病歷書寫的內(nèi)容及要求

1、病歷書寫的內(nèi)容和要求，本文提及的內(nèi)容主要是指衛(wèi)生部醫(yī)政司制定的醫(yī)療事故處理條例中的病歷書寫基本標(biāo)準(zhǔn)、人民衛(wèi)生出版社出版的診斷學(xué)第五版中的第三次病歷書寫和我院的病歷現(xiàn)場監(jiān)測檢查標(biāo)準(zhǔn)。病歷是臨床醫(yī)療工作過程的綜合記錄，包括門診(急診)病歷和住院病歷，反映了患者從發(fā)病、病情演變、轉(zhuǎn)歸、診斷和治療的全過程。它是醫(yī)療活動的記錄，如文字、符號、圖表、圖像等。它是由臨床醫(yī)務(wù)人員通過詢問、體檢、實驗室等檢查和護(hù)理獲得的數(shù)據(jù)匯總、分析和整理而成。病歷反映了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平。病歷不僅為醫(yī)療、教學(xué)和科研提供基本信息，也是醫(yī)療檔案和醫(yī)療保險的基礎(chǔ)。病歷的法律效力是醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)。基本要求，一是內(nèi)容的

2、真實性和客觀性，二是格式的標(biāo)準(zhǔn)化：用藍(lán)黑或碳墨書寫；規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語的使用；字跡清晰，表述準(zhǔn)確，句子流暢，標(biāo)點正確。如果你需要糾正錯別字并用雙線畫出來，你不能通過刮、粘或畫來掩蓋或去除原來的筆跡。3.語言描述的準(zhǔn)確性、概括性和學(xué)術(shù)性。書面內(nèi)容的系統(tǒng)性、完整性、類型、格式和內(nèi)容。住院期間的病歷包括：住院病歷(入院記錄)、病程記錄、手術(shù)記錄、出院記錄(死亡記錄)、格式和內(nèi)容；1.系統(tǒng)完整的住院病歷(入院記錄)應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成。一般由實習(xí)生書寫，經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審核、修改和簽字。一般數(shù)據(jù)，(1)主要投訴：最明顯的癥狀或體征及其就診持續(xù)時間。要求：簡明扼要(包括標(biāo)點符號，字?jǐn)?shù)不超

3、過25)；意向性；盡可能避免使用診斷語言。1.住院病歷；2.病史：病史的主要部分，描述了病人疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷和治療的整個過程。1.發(fā)病率和發(fā)病時間。主要癥狀特征。病因和誘因。疾病的發(fā)展和演變。伴隨癥狀6。經(jīng)過診斷和治療。病程中的一般情況本醫(yī)院仍需治療的其他疾病應(yīng)單獨記錄，盡管它們與本疾病無關(guān)。第一，住院病歷，(3)問題1。主要癥狀的特征沒有充分描述；2.疾病的發(fā)展和演變并不詳細(xì)；3.伴隨癥狀：缺乏具有鑒別診斷意義的癥狀。4.診療流程：院外和門診診療流程沒有詳細(xì)記錄。5、不注意一般情況的詢問和記錄。6.體檢的順序顛倒了。7、在規(guī)定時間內(nèi)不能完成記錄，上級醫(yī)生未及時簽字。(1)住院病歷；(4)

4、既往病史：患者以往的健康和疾病(包括傳染病)、外傷手術(shù)史、疫苗接種史、輸血史和藥物過敏史。(5)審查制度(6)個人歷史包括社會經(jīng)歷、職業(yè)和工作條件、習(xí)慣和愛好以及不潔性交史。(7)婚史(8)月經(jīng)史和生育史(9)家族史(1)醫(yī)院病歷(10)體檢是按系統(tǒng)順序書寫的。體溫、脈搏、呼吸、血壓、一般情況、皮膚和粘膜、淺表淋巴結(jié)、頭部及其器官、頸部、胸部(胸部、肺部、心臟、血管)、腹部、直腸和肛門、外生殖器、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等。(12)實驗室和特殊檢查(13)摘要(14)初步診斷(15)簽名)，1 .住院病歷，(16)入院記錄(表格形式的住院病歷)是完整住院病歷的簡要形式，要求重點突出、簡明扼要，并在

