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文檔簡(jiǎn)介

1、.,1,霍亂(cholera),中日友好醫(yī)院感染疾病科 郭新珍,.,2,概述,甲類傳染病 霍亂弧菌引起的烈性傳染病 臨床表現(xiàn):劇烈瀉吐,脫水,周圍循環(huán)衰竭,病原學(xué) 霍亂弧菌,病原學(xué) 霍亂弧菌, G-桿菌 有鞭毛 暗視野顯微鏡下: 穿梭狀運(yùn)動(dòng),鞭毛,病原學(xué) 生物分型, O1 群霍亂弧菌: 古典生物型 埃爾托生物型 非O1群霍亂弧菌: O2O200 O 139血清型 不典型O1群霍亂弧菌:無(wú)致病性,主要致病菌,菌體抗原(O ),.,6,古典生物型-霍亂 埃爾托生物型-副霍亂,霍亂,1966年以前,.,7,病原學(xué),毒素 霍亂腸毒素 主要致病因素,.,8,流行病學(xué),流行情況 從1817-1923年的1

2、00余年的時(shí)間里,古典生物型霍亂以印度恒河三角洲為地方性疫源中心,先后在各大洲釀成六次世界性大流行。 第七次霍亂大流行:自1961年印度尼西亞的埃爾托生物型開(kāi)始,至今已波及一百多個(gè)國(guó)家和地區(qū),在一些亞非國(guó)家尚未得到有效的控制。,每年全球有3040個(gè)國(guó)家或地區(qū)報(bào)告數(shù)以萬(wàn)計(jì)的病例,.,11,我國(guó)霍亂流行的歷史與現(xiàn)狀,霍亂在我國(guó)屬于外源性疾病 世界大流行無(wú)一不禍及我國(guó),流行病學(xué),1. 傳染源: 患者和帶菌者 2. 傳播途徑: 糞口途徑。主要是污染的水、其次是食物、日常生活接觸和蒼蠅,.,13,流行病學(xué),3. 易感人群: 普遍易感 流行特征:沿江、沿海、沿湖流行,遠(yuǎn)距離傳播,夏秋季流行,發(fā)病機(jī)制 霍亂

3、腸毒素引起小腸過(guò)度分泌,胃酸,.,16,病理變化 極不明顯,也無(wú)特征,小腸粘膜淡紅色,腸腔內(nèi)充滿米泔水樣液體,內(nèi)含有大量霍亂弧菌;內(nèi)臟各器官表面干燥,無(wú)光澤,重量減輕,其他如腎臟亦可有病變。,臨床表現(xiàn) 潛伏期: 13天 分為三期,1. 瀉吐期 (1)先瀉后吐 (2) 特征性的糞便: 米泔水樣 (3)便量大,便次不多 (4)無(wú)痛腹瀉 (5)無(wú)里急后重 (6)無(wú)發(fā)熱 (7)持續(xù)數(shù)小時(shí)至12天,.,18,2. 脫水期 (1)大量瀉吐 (2)電解質(zhì)紊亂:低鉀、低鈉、低鈣 嚴(yán)重的肌肉痙攣(腓腸?。?(3)代謝性酸中毒 (4) 循環(huán)衰竭,休克,脫水,.,19,臨床類型,根據(jù)脫水程度及臨床癥狀(脫水、精神狀

4、態(tài)、眼窩、囟門、指紋、腓腸肌痙攣、脈搏、血壓、尿量、血漿比重)將霍亂分為輕、中、重型及干性霍亂。,.,20,(1)輕型: 輕者每日大便10003000ml,無(wú)脫水或輕度脫水(占體重2%-4%),排便每日小于10次, 血壓、脈搏和尿量正常 (2) 中型: 失水占體重的4%-8%。血壓下降,24小時(shí)尿量小于500ml (3) 重型:失水占體重9%以上,每日大便可達(dá)18000ml或更多。休克狀態(tài),24小時(shí)尿量小于 50ml,重度脫水,神志淡漠,兩頰深凹,皮膚干皺,指紋皺縮,失音,舟狀腹,極度無(wú)力,尿量減少,.,22,3. 恢復(fù)期 反應(yīng)性低熱,3839,一般持續(xù)13天 病程:輕型無(wú)并發(fā)癥者37天。,.

