清單革命清單重要性與如何運(yùn)用課堂.ppt

1、1.如何持續(xù)、正確、安全地把事情做好？阿圖爾戈德溫(Atul Godwin)是2010年全球100位最具影響力人物中的唯一一位醫(yī)生。他本人是一名醫(yī)生，是白宮最年輕的衛(wèi)生政策顧問，也是奧巴馬改革中非常重要的助手。但這樣一個(gè)有權(quán)勢(shì)的人，他談到了一件事，那就是，列一個(gè)清單，并在列完清單后打勾。作者：白宮最年輕的衛(wèi)生政策顧問，影響奧巴馬醫(yī)改政策的關(guān)鍵人物，受到金融大亨查理芒格高度贊揚(yáng)的醫(yī)務(wù)工作者，2004年被新聞周刊評(píng)為“20位最具影響力的南亞人”的唯一醫(yī)生，2010年被時(shí)代周刊評(píng)為“世界上最具影響力的100人”。哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授、哈佛醫(yī)學(xué)院教授、世界衛(wèi)生組織全球患者安全挑戰(zhàn)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、紐約客

2、雜志醫(yī)學(xué)專欄作家。美國(guó)麥克阿瑟天才獎(jiǎng)獲得者，2003年美國(guó)最佳短篇小說獎(jiǎng)獲得者，2002年和2009年美國(guó)最佳科學(xué)短篇小說獎(jiǎng)獲得者，2009年哈斯汀中心獎(jiǎng)獲得者。他是暢銷書阿圖爾醫(yī)生第一季和阿圖爾醫(yī)生第二季的作者。Atul Gavande Atul Gawande，3，目錄，4。在過去的四年里，針對(duì)律師錯(cuò)誤的訴訟數(shù)量增加了36%。一些律師在開庭時(shí)間犯了一個(gè)錯(cuò)誤，一些丟失了文件，一些使用了錯(cuò)誤的法律術(shù)語。為了挽救病人的生命，數(shù)十名醫(yī)務(wù)人員需要正確實(shí)施數(shù)千個(gè)治療步驟。忽視任何一步都可能導(dǎo)致死亡。有必要聯(lián)合來自16個(gè)領(lǐng)域的專家來建造一個(gè)建筑，不同的專家可能會(huì)做出不同的決定。一旦做出錯(cuò)誤的決定，這座大

3、樓遲早會(huì)倒塌。第一部分是無知和無能。第一部分是無知和無能。5.為什么有一件事沒人做？我的大學(xué)同學(xué)約翰是舊金山的一名普通外科醫(yī)生。每當(dāng)我們有機(jī)會(huì)聚在一起的時(shí)候，我們都會(huì)在行醫(yī)的過程中互相交流一些激動(dòng)人心的故事。外科醫(yī)生非常擅長(zhǎng)這個(gè)。一天，約翰給我講了這樣一個(gè)故事。萬圣節(jié)的晚上，他的醫(yī)院接收了一名被刺的病人。那個(gè)男人在化裝舞會(huì)上和別人爭(zhēng)吵受傷了。起初，病人情況穩(wěn)定，呼吸正常，沒有表現(xiàn)出疼痛。他只是喝得太多了，他不知道自己在說什么。創(chuàng)傷組的醫(yī)務(wù)人員迅速用剪刀剪開他的衣服，然后仔細(xì)檢查他的身體。該男子略顯肥胖，體重約90公斤。脂肪主要集中在他的胃里，傷口也在這個(gè)區(qū)域。傷口有5厘米長(zhǎng)，就像一個(gè)張開的魚嘴

4、，甚至腹部的大網(wǎng)膜都翻了出來。約翰，他們只需要把這個(gè)人推進(jìn)手術(shù)室，仔細(xì)檢查以確保他的內(nèi)臟沒有受損，然后縫合小傷口?！皼]什么大不了?！奔s翰說。如果病人受了重傷，你看到的場(chǎng)景將會(huì)大不相同：創(chuàng)傷小組會(huì)沖進(jìn)手術(shù)室，病人的擔(dān)架會(huì)被迅速地向前推，護(hù)士會(huì)迅速地準(zhǔn)備好各種手術(shù)器械，麻醉師會(huì)沖到他們的崗位上，所以他們沒有時(shí)間仔細(xì)檢查病人的情況。然而，當(dāng)時(shí)的情況并不嚴(yán)重。創(chuàng)傷小組認(rèn)為時(shí)間充裕，沒有必要倉促行事。所以，他們讓病人躺在創(chuàng)傷診所的擔(dān)架上，等待手術(shù)室準(zhǔn)備好。但是情況突然急轉(zhuǎn)直下，一名護(hù)士發(fā)現(xiàn)病人停止了說話。他的心跳得太快，眼睛翻了起來，當(dāng)護(hù)士推他的時(shí)候，他沒有反應(yīng)。護(hù)士立即發(fā)出急救警報(bào)，創(chuàng)傷小組成員蜂擁而