5、患者入院后24小時內(nèi)完成。因搶救危重病人未及時書寫的，應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)如實補(bǔ)充并注明。主訴和當(dāng)前病史與住院病歷相同。其他：過去的歷史，個人的歷史，月經(jīng)和出生的歷史，家族史和身體檢查可以簡要記錄，不寫系統(tǒng)的回顧和總結(jié)。我院住院病歷表格反映了各科的特點。1、住院病歷，格式和內(nèi)容，2、病程記錄，是對患者病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療過程的連續(xù)記錄，在整個住院期間書寫入院記錄后。要求：內(nèi)容真實可靠，記錄及時準(zhǔn)確。集中精力，保持一致，不要把它記錄為流水賬。必須記錄對疾病的分析判斷、對預(yù)后的估計以及對診療方案的反映。(1)第一療程記錄：是指患者入院后由主治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫的第一療程記錄，該記錄在患者入院后8小時

6、內(nèi)完成，并在24小時內(nèi)由上級醫(yī)生簽字變更。內(nèi)容要求：1 .記錄患者的姓名、性別、年齡、入院時間以及接受治療的醫(yī)生或值班醫(yī)生的會診時間(記錄至分鐘)；描述主訴，高度概括主要癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果，突出重點(不要在入院記錄中復(fù)制當(dāng)前病史和體檢結(jié)果)。2.做出初步診斷、診斷依據(jù)和鑒別診斷；如果暫時不能作出初步診斷，就應(yīng)該寫診斷討論，不需要寫診斷依據(jù)和鑒別診斷。3、為了明確診斷和鑒定的相關(guān)檢查及其目的。4、根據(jù)患者的入院情況制定診療計劃。2、病程記錄，(2)每日病程記錄內(nèi)容要求：-1、患者的自覺癥狀、情緒、心理狀態(tài)、飲食、睡眠、排便等。根據(jù)情況有針對性的記錄。2.疾病變化：癥狀和體征的演變，或新癥狀

7、和體征的出現(xiàn)，記錄實驗室和輔助檢查的結(jié)果，并對其進(jìn)行分析、判斷和評價。3.初步診斷的補(bǔ)充、校正和依據(jù)。4.上級醫(yī)師查房記錄：二級醫(yī)師和三級醫(yī)師應(yīng)在患者入院后48小時和72小時內(nèi)完成工作，并記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)和崗位、補(bǔ)充病史和體征、實驗室和輔助檢查數(shù)據(jù)分析、診斷的糾正和補(bǔ)充、對診療措施的具體意見等。2、病程記錄、內(nèi)容要求：-6、診斷措施和效果(包括不良反應(yīng))、醫(yī)囑變化及其原因。7.應(yīng)告知家庭成員和親屬的事項。8、各種診療操作記錄。9.階段總結(jié)(包括患者姓名、性別、年齡、主訴、入院、診斷、治療過程、現(xiàn)狀、診療方案等。)應(yīng)在病情發(fā)生顯著變化或患者住院超過一個月時書寫。10.格式：注明記

8、錄日期，寫一行新的記錄內(nèi)容，寫完后簽名。(3)存在問題： 1。突出問題：上級醫(yī)師查房記錄過于簡單和膚淺，缺乏詳細(xì)的分析意見，不能反映我院專家水平。不能熟練使用專業(yè)術(shù)語。記錄內(nèi)容不完整：不能完全反映病情的全過程，尤其是病情變化時，記錄要及時、全面、準(zhǔn)確。咨詢意見、實驗室檢查和輔助檢查結(jié)果的分析容易被遺漏。重要醫(yī)囑變更的記錄和原因不及時或缺失。1.突出問題：上級醫(yī)師查房記錄過于簡單膚淺，缺乏詳細(xì)的分析意見，不能反映我院專家水平。2，課程re集體會診時，主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)記錄主治醫(yī)師的姓名和專業(yè)技術(shù)職務(wù)，以及對病情的分析、診斷和治療意見。2.課程記錄、格式和內(nèi)容；3.改變自己的主要記錄；1.轉(zhuǎn)院記錄：由患

9、者的轉(zhuǎn)院醫(yī)生書寫。在病人被轉(zhuǎn