5、,23,干性霍亂, 罕見(jiàn),體弱、營(yíng)養(yǎng)不良或老年人 起病急驟,發(fā)展迅速 無(wú)腹瀉和嘔吐 迅速出現(xiàn)循環(huán)衰竭而亡 通過(guò)尸檢證實(shí),.,24,并發(fā)癥,急性腎功能衰竭 急性肺水腫 低鉀綜合征,污染食物及水源,.,26,實(shí)驗(yàn)室檢查,1. 血液檢查 外周血有血液濃縮,電解質(zhì)紊亂及酸中毒。,.,27,(1) 便常規(guī): 無(wú)特殊 (2)懸滴檢查:動(dòng)力及制動(dòng)試驗(yàn) 暗視野顯微鏡可見(jiàn): 特征性穿梭狀運(yùn)動(dòng)的弧菌-動(dòng)力陽(yáng)性,2.糞便檢查,制動(dòng)試驗(yàn),(3)細(xì)菌培養(yǎng):分離出霍亂弧菌而確診,.,29,3.血清學(xué)檢查 抗凝集素抗體:發(fā)病5日后上升,2周達(dá) 高峰;恢復(fù)期/發(fā)病有4倍以上升高,.,30,診斷,(1)流行病學(xué)資料:來(lái)自疫區(qū),

6、多在夏秋季 (2)典型臨床表現(xiàn) (3)實(shí)驗(yàn)室檢查,.,31,1. 診斷標(biāo)準(zhǔn)(符合以下三項(xiàng)中一項(xiàng)) (1) 瀉吐癥狀, 糞便培養(yǎng)陽(yáng)性 (2) 糞便培養(yǎng)陰性,但來(lái)自流行地區(qū),血清凝集抗體測(cè)定效價(jià)4倍或4倍以上增高 (3) 糞便培養(yǎng)陽(yáng)性前后5天有輕度腹瀉表現(xiàn),.,32,2.疑似診斷(符合以下兩項(xiàng)中一項(xiàng)) (1) 臨床癥狀典型,但病原學(xué)檢查陰性 (2) 流行期間有明確接觸史,有瀉吐癥狀而無(wú)其他原因可解釋,.,33,鑒別診斷,大腸桿菌性腸炎 病毒性腸炎 急性細(xì)菌性痢疾,.,34,治療,.,35,原則,嚴(yán)格隔離 及時(shí)補(bǔ)液 對(duì)癥治療,補(bǔ)液治療-治療的關(guān)鍵,靜脈補(bǔ)液:早期,快速,足量 (先鹽后糖,先快后慢,糾

7、酸補(bǔ)鈣,見(jiàn)尿補(bǔ)鉀) 初始生理鹽水快速iv或ivgtt 血壓回升后含糖541溶液,541液 (與丟失的電解質(zhì)濃度相近) : 每升溶液含: NaCl 5 克 NaHCO3 4 克 KCl 1 克 另加 50% GS 20 ml 可按以下比例配制 : 0.9 % NaCl 550ml 1.4 % NaHCO3 300ml 10 % KCl 10ml 10 % GS 140ml,(2) 口服補(bǔ)液 ORS液:葡萄糖20g, NaCl 3.5g, NaHCO3 2.5g, KCl 1.5g,抗菌治療,抗生素: 使用抗生素可以減少排菌 量,縮短病程,因?yàn)槠毡楹蛷V泛的使用抗生素可能導(dǎo)致霍亂弧菌對(duì)這些藥物產(chǎn)生耐