5、至。當(dāng)時(shí)，病人的血壓幾乎消失了。醫(yī)生和護(hù)士立即給他輸氧，并迅速給他補(bǔ)充水分，但病人的血壓沒有上升。因此，我剛才提到的假想場(chǎng)景不幸變成了現(xiàn)實(shí)：創(chuàng)傷小組沖進(jìn)手術(shù)室，病人的擔(dān)架床被迅速推進(jìn)，護(hù)士們迅速準(zhǔn)備好各種手術(shù)器械，麻醉師沒有仔細(xì)檢查病人的情況就匆忙到位，一名住院醫(yī)生將一整瓶消毒劑倒在病人的胃部。約翰抓起一把大手術(shù)刀，干凈利落地在病人的胃部從肋骨到恥骨開了一個(gè)大洞?！半姷??！奔s翰將電刀頭向下移動(dòng)到切口的皮下脂肪處以分離脂肪，然后分離腹部肌肉的筋膜鞘。正當(dāng)他打開病人的腹腔時(shí)，大量的血液從腹腔中涌出?！皨尩?！”第一部分是無知和無能。6.為什么有一件事沒人做過？我們的工作中有這樣的問題嗎？到處都是血。

6、這不是普通的刺傷。刀子插入了30多厘米深的地方，一直刺入脊柱左側(cè)的主動(dòng)脈，也就是從心臟輸送血液的動(dòng)脈?！罢l會(huì)做這樣瘋狂的事？”約翰說。另一名外科醫(yī)生立即用拳頭壓住破裂的血管?？膳碌拇蟪鲅K于得到控制，危急的局勢(shì)逐漸穩(wěn)定下來。約翰的同事說，自越南戰(zhàn)爭(zhēng)結(jié)束以來，他從未見過如此嚴(yán)重的創(chuàng)傷。結(jié)果，醫(yī)生真的做對(duì)了。約翰后來得知，在那天的化妝舞會(huì)上，襲擊者裝扮成一名士兵，他的槍配有刺刀。這個(gè)病人在死亡線上掙扎了幾天，最后活了下來。直到現(xiàn)在，每當(dāng)約翰提到這件事，他都會(huì)遺憾地?fù)u頭。外傷有很多原因。當(dāng)病人被送到急診室時(shí)，醫(yī)務(wù)人員幾乎做了他們應(yīng)該做的一切：從頭到腳檢查病人，仔細(xì)跟蹤和測(cè)量病人的血壓、心率和呼吸頻率

7、，檢查病人的意識(shí)是否清醒，給病人輸液，打電話給血庫準(zhǔn)備血袋，插入導(dǎo)管以確保病人的尿液耗盡。他們幾乎做了他們應(yīng)該做的一切，但有一件事沒有人做過，那就是問送病人的急救人員，是什么設(shè)備造成了創(chuàng)傷。你從沒想過在舊金山會(huì)有人被刺刀刺傷。約翰不得不這樣解釋。第一部分是無知和不知道錯(cuò)誤。7.錯(cuò)誤分為兩類。因缺乏相關(guān)知識(shí)而犯的錯(cuò)誤是“無知的錯(cuò)誤”，而那些有相關(guān)知識(shí)但未能正確使用它們的人是“無知的錯(cuò)誤”，這是可以原諒的，“無能的錯(cuò)誤”是不能原諒的。為什么本應(yīng)在90分鐘內(nèi)完成的心臟急救檢查的成功率低于50%？為什么多達(dá)三分之二的死刑判決是錯(cuò)誤的？我們能控制多少？什么事情是我們根本無法控制的？也許，我們犯錯(cuò)誤是因?yàn)?/p>

