病機制，(1)免疫機制，(2)氣道炎癥和慢性氣道炎癥被認為是哮喘的本質(zhì)，(3)氣道高反應(yīng)性，(4)神經(jīng)機制，12，(1)免疫和過敏性抗原激活T細胞和產(chǎn)生白細

3、胞介素(IL-4，IL-5，IL-10和IL-13)激活B淋巴細胞-IgE-多種細胞產(chǎn)生介質(zhì)-氣道收縮，炎癥立即哮喘反應(yīng)，13，(2)氣道炎癥肥大細胞，嗜酸性粒細胞，T淋巴細胞，50多種炎癥介質(zhì)和20多種細胞因子。相互作用形成復雜的網(wǎng)絡(luò)，使氣道反應(yīng)性增加，氣道收縮，粘液分泌增加，血管滲出增加。晚期哮喘反應(yīng)，14，如組胺、前列腺素、白三烯、血小板活化因子(PAF)；嗜酸性粒細胞趨化因子(ECFA)、嗜中性粒細胞趨化因子(NCFA)、血栓素(TX)、內(nèi)皮素-1、基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)、轉(zhuǎn)移生長因子(TGF-)、粘附分子(AMs)、15、嗜酸性粒細胞、抗原、圖：新型炎癥介質(zhì)拮抗劑、炎癥介質(zhì)合成抑制

4、劑、神經(jīng)源性炎癥抑制劑、IgE合成抑制劑、細胞因子抑制劑、粘附因子阻斷劑、鉀通道開放劑、磷酸二酯酶同功酶抑制劑、感覺神經(jīng)傳導神經(jīng)、上皮脫落和皮下纖維化、平滑肌、粘液栓塞、血管擴張和新血管形成、血漿滲漏。正常人的氣道無收縮反應(yīng)或僅有微弱反應(yīng)，而部分患者的氣道有異常的過度收縮反應(yīng)，導致氣道管腔狹窄，氣道阻力明顯增加，稱為氣道高反應(yīng)性。17、神經(jīng)機制、2腎上腺素能受體功能減退、膽堿能神經(jīng)官能癥、非腎上腺素能和非膽堿能(NANC)神經(jīng)障礙、18、哮喘的本質(zhì)氣道炎癥、平滑肌痙攣、平滑肌、上皮、肺泡隔、健康人的氣道。血漿滲出，哮喘患者的氣道，巴尼斯PJ，平滑肌痙攣，19，20，病理學，支氣管壁增厚，粘膜腫

5、脹和充血，纖毛上皮細胞脫落，杯狀細胞增殖和支氣管分泌增加。肥大細胞、肺泡巨噬細胞、嗜酸性粒細胞、淋巴細胞和中性粒細胞浸潤在氣道的上下皮膚。、21、支氣管平滑肌肥大、氣道上皮纖維化、基底膜增厚等。導致氣道重塑，22，臨床表現(xiàn)，第一，癥狀為陣發(fā)性呼氣性呼吸困難伴喘息或陣發(fā)性胸悶和咳嗽。哮喘癥狀可在幾分鐘內(nèi)發(fā)作，幾小時至幾天后，可通過支氣管擴張劑或自行緩解。有時咳嗽可能是唯一的癥狀(咳嗽變異型哮喘)。夜間和清晨發(fā)作和加重通常是哮喘的特征之一。有些人在運動中出現(xiàn)胸悶、咳嗽和呼吸困難。(運動性哮喘)。24，2，體征，伴有廣泛的喘息聲和延長的呼氣聲；哮喘非常嚴重，而且不出現(xiàn)喘息聲，這叫無聲的胸部。心率加快