8、藥,只有嚴(yán)重脫水的病人應(yīng)該給予抗生素,多西環(huán)素:200mg2次/日,環(huán)丙沙星:0.5g2次/日。療程為3天。,.,40,3. 對(duì)癥治療 代謝性酸中毒 電解質(zhì)紊亂 休克 心衰,肺水腫,腎衰,.,41,預(yù)防,1.控制傳染源 2. 切斷傳播途徑 3. 保護(hù)易感人群,.,42,細(xì)菌性痢疾(bacillary dysentery),.,43,概述,細(xì)菌性痢疾簡(jiǎn)稱痢疾、菌痢。由志賀桿菌(又稱痢疾桿菌)引起的腸道傳染病。 臨床表現(xiàn):發(fā)熱,腹痛、腹瀉、里急后重和黏液膿血便。 發(fā)病率高,夏秋季常見(jiàn)。,病原學(xué) 志賀桿菌 G-桿菌,無(wú)鞭毛,痢疾桿菌在外界環(huán)境中生存力較強(qiáng), 溫度 越低,志賀菌保存時(shí)間越長(zhǎng)。 室溫通常

9、可存活10天;在瓜果、蔬菜及污染物上可生存1-2周,對(duì)理化因素的抵抗力較其他腸桿菌科細(xì)菌弱。 對(duì)各種化學(xué)消毒劑均很敏感。,.,45,按其抗原結(jié)構(gòu)和生化反應(yīng)的不同,目前本菌可分為4群及47個(gè)血清型。 A群:痢疾志賀菌 B群:福氏志賀菌,多見(jiàn) C群:鮑氏志賀菌 D群:宋內(nèi)志賀菌,多見(jiàn),外毒素,內(nèi)毒素,.,46,流行病學(xué),傳染源:患者和帶菌者 傳播途徑:通過(guò)臟手或細(xì)菌污染的食物、水及用具進(jìn)入消化道。 易感人群:普遍易感。 流行特征:發(fā)展中國(guó)家。全年發(fā)病,夏秋季高峰,.,47,發(fā)病機(jī)制,痢疾桿菌進(jìn)入人體后是否發(fā)病,取決于細(xì)菌數(shù)量、致病力和人體抵抗力。 致病性較強(qiáng),數(shù)百個(gè)細(xì)菌即能引起發(fā)病。,.,48,發(fā)

10、病機(jī)制,細(xì)菌的侵襲性,粘附于結(jié)腸上皮細(xì)胞,引起結(jié)腸黏膜(固有層)炎癥,小膿腫,破潰后形成淺表潰瘍。 在小腸繁殖過(guò)程中,痢疾桿菌可釋放: 內(nèi)毒素:引起發(fā)熱等全身癥狀,如機(jī)體敏感可致感染性休克、中毒性腦病。 外毒素:可引起腸黏膜細(xì)胞壞死,可能與水樣腹瀉和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有關(guān)。,.,49,病理變化,病變主要在結(jié)腸,以乙狀結(jié)腸及直腸病變最顯著。 急性期為彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥,慢性期則有腸黏膜水腫及腸壁增厚。腸粘膜受損部位淺表,故很少引起大出血,結(jié)腸粘膜表層壞死并有白細(xì)胞和纖維素性滲出物,臨床表現(xiàn),1.急性菌痢:潛伏期12天。 (1)典型(普通型):起病急驟,發(fā)熱、腹瀉、腹痛,里急后重及膿血便。便次多(