8、我們沒有相關(guān)的知識(shí)；也許，我們會(huì)犯錯(cuò)誤，不是因?yàn)槲覀儧]有相關(guān)的知識(shí)，而是因?yàn)槲覀儧]有正確地使用它。人類的錯(cuò)誤可以分為兩種類型：“無知的錯(cuò)誤”，這是可以原諒的；“無能的過錯(cuò)”不會(huì)被原諒。第一部分是無知和無能。8.知識(shí)拯救了我們，壓倒了我們。任何需要從業(yè)者控制復(fù)雜性和大量知識(shí)的領(lǐng)域都是注定要失敗的?，F(xiàn)代科學(xué)的復(fù)雜性超出了個(gè)人能力的控制。這就是我們?cè)?1世紀(jì)面臨的問題：我們已經(jīng)積累了驚人的知識(shí)。掌握這一知識(shí)的人是社會(huì)上最訓(xùn)練有素、最熟練、最勤奮的人。此外，他們通過應(yīng)用這一知識(shí)確實(shí)取得了顯著的成就。然而，恰當(dāng)?shù)厥褂眠@些復(fù)雜的知識(shí)并不容易。在各個(gè)領(lǐng)域，從醫(yī)療保健到金融，從商業(yè)到行政，可以避免的錯(cuò)誤和失敗

9、比比皆是。造成這種困境的原因越來越明顯：我們所掌握的知識(shí)的數(shù)量和復(fù)雜性已經(jīng)超過了個(gè)人正確、安全和穩(wěn)定地發(fā)揮其功能的能力。我們需要進(jìn)行一場(chǎng)偉大的改革，以防止錯(cuò)誤和失敗。這種改革是建立在現(xiàn)有經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上的，它可以充分利用我們的知識(shí)，彌補(bǔ)人類不可避免的缺陷和不足。這種改變并不難，但極其簡(jiǎn)單。這種變化就是庫存革命！第一部分是無知和不能犯錯(cuò)誤。9.第二部分是庫存革命是一個(gè)概念上的變化。1.每個(gè)人都會(huì)犯錯(cuò)。2.關(guān)鍵點(diǎn)比大而完整的系統(tǒng)元素更重要。3.團(tuán)隊(duì)出錯(cuò)的概率比個(gè)人出錯(cuò)的概率小。第二部分是庫存革命是一個(gè)概念上的變化。10.1.每個(gè)人都會(huì)犯錯(cuò)并改變主意。在重癥監(jiān)護(hù)室，每個(gè)病人平均在24小時(shí)內(nèi)要接受178次

10、護(hù)理手術(shù)，每次手術(shù)都有風(fēng)險(xiǎn)。知識(shí)已經(jīng)淹沒了我們。請(qǐng)承認(rèn)我們每個(gè)人都會(huì)犯錯(cuò)誤；請(qǐng)承認(rèn)，不管我們的專業(yè)分工和培訓(xùn)有多詳細(xì)，有些關(guān)鍵步驟還是會(huì)被忽略，有些錯(cuò)誤是無法避免的。第2部分：庫存革命是一個(gè)概念上的變化，11。這個(gè)世界，從非常復(fù)雜到更加復(fù)雜。第二部分：庫存革命是一個(gè)概念上的變化。如你所見，我必須在一天內(nèi)處理這么多不同的復(fù)雜案件。以上六位患者患有完全不同的疾病。此外，我必須做出26種不同的診斷。有些人可能認(rèn)為其他醫(yī)生可能不太忙，但事實(shí)上，我的每個(gè)同事都必須面對(duì)許多復(fù)雜而棘手的問題。共有12，178項(xiàng)行動(dòng)，每項(xiàng)行動(dòng)都有風(fēng)險(xiǎn)和威脅。在美國(guó)，每天有近90，000人入住重癥監(jiān)護(hù)室，每年有500多萬人需要

11、重癥監(jiān)護(hù)室。幾乎每個(gè)人都有機(jī)會(huì)參觀這個(gè)沒人想去的地方。在重癥監(jiān)護(hù)室，我們可以拯救病人的生命，也可以威脅他們。只有不斷降低手術(shù)的錯(cuò)誤率，提高成功率，才能成功挽救更多的病人，但這很難做到。在每天接受治療的700名患者中，近155人將接受重癥監(jiān)護(hù)。每位患者平均在重癥監(jiān)護(hù)室度過4天，存活率約為86%。研究發(fā)現(xiàn)，在重癥監(jiān)護(hù)室，每個(gè)病人平均每天接受178次護(hù)理手術(shù)，每一次手術(shù)都有風(fēng)險(xiǎn)。令人驚訝的是，醫(yī)務(wù)人員的出錯(cuò)率僅為1%。即便如此，這也意味著每個(gè)病人平均每天要忍受大約兩次誤操作。在美國(guó)，4%的重癥監(jiān)護(hù)患者在插入導(dǎo)管10天后會(huì)出現(xiàn)膀胱感染，而6%的患者在使用呼吸機(jī)10天后會(huì)出現(xiàn)細(xì)菌性肺炎，死亡率高達(dá)40E