6、，脈搏奇怪，胸腹運動異常，發(fā)紺。非陣發(fā)性體檢可能正常。25，實驗室等檢查，(1)痰檢中嗜酸性粒細胞較多。(2)呼吸功能檢查1 .通氣功能檢查：哮喘發(fā)作時出現(xiàn)阻塞性通氣功能障礙，支氣管激發(fā)試驗(0，26，0，2)，興奮藥為乙酰膽堿和組胺。如果FEV1下降20，則可診斷為激發(fā)試驗陽性。3.沙丁胺醇等。在支氣管擴張試驗中，如果FEVl增加15，其絕對值增加200毫升，則可在擴張試驗中診斷為陽性。27、4PEF及其變異率測量如果PEF變異率為20、28、(3)動脈血氣分析嚴重，可降低PaO2。PaC02降低，酸堿度升高，顯示呼吸性堿中毒。例如，嚴重哮喘進一步發(fā)展，氣道阻塞嚴重，缺氧加重，CO2潴留和P

7、aCO2升高，表現(xiàn)為呼吸性酸中毒。(4)胸部X線檢查顯示，哮喘發(fā)作早期雙肺亮度增加，表現(xiàn)為過度充氣；注意并發(fā)癥的存在，如氣胸或縱隔氣腫。30、(5)特異性過敏原1的檢測。體外檢測可檢測患者的特異性IgE，31、2。體內(nèi)皮膚過敏原測試：用于指導避免過敏原接觸和脫敏治療。吸入性過敏原試驗：這種試驗有一定的風險，所以體內(nèi)試驗應(yīng)盡量防止過敏反應(yīng)。1.反復喘息、氣短、胸悶或咳嗽大多與接觸過敏原、冷空氣、物理和化學刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。發(fā)作時，兩肺均可聽到分散或彌散的喘息聲，呼氣期延長。3.上述癥狀可通過治療或自行緩解。33，4除了喘息，氣短，胸悶和咳嗽引起的其他疾病。5臨床表現(xiàn)不典型(如

8、無明顯喘息或體征)者，應(yīng)至少具備以下三項之一：支氣管激發(fā)試驗陽性或運動試驗陽性；支氣管舒張試驗陽性；PEF日變化率為20。符合l4或4或5的人可被診斷為支氣管哮喘。34，支氣管哮喘的階段和嚴重程度，1急性發(fā)作期是指呼吸急促、咳嗽和胸悶等癥狀的突然出現(xiàn)或加重，這些癥狀通常是由接觸過敏原或治療不當引起的。2癥狀(喘息、咳嗽、胸悶等。)在長時間的慢性持續(xù)時間中仍然以不同的頻率和/或程度出現(xiàn)；35、3、緩解期是指治療后或未經(jīng)治療癥狀和體征消失，且肺功能恢復至急性發(fā)作前水平并維持4周以上；36、急性哮喘發(fā)作期：嚴重程度分類，輕至中度嚴重危急程度(頻繁呼吸驟停)，(。診斷標準(1)，38，診斷標準(2)，

9、39，治療前哮喘嚴重程度的臨床特征分類間歇性癥狀少于每周一次短暫發(fā)作夜間癥狀不多于每月兩次FEV1或PEF 80%預測PEF或FEV1變異性20%輕度持續(xù)性癥狀多于每周一次但少于每天一次發(fā)作可能影響活動和睡眠夜間癥狀多于每月兩次FEV1或PEF 80%預測PEF或FEV1變異性20 30%， 40，中度持續(xù)癥狀每日惡化可能影響活動和睡眠夜間癥狀每周超過一次每日使用吸入短效2-激動劑FEV1或PEF 60-80%預測PEF或FEV1變異性30%嚴重持續(xù)癥狀每日頻繁惡化頻繁夜間哮喘癥狀體力活動受限FEV1或PEF 60%預測PEF或FEV1變異性30%，41，慢性期哮喘嚴重程度分級，1級：間歇性發(fā)

10、作癥狀每周少于一次； 短暫惡化；夜間癥狀每月少于2次；PEF或FEV1大于或等于預測值的80%，PEF/FEV1的變化率小于20%。2級：輕度持續(xù)性癥狀大于或等于一周一次，但少于一天一次；它會影響運動和睡眠，夜間癥狀一個月出現(xiàn)兩次以上；PEF或FEV1大于/等于預測值的80%，PEF/FEV1的變化率為20-30%，42級，3級：中度持續(xù)日癥狀；加重對活動/睡眠的影響；夜間癥狀每周不止一次；PEF或FEV1為預測值的60-80%，PEF/FEV1的變化率為30%。四級：嚴重癥狀每天持續(xù)；經(jīng)常惡化；晚上經(jīng)常出現(xiàn)癥狀；有限體力活動，PEF或FEV1預測值的60%，PEF/FEV1變化率的30%，4

