室性早搏治療指南

1、室性早搏的診斷與治療,目 錄,定義、流行病學(xué) 病因和機(jī)制 臨床表現(xiàn)和診斷 分型、預(yù)后評(píng)估和危險(xiǎn)分層 治療策略和方法,定 義,即室性期前收縮，指HIS及分支以下心室肌的異位興奮灶提前除極而產(chǎn)生的心室期前收縮,流行病學(xué),健康人和器質(zhì)性心臟病患者均可發(fā)生 普通人群1-4%（ECG）40-75%（Holter） 隨年齡增長(zhǎng)，75歲，發(fā)病率高達(dá)69%。 男性比女性40%，成對(duì)室早高60% 心律失常發(fā)病率：室早、房顫、房早 有晝夜節(jié)律變化，多在日間交感N興奮性較高時(shí) 臨床癥狀的有無(wú)或輕重與預(yù)后呈非平行關(guān)系 室早本身的特點(diǎn)與基礎(chǔ)疾病共同決定預(yù)后,反應(yīng)過(guò)度、如臨大敵,病 因,病因 無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病者：精神緊張、

2、過(guò)度勞累、過(guò)量煙酒、咖啡等均可誘發(fā)。 結(jié)構(gòu)性心臟病者：冠心病、心肌病、瓣膜性心臟病、二尖瓣脫垂 其它：藥物中毒、電解質(zhì)紊亂,室性早搏與心血管疾病,室早與冠心病： 心肌梗死（MI）最初23天中VPB的發(fā)生率可達(dá)85%91%，隨病程的后延VPB的發(fā)生率顯著下降10%左右。 1月后1年內(nèi)室早發(fā)生率約為6.8% 有研究發(fā)現(xiàn)，冠心病病人的VPB檢出率隨心功能減退而增加，當(dāng)EF小于40%時(shí)VPB的發(fā)生率為15%18%，而心功能正常者僅5%7%。 室早與左心功能不全：Holter顯示隨著LVEF下降，室早和短陣室速發(fā)生率上升，CHD伴L(zhǎng)VEF正?；颊呤以绨l(fā)生率5%，伴L(zhǎng)VEF40%患者室早發(fā)生率升至15%，

3、Holter發(fā)現(xiàn)心衰患者室早二聯(lián)律或多形性可達(dá)7195%,室性早搏與心血管疾病,高血壓與室早：伴L(zhǎng)VH心功能正常者，室早和短陣室速發(fā)生率2%10% 風(fēng)心病與室早：無(wú)心功能不全發(fā)生率7% 肥厚型心肌病與室早：Holter：47%64%，與心肌肥厚程度有關(guān) 擴(kuò)張型心肌病與室早：幾乎所有的患者都有，且近50%患者有短陣室速，隨疾病的惡化而增加 二尖瓣脫垂與室早：室早發(fā)生率43%56%（乳頭肌異常張力、腱索增厚而導(dǎo)致心內(nèi)膜機(jī)械性激惹、血兒茶酚胺的異常增高和復(fù)極異常） 先心病與室早：法樂(lè)氏四聯(lián)征術(shù)后室早頻發(fā),臨床表現(xiàn)和診斷,臨床表現(xiàn)： 因人而異，多無(wú)明顯癥狀。 最常見(jiàn)的癥狀：心悸、胸悶、心跳停搏感；嚴(yán)重

4、者出現(xiàn)乏力、氣促、出汗、頭暈、暈厥、心絞痛 診斷：形態(tài)、數(shù)量、起源部位及與運(yùn)動(dòng)關(guān)系，依賴(lài)常規(guī)ECG及動(dòng)態(tài)心電圖，注意與室上性激動(dòng)伴差異傳導(dǎo)及間歇性心室預(yù)激,焦慮、心慌，擔(dān)心死，戰(zhàn)略上藐視，戰(zhàn)術(shù)上重視,心電圖特征,1.提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波群，時(shí)限0.12s，其前無(wú)相關(guān)P波； 2.大多數(shù)聯(lián)律間期固定，即同一份心電圖上如有多個(gè)室性早搏，其聯(lián)律間期的差值不超過(guò)0.08s； 3.在規(guī)則的竇性節(jié)律下，代償間歇絕大多數(shù)呈完全性。如果室早侵入竇房結(jié)使之重建周期，則代償間歇也可以不完全； 4.ST-T呈繼發(fā)性改變，即室早的T波與室早的QRS波群主波方向相反，其ST段亦有改變。,分 型,頻率：偶發(fā)和頻發(fā) 形