12、%?？傊?，將近一半的重癥監(jiān)護(hù)病人會(huì)有嚴(yán)重的并發(fā)癥。第二部分：列表革命是一個(gè)概念上的變化。13.為了挽救瀕死病人，我們應(yīng)該掌握正確的知識(shí)，確保每天對(duì)病人采取的178項(xiàng)治療措施是正確的。為了提高成功率，現(xiàn)代醫(yī)療的解決辦法是先分工再分工，這樣每個(gè)人的專業(yè)領(lǐng)域就變得越來越窄。專業(yè)分工是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的黃金法則。在美國(guó)，每年有15萬人無法從手術(shù)臺(tái)上下來，這是交通事故死亡人數(shù)的三倍。此外，許多研究表明，至少一半的致命病例和嚴(yán)重并發(fā)癥是可以避免的。超級(jí)專家會(huì)犯錯(cuò)，所以我們生活在一個(gè)由超級(jí)專家主導(dǎo)的時(shí)代。超級(jí)專家有兩個(gè)優(yōu)勢(shì)：他們知道更重要的細(xì)節(jié)，他們也學(xué)會(huì)如何控制特定工作的復(fù)雜性。然而，無論是在醫(yī)療行業(yè)還是在其他領(lǐng)

13、域，一些工作的復(fù)雜性遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了個(gè)人的控制，即使是最有能力的超級(jí)專家也不可避免地會(huì)犯錯(cuò)誤?，F(xiàn)代醫(yī)療向我們提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)：如果專業(yè)分工不足以解決問題，我們?cè)撛趺崔k？如果所有的超級(jí)專家都失敗了，我們還能做什么？我們并非一無所知，但無論我們的專業(yè)分工多么細(xì)致，接受了多少培訓(xùn)，一些關(guān)鍵步驟仍會(huì)被忽視，一些錯(cuò)誤仍會(huì)不可避免。第二部分：列表革命是一個(gè)概念上的變化。14，2?！瓣P(guān)鍵點(diǎn)”的重建比“大而全”的系統(tǒng)要素更重要，一個(gè)小列表，這使得約翰霍普金斯醫(yī)院經(jīng)常發(fā)生的中心靜脈導(dǎo)管感染從11%下降到0；15個(gè)月后，43例感染和8例致命事故得以避免，為醫(yī)院節(jié)省了200萬美元的成本。核對(duì)表從來都不是一本大而全面的操作

14、手冊(cè)，而是理性選擇后的思考工具。抓重點(diǎn)不進(jìn)步不僅是基準(zhǔn)性能的保證，也是高性能的保證。第二部分：庫存革命是一個(gè)概念上的變化。第二部分：庫存革命是一個(gè)概念上的變化。人們承認(rèn)他們會(huì)粗心大意，犯一些低級(jí)錯(cuò)誤，甚至是毀滅性的錯(cuò)誤。但是他們堅(jiān)持認(rèn)為他們的工作太復(fù)雜了，不能濃縮成一張卡片。在復(fù)雜的環(huán)境中，專家們不得不處理兩大難題。第一個(gè)困難是人類記憶和注意力的謬誤。在巨大的壓力下，人們特別容易忽視一些單調(diào)的日常事務(wù)。第二個(gè)困難不應(yīng)該被低估，那就是人們會(huì)粗心大意，故意跳過一些清晰記得的步驟。抓住關(guān)鍵，抓住機(jī)會(huì)！掌握了“關(guān)鍵”要素和“必要”基本要素，許多醫(yī)生錯(cuò)誤地認(rèn)為表格和清單是護(hù)士處理的玩具，接受過更多專業(yè)培