11、3。鑒別診斷：1 .心源性哮喘常見于左心衰竭；2.哮喘性慢性支氣管炎實際上是慢性支氣管炎合并哮喘；3.支氣管肺癌；4.變應(yīng)性肺浸潤見于熱帶嗜酸性粒細胞增多癥、單純性肺嗜酸性粒細胞增多癥和外源性變應(yīng)性肺泡炎。44，并發(fā)癥：氣胸，縱隔氣腫，肺不張；慢性支氣管炎、肺氣腫和肺心病；45，哮喘治療中的問題，疾病的長期反復發(fā)作和逐漸加重通常需要在緊急情況下或住院期間肺功能逐漸下降的藥物的不良反應(yīng)，46，哮喘控制的定義，最少(理想的，沒有)哮喘癥狀，包括最少(不經(jīng)常的)哮喘發(fā)作(惡化)在夜間沒有緊急治療，最少(或沒有)需要2種沒有活動限制的激動劑，包括20%(接近)的運動PEF變化率， 正常PEF有最少(或

12、沒有)的藥物副作用，全球哮喘倡議2002，47，治療，第一，擺脫過敏原，第二，藥物治療，哮喘藥物主要分為兩類：(1)緩解哮喘發(fā)作，這些藥物的主要功能是放松支氣管，所以他們也被稱為支氣管擴張劑。 2腎上腺素能受體激動劑2腎上腺素能受體激動劑通過作用于呼吸道的2種受體激活腺苷酸環(huán)化酶，增加細胞中環(huán)磷酸腺苷(cAMP)的含量，降低游離Ca2，從而松弛支氣管平滑肌，這是控制哮喘癥狀的首選。49，交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素，去甲腎上腺素激活腎上腺素能受體，腺苷酸環(huán)化酶釋放，增加cAMP含量，抑制肥大細胞脫顆粒，松弛支氣管平滑肌，增強粘液清除，抑制炎癥，2。2激動劑作用機制、長效2受體激動劑包括福莫特羅、沙

13、美特羅和丙卡特羅，使用時間為10-12小時。、51、給藥方法可以是吸入，包括多劑量吸入、干粉吸入、連續(xù)霧化吸入等。它也可以是口服或靜脈注射。吸入是首選。不良反應(yīng)：心悸、骨骼肌震顫等。52，2抗膽堿能藥物吸入異丙托品溴化物是膽堿能(M受體)拮抗劑，可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性，松弛支氣管，減少痰液分泌；53，3茶堿抑制磷酸二酯酶。提高平滑肌細胞中cAMP的濃度，松弛支氣管平滑肌。口服給藥包括氨茶堿和控釋(緩釋)茶堿，安全有效濃度為6-1.0g 1，54，靜脈注射氨茶堿第一劑量為4-6mg/kg，注射速度不超過0.25mg(kgmin)，靜脈滴注維持量為0.60.8mg(kgh)。不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、心動過速、心律失常、血壓下降和多尿，偶爾會刺激呼吸中樞，嚴重時甚至導致抽搐和死亡。控制哮喘發(fā)作這些藥物主要治療哮喘的氣道炎癥，也稱為抗炎藥物1糖皮質(zhì)激素是目前控制哮喘發(fā)作最有效的藥物。其主要機制是抑制炎癥細胞的遷移和活化。抑制細胞因子的產(chǎn)生；抑制炎癥介質(zhì)的釋放；增強平滑肌細胞2受體的反應(yīng)性。56，常用于吸入人群的藥物有倍氯米松、布地奈德、氟替卡松、潑尼松和潑尼松龍。靜脈給藥：氫化可的松、甲基強的松龍和57，2白三烯