內(nèi)科功能性消化不良.ppt

1、功能性消化不良 functional dyspepsia,FD,背 景,發(fā)病率高：歐美19%-41%、日本35-43%、中國(guó)20-30% 就診率高：因功能性消化不良就診的患者約占門診人數(shù)的1030，消化?？崎T診占50左右 女性稍多于男性,中國(guó)消化不良的診治指南(2007,大連）， 中華消化雜志, 2007, 27(12): 832-834,功能性消化不良 (functional dyspepsia, FD),器質(zhì)性消化不良 (organic dyspepsia, OD),起源于胃十二指腸區(qū)域 血生化及內(nèi)鏡等檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn) 臨床表現(xiàn)難以用器質(zhì)性疾病解釋,病 因,一組表現(xiàn)為上腹部疼痛或燒灼感、餐后

2、上腹飽脹和早飽感的癥候群、可伴食欲不振、噯氣、惡心或嘔吐等,概 述,有上腹不適癥狀，至少持續(xù)4周：,診斷標(biāo)準(zhǔn),上腹痛、脹、早飽、噯氣、惡心、嘔吐等上腹不適； 內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)胃及十二指腸潰瘍、糜爛、腫瘤等器質(zhì)性病變，未發(fā)現(xiàn)食管炎，也無(wú)上述病史； 實(shí)驗(yàn)室、B超、X線檢查排除肝膽胰疾病； 無(wú)糖尿病、腎臟病、結(jié)締組織病及精神?。?無(wú)腹部手術(shù)史。,發(fā)病機(jī)理,胃腸動(dòng)力障礙 胃酸分泌增多 腹腔感覺敏感性改變 HP感染 胃十二指腸炎癥 胃腸道激素 植物神經(jīng)功能 精神、心理因素,動(dòng)力障礙,內(nèi)臟高敏的發(fā)生機(jī)制,FGID患者內(nèi)臟高敏表現(xiàn)為對(duì)生理刺激出現(xiàn)的不適感，對(duì)傷害性刺激呈現(xiàn)強(qiáng)烈的反應(yīng) 胃腸道壁內(nèi)在性初級(jí)感覺神經(jīng)

3、元接受來(lái)自于腔內(nèi)各種刺激，通過外在性初級(jí)感覺神經(jīng)元將刺激上傳中樞神經(jīng)系統(tǒng) 傷害性刺激傳入至中樞，經(jīng)過整合傳出神經(jīng)沖動(dòng)，引起異常的動(dòng)力活動(dòng)。 脊髓后角是內(nèi)臟和軀體感覺產(chǎn)生的關(guān)鍵部位，致敏后可激活已靜止的傷害性神經(jīng)元,精神社會(huì)因素與FD,精神社會(huì)因素與FD的發(fā)病有密切關(guān)系 FD患者存在個(gè)性異常，焦慮、抑郁積分顯著高于正常人和十二指腸潰瘍組 在FD患者生活中，特別是童年期應(yīng)激事件的發(fā)生頻率高于正常人和十二指腸潰瘍患者 精神因素的確切致病機(jī)制尚未完全闡明,幽門螺桿菌及胃酸與FD的關(guān)系,HP：沒有明確相關(guān)性，不起主要作用 胃酸：FD患者中胃酸大多在正常范圍內(nèi)，但部分FD患者的十二指腸對(duì)胃酸的敏感性增加，

4、酸灌注十二指腸可引起癥狀FD與胃酸分泌的關(guān)系未明確,功能性消化不良(FD)的臨床表現(xiàn),Gastroenterology 2006; 130: 296-303,餐后飽脹: 食物長(zhǎng)時(shí)間存留于胃內(nèi)引起的不適感 早飽感: 進(jìn)食少許食物即感胃部飽滿，不能繼續(xù)進(jìn)餐 上腹痛: 胸骨劍突下與臍水平以上、兩側(cè)鎖骨中線之間區(qū)域疼痛 上腹燒灼感: 局部的灼熱感 （與燒心不同;燒心是指胸骨后的燒灼樣疼痛或不適）,FD癥狀定義,FD分型（羅馬III標(biāo)準(zhǔn)）,兩個(gè)臨床亞型： 上腹痛綜合征：上腹痛和（或）上腹灼熱感 餐后不適綜合征：餐后飽脹和（或）早飽 兩型可有重疊,標(biāo)準(zhǔn): 就診前至少6個(gè)月中癥狀至少持續(xù)3月,ROME II

5、I,餐后不適綜合征 (PDS) 的診斷標(biāo)準(zhǔn) 必須包括以下之一,餐后飽脹不適 進(jìn)食普通餐量后 一周至少發(fā)作數(shù)次,或,過早飽足 影響正常進(jìn)餐量 一周至少發(fā)作數(shù)次,上腹痛綜合征(EPS)診斷標(biāo)準(zhǔn),必須包括以下條件： 疼痛或燒灼 間斷性 上腹部，至少中等程度，至少一周1次 并且無(wú)：,泛發(fā)性的或位于其他腹部或胸部等區(qū)域,排便或排氣后可緩解,符合膽結(jié)石或Oddi括約肌功能紊亂的標(biāo)準(zhǔn),必須滿足至少在6個(gè)月中近3個(gè)月癥狀持續(xù)的診斷標(biāo)準(zhǔn),ROME ,進(jìn)食相關(guān)的胃功能,胃排空延遲23% 胃擴(kuò)張的高敏感性35% 容受性舒張受損40%,消化不良相關(guān)癥狀和進(jìn)食 相關(guān)病生理機(jī)制,伴惡心，嘔吐及餐后飽脹感 伴腹痛，噯氣及體