15、訓(xùn)的醫(yī)生根本不需要這些東西。第二部分：列表革命是一個(gè)概念上的變化。17.讓列表成為一個(gè)理性的選擇。自誕生以來，這個(gè)列表已經(jīng)被四代人使用，即使是有經(jīng)驗(yàn)的人也可以用它來避免錯(cuò)誤。2001年，一位名叫彼得普羅諾福斯特的醫(yī)生在一張紙上寫下了通過插入中心靜脈導(dǎo)管來預(yù)防感染的步驟。這些步驟是：(1)用消毒肥皂洗手；(2)用氯己定消毒劑對(duì)患者皮膚進(jìn)行消毒；(3)用無菌手術(shù)單覆蓋患者全身；(4)佩戴醫(yī)用帽、醫(yī)用口罩、無菌手套和手術(shù)服；(5)導(dǎo)管插入后，在插入點(diǎn)粘貼無菌紗布。不要低估這個(gè)看似愚蠢的清單，它的測(cè)試結(jié)果是驚人的：插入中心靜脈導(dǎo)管10天造成的感染率已經(jīng)從11%下降到0。15個(gè)月內(nèi)只有兩例導(dǎo)管感染。統(tǒng)計(jì)

16、顯示，在這家醫(yī)院，名單的實(shí)施已經(jīng)防止了43例感染和8例死亡事故，并節(jié)省了醫(yī)院200萬美元的成本。核對(duì)表可以幫助我們記住關(guān)鍵步驟，并清楚地列出操作過程中的基本步驟。會(huì)提醒我們不要忘記一些必要的步驟，并讓操作員知道該怎么做。這不僅是一種檢查方法，也是一種保證高水平績(jī)效的紀(jì)律。清單為我們提供了一個(gè)認(rèn)知保護(hù)網(wǎng)，它可以捕捉每個(gè)人天生的認(rèn)知缺陷，比如不完全記憶或注意力不集中。第二部分：庫存革命是一個(gè)概念上的變化。18.3.團(tuán)隊(duì)出錯(cuò)的概率比個(gè)人出錯(cuò)的概率小。美國(guó)每年只有20起嚴(yán)重的建筑事故，這意味著建筑業(yè)每年可避免的嚴(yán)重事故發(fā)生率不到0.002%。面對(duì)復(fù)雜的摩天大樓，他們是如何做到的？這個(gè)團(tuán)隊(duì)的力量是巨大的

17、。不再孤獨(dú)，不再聽命于只屬于我的主人，而是依靠團(tuán)隊(duì)的智慧。一個(gè)人不可避免地會(huì)犯錯(cuò)誤，一群人犯錯(cuò)誤的可能性會(huì)變小。第二部分：庫存革命是一個(gè)概念上的變化。19.問題分類、簡(jiǎn)單問題、復(fù)雜問題和極其復(fù)雜的問題，這些都是我們?cè)诠ぷ髦袝?huì)遇到的。我們應(yīng)該把簡(jiǎn)單的事情做好，不要犯低級(jí)的錯(cuò)誤，給即興創(chuàng)作和主觀判斷留有足夠的空間。清單對(duì)于簡(jiǎn)單問題的價(jià)值是不言而喻的，但是它對(duì)于復(fù)雜和極其復(fù)雜的問題同樣有效嗎？第二部分：庫存革命是一個(gè)概念上的變化。20.放棄主系統(tǒng)和單手系統(tǒng)。自中世紀(jì)以來，建筑大師一直負(fù)責(zé)建筑物的形狀設(shè)計(jì)和結(jié)構(gòu)工程設(shè)計(jì)，并監(jiān)督整個(gè)施工過程。一切都在他的控制之下。但是到了20世紀(jì)中葉，這種貿(mào)易完全結(jié)束了，建筑大師們從歷史舞臺(tái)上消失了。這是因?yàn)闃?gòu)建過程的每個(gè)階段的復(fù)雜性和多樣性都超出了個(gè)人能力的限制。建筑設(shè)計(jì)和工程設(shè)計(jì)最初分道揚(yáng)鑣，然后每個(gè)業(yè)務(wù)進(jìn)一步細(xì)分。像醫(yī)療行業(yè)一樣，建筑業(yè)也經(jīng)歷了分工和分工的演變。不同的是，醫(yī)療體系仍然遵循建筑大師時(shí)代建立的體系。在這個(gè)系統(tǒng)中，主治醫(yī)生要么單獨(dú)工作，要么帶領(lǐng)一群爪牙來領(lǐng)導(dǎo)整個(gè)診斷和治療過程。與醫(yī)療行業(yè)相比，建筑業(yè)更不能容忍錯(cuò)誤。不管設(shè)計(jì)有多難，都沒有出錯(cuò)的余地，因?yàn)槌鲥e(cuò)意味著很多人會(huì)死，公司會(huì)損失很多錢。這個(gè)沒有“建筑大師”