5、態(tài)：?jiǎn)涡魏投嘈?起源部位：?jiǎn)卧春投嘣?聯(lián)律間期：R on T室早和舒張晚期室早 預(yù)后：功能性和病理性,30次/h(6次/min)、 1000次/24h、10%所有心搏數(shù),多形性與多源性有什么區(qū)別？,如何判斷室早性質(zhì),從臨床表現(xiàn)上判斷,從心電圖上判斷,從室性早搏以外的心電圖表現(xiàn)判斷,如 竇性搏動(dòng)的QRS波形態(tài) 心室復(fù)極有否異常 QT間期有否延長(zhǎng) 房室傳導(dǎo)有否阻滯等 如竇性搏動(dòng)的形態(tài)或節(jié)律異常，同時(shí)并發(fā)的室性早搏多為病理性。,從室早形態(tài)上判斷,根據(jù)室早的QRS-ST-T形態(tài)，Schamaroth提出了功能性室早和病理性室早的心電圖鑒別要點(diǎn)，其也適用于動(dòng)態(tài)心電圖。,從室早形態(tài)上判斷,生理性室早表現(xiàn)為

6、寬R波或QS型，病理性室早可在心外膜導(dǎo)聯(lián)上表現(xiàn)為qR型，不論該q波多么少，均系心肌損傷之征。 如室早為qR型或QR型伴有ST段抬高及T波呈“冠狀T”，則為心肌梗塞之征?。ūM管在竇性波形上尚無(wú)心肌梗塞之征） 成對(duì)性室早、R ON T、多源性、多形性、雙向性、尖端扭轉(zhuǎn)等等。,聯(lián)律間期,聯(lián)律間期（或稱(chēng)偶聯(lián)間期、聯(lián)律間距）:早搏前的QRS波群的開(kāi)始點(diǎn)與室性早搏的開(kāi)始點(diǎn)之間的時(shí)間稱(chēng)之為偶聯(lián)間期。又如連續(xù)兩個(gè)心房性早搏，它們的P-P時(shí)間距離也稱(chēng)為“偶聯(lián)間期”,多形性室早與多源性室早,多形性室早：室性期前收縮的QRS波形態(tài)不一，但偶聯(lián)間期相等,多源性室早：室性期前收縮的QRS波形態(tài)不一，偶聯(lián)間期亦不相等,R

7、 ON T,在室早的危險(xiǎn)分層中，R on T室早是最具潛在危險(xiǎn)的室早 T波的峰頂是心室兩種不應(yīng)期的分界線，其前為有效不應(yīng)期，其后為相對(duì)不應(yīng)期。在相對(duì)不應(yīng)期，心室肌的興奮性從零正在逐漸恢復(fù)到100%，而T波峰頂前2030ms被稱(chēng)為心室易顫期落入此期的室早如同導(dǎo)火索，可引發(fā)室顫,R ON T,發(fā)生率很低， 急性心梗前24小時(shí)：R on T室早僅占2%。而且不是所有R on T室早都能引發(fā)室速和室顫 急性冠脈綜合征發(fā)生后10min內(nèi)：R on T室早的發(fā)生率為8%，但此期僅有4%的室速或室顫被R on T室早引發(fā)。 R on T室早是否能引發(fā)室速與室顫與多種因素有關(guān)，尤其與心臟基礎(chǔ)狀態(tài)、交感神經(jīng)的活

8、性，以及患者室顫發(fā)生的閾值等相關(guān)。,危險(xiǎn)分層,心室的易顫指數(shù) 有學(xué)者進(jìn)一步根據(jù)室早的聯(lián)律間期計(jì)算心室的易顫指數(shù) 該指數(shù)= RRQT/RR 判定：易顫指數(shù)1.4的室早易引發(fā)室顫 易顫指數(shù)為1.1-1.4的室早易引發(fā)室速。 室早指數(shù)：室早危險(xiǎn)分層的指標(biāo)，1968年，Buechner提出,室早指數(shù),定義：早搏指數(shù)（Prematurity index,PI）是指早搏的聯(lián)律 間期與前次心律QT間期的比值。 公式：室早指數(shù)（PI） = RR（聯(lián)律間期）/QT間期。 判定：一般認(rèn)為，室早指數(shù)與室速和室顫的發(fā)生相關(guān) PI0.85：容易引發(fā)室速或室顫；0.85：相對(duì)安全。 同一患者同次或不同次心電圖記錄中，室早