11、1030次/日),便量少。 (2)非典型(輕型):全身癥狀輕微,腹痛、腹瀉,無(wú)里急后重,黏液便。,.,53,(3)中毒型:27歲兒童多見(jiàn)。對(duì)痢疾桿菌產(chǎn)生的毒素反應(yīng)強(qiáng)烈,微循環(huán)發(fā)生障礙 病勢(shì)兇險(xiǎn),起病急驟,發(fā)熱,全身中毒癥狀明顯,腸道癥狀輕微甚至缺如。 休克型,腦型及混合型。,休克型:以感染性休克為主要表現(xiàn)。 面色蒼白,四肢厥冷,皮膚發(fā)紺,腦型:腦水腫,顱內(nèi)壓升高 劇烈頭痛,頻繁嘔吐,嗜睡,抽 搐,昏迷,混合型,.,55,Attention, 中毒型痢疾患者發(fā)病初期腸道癥狀往往不明顯,有的經(jīng)過(guò)一天左右時(shí)間才排出痢疾樣大便。 在典型痢疾大便排出前,用肛管取便或2%鹽水灌腸,有助于早期診斷。,.,5

12、6,2.慢性痢疾:病程2個(gè)月以上未愈。 慢性遷延型 急性發(fā)作型 慢性隱匿型,.,57,并發(fā)癥,痢疾桿菌菌血癥:較為少見(jiàn)。常見(jiàn)于1歲以下兒童。表現(xiàn)為持續(xù)高熱、腹痛、腹瀉。查體肝脾腫大,診斷依靠血、糞培養(yǎng)。 溶血尿毒綜合征(HUS):外毒素所致。在急性菌痢的病程中,有急性溶血性貧血,少尿甚至無(wú)尿,BUN升高,PLT減少。病死率高。,.,58,診斷,夏秋季發(fā)病,典型的臨床表現(xiàn)。 大便為膿血便或黏液便,鏡檢有大量膿細(xì)胞或白細(xì)胞及紅細(xì)胞,有巨噬細(xì)胞更有助于診斷。 北京地區(qū):WBC15個(gè)/Hp,RBC可見(jiàn) 大便細(xì)菌培養(yǎng)為確診依據(jù)。,.,59,鑒別診斷,(1)急性菌痢須與急性阿米巴痢疾、細(xì)菌性胃腸型食物中毒

13、及其他病原菌引起的急性腸道感染鑒別。 (2)慢性菌痢須與阿米巴痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎及結(jié)直腸癌鑒別。 (3)中毒型須與其他感染性休克、乙腦鑒別。,阿米巴痢疾與細(xì)菌性痢疾的鑒別,.,61,治療 一般治療,消化道隔離至臨床癥狀消失,糞便培養(yǎng)2次陰性。 飲食以少渣易消化的流食及半流食為宜,忌食多渣、油膩及刺激性食物。 保證足夠的水分、電解質(zhì)及酸堿平衡。,.,62,病原治療 療程57天,應(yīng)參照當(dāng)前菌株藥物敏感情況選擇用藥。 (1)喹諾酮類:諾氟沙星,左氧氟沙星 (2)磺胺類:復(fù)方新諾明 (3)頭孢菌素類:頭孢曲松,頭孢哌酮 (4)氨基糖苷類:依替米星,阿米卡星,.,63,對(duì)癥治療,高熱可用退熱藥及物理降溫。 腹痛劇烈可用解痙藥。 毒血癥癥狀嚴(yán)重者,可酌情小劑量應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。,.,64,慢性菌痢的治療,1.全身治療 2.病原治療 (1)應(yīng)做病原菌分離及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn),選擇有效的抗菌素。 (2)聯(lián)合應(yīng)用,長(zhǎng)療程,重復(fù)應(yīng)用。 (3)應(yīng)用藥物局部保留灌腸。 3.對(duì)癥治療,.,65,中毒性菌痢治療,病勢(shì)兇險(xiǎn),應(yīng)早期診斷及時(shí)采用綜合措施搶救治療。 1.一般治療:同急性菌痢,由于病情變化迅速,應(yīng)密切觀察病情變化,減少并發(fā)癥。 2.病原治療:應(yīng)用強(qiáng)有力的抗菌藥物,靜脈滴注。,.,66,中毒性菌痢 對(duì)癥治療,1.降溫鎮(zhèn)靜 2.休

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