6、重下降 早飽，及體重下降,Tack et al,Gastroenterology 2004;127:1239,非進(jìn)食相關(guān)功能性消化不良的病理生理?,Samsom et al, Gastroenterology 1999; 116: 515 Feinle et al, Gut 2001; 48: 347 Tack et al, Gastroenterology 2004; 127: 1239 Tack et al, Gut 2005; 2005: 54:1370,非酸性反流,非典型非糜爛性反流病,中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常,幽門螺桿菌感染,小腸動(dòng)力異常,十二指腸對(duì)酸或脂質(zhì) 高敏感性,胃節(jié)律紊亂?,（羅

7、馬標(biāo)準(zhǔn)）,近二十年來(lái)，當(dāng)人們?cè)絹?lái)越重視FGIDs的時(shí)侯，學(xué)者們需要一個(gè)能夠用于臨床和科研的FGIDs分類體系。羅馬工作小組不斷地追蹤這些疾病的最新研究成果，發(fā)表了一系列的羅馬標(biāo)準(zhǔn)(羅馬I、羅馬II、羅馬III標(biāo)準(zhǔn)),Manning標(biāo)準(zhǔn) 1978年 Rome I 1992年 Rome II 1999年 Rome III 2006年,FD分型（羅馬III標(biāo)準(zhǔn)）,兩個(gè)臨床亞型： 上腹痛綜合征：上腹痛和（或）上腹灼熱感 餐后不適綜合征：餐后飽脹和（或）早飽 兩型可有重疊,診斷標(biāo)準(zhǔn),有上腹痛、上腹灼熱感、餐后飽脹和早飽癥狀之一種或多種.呈持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的慢性過程（羅馬III標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定病程超過半年，近3個(gè)月

8、來(lái)癥狀持續(xù)） 上述癥狀排便后不能緩解（排除癥狀由腸易激綜合征所致） 排除可解釋癥狀的器質(zhì)性疾病。,診斷程序,FD為一排除性診斷 應(yīng)先判斷患者有無(wú)下列提示器質(zhì)性疾病的“報(bào)警癥狀和體征”：45歲以上，近期出現(xiàn)消化不良癥狀；有消瘦、貧血、嘔血、黑糞、吞咽困難、腹部腫塊、黃疸等；消化不良癥狀進(jìn)行性加重 對(duì)有“報(bào)警癥狀和體征”者，必須進(jìn)行徹底檢査直至找到病因 對(duì)年齡在45歲以下且無(wú)報(bào)警癥狀和體征者，可選擇基本的實(shí)驗(yàn)室檢査和胃鏡檢查。亦可先予經(jīng)驗(yàn)性治療24周觀察療效，對(duì)診斷可疑或治療無(wú)效者有針對(duì)性地選擇進(jìn)一步檢查。,消 化 不 良 的 診 治 流 程,鑒別診斷需要鑒別的疾病,食管、胃和十二指腸的各種器質(zhì)性

9、疾病如消化性潰瘍、胃癌等 各種肝膽胰疾病 由全身性或其他系統(tǒng)疾病引起的上消化道癥狀如糖尿病、腎臟病、結(jié)締組織病及精神病等 藥物引起的上消化道癥狀如服用非甾體類消炎藥 其他功能性胃腸病和動(dòng)力癉礙性疾病如胃食管反流病、腸易激綜合征等,45歲以上，近期出現(xiàn)消化不良癥狀；有消瘦、貧血、嘔血、黑糞、吞咽困難、腹部腫塊、黃疸等；消化不良癥狀進(jìn)行性加重,治療,主要是對(duì)癥治療.遵循綜合治療和個(gè)體化治療的原則 一般治療 藥物治療：無(wú)特效藥，主要是經(jīng)驗(yàn)性治療 改善癥癥治標(biāo)不治本，易反復(fù),治療,一般治療：建立良好的生活習(xí)慣，避免煙、酒及服用非留體抗炎藥。無(wú)特殊食譜，避免個(gè)人生活經(jīng)歷中會(huì)誘發(fā)癥狀的食物。注意根據(jù)患者不

10、同特點(diǎn)進(jìn)行心理治療。失眠、焦慮者可適當(dāng)予以鎮(zhèn)靜藥。,治療,藥物治療：無(wú)特效藥，主要是經(jīng)驗(yàn)性治療。 1、抑制胃酸分泌藥一般適用于以上腹痛、上腹灼熱感為主要癥狀的患者，可選擇H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。 2、促胃腸動(dòng)力藥一般適用于以餐后飽脹、早飽為主要癥狀患者。多潘立酮、莫沙必利、或依托必利 對(duì)療效不佳者，抑制胃酸分泌藥和促胃腸動(dòng)力藥可換用或合用 3、抗抑郁藥上述治療療效欠佳而伴隨精神癥狀明顯者可試用。常用的有三環(huán)抑郁藥如阿米替林、選擇性抑制5-羥色胺再攝取的抗抑郁藥如帕羅西汀等宜從小劑 始。臨床常用藥：黛力新,藥物治療,抑酸制劑 促動(dòng)力劑 粘膜保護(hù)劑 清除幽門螺桿菌,促動(dòng)力劑可分為四類,直接的膽堿能藥物（bathanechol） 多巴胺