9、的指數(shù)可能不同,室早指數(shù),A條：室早的聯(lián)律間期400ms，室早指數(shù)0.95 B條：室早的聯(lián)律間期350ms，室早指數(shù)0.83，該次室早誘發(fā)了室顫。,室早指數(shù),機(jī)制： 室早指數(shù)越小就越靠近心室收縮期的近側(cè)，使其搏出量銳減，動(dòng)脈壓下降明顯，引發(fā)升壓反射時(shí)交感神經(jīng)的活性則高，越容易引發(fā)惡性心律失常,舒張期室早：聯(lián)律間期長(zhǎng)，落入舒張期，其觸發(fā)的收縮時(shí)已有舒張期的回流血，可向主動(dòng)脈有效射血。,收縮期室早：心室剛收縮完，尚無(wú)充盈，胡不能向主動(dòng)脈有效射血，主動(dòng)脈壓下降，激活交感神經(jīng)，因此血流動(dòng)力學(xué)的影響不同,LOWN分級(jí),Lown氏分級(jí)：是針對(duì)心肌梗死患者伴發(fā)室早的危險(xiǎn)分層，級(jí)以下：輕度室早，級(jí)：室早危險(xiǎn)度

10、高，有著較高的猝死預(yù)警意義，并應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)性治療。,Myerburg分級(jí),Myerburg根據(jù)室早的頻率和形態(tài)提出的危險(xiǎn)度分級(jí)稱(chēng)為Myerburg分級(jí)，是一種較好的對(duì)慢性心臟病患者室早危險(xiǎn)度的分級(jí)法。,從室早起源部位上判斷,發(fā)生于左心室、心尖部的室早以病理性多,發(fā)生于右心室的室早以生理 性居多。 據(jù)Kenney等報(bào)告，正常人所發(fā)生的室早76%來(lái)自右心室。 室早是否來(lái)源于心肌缺血部位 是:病理性? 否:生理性?,體表心電圖判斷起源,治療策略,觀念更新： 糾正心律失常與病因治療并重 對(duì)治療終點(diǎn)的判斷 注意抗心律失常藥物的雙重作用 衡量利弊得失選藥,治療原發(fā)病、去除誘因；非經(jīng)典抗心律失常藥物的應(yīng)

11、用：ACEI、ARB、他汀等，上游療法。,CAST教訓(xùn)，不能與頻率減少為標(biāo)準(zhǔn)，重要的是改善預(yù)后，提高生存率，改善生活質(zhì)量,注意致心律失常作用：正常心肌小，病態(tài)心肌致心律失常作用大（缺血、肥大、心衰）,危及生命的心律失常：有效性 不危及生命的心律失常：安全性,非結(jié)構(gòu)性心臟病室早的治療,非結(jié)構(gòu)性心臟病無(wú)癥狀室早不用治療；對(duì)于室早10000次/24h的患者,應(yīng)做超聲心動(dòng)圖和動(dòng)態(tài)心電圖隨訪復(fù)查 非結(jié)構(gòu)性心臟病癥狀性室早的治療： 原則上不用抗心律失常藥物、 治療目的:改善癥狀、宣傳教育、去除誘因，若癥狀持續(xù)及階段性左室收縮功能下降者，予藥物治療。 藥物： 受體阻斷劑或非二氫吡啶類(lèi)CCB，僅1015%患者抑制率90%，胺碘酮，參松養(yǎng)心膠囊 療效的判定：緩解癥狀，而非絕對(duì)以早搏減少為標(biāo)準(zhǔn),結(jié)構(gòu)性心臟病室早的治療,原則：首先積極治療原發(fā)病、去除誘發(fā)因素、抗心律失常藥物的應(yīng)用； 根據(jù)不同的心臟病及心功能選藥： I類(lèi)藥物：Ia類(lèi)：基本不選用；Ib類(lèi)：利多卡因、慢心律 副作用少；Ic類(lèi)：心律平，療效較好；副作用：抑制心功能及傳導(dǎo)系統(tǒng) II類(lèi)：受體阻斷劑：尤其適用于冠心病 III類(lèi)藥：療效好、用于其它藥物無(wú)效時(shí)、復(fù)雜而嚴(yán)重的室早、但副作用比較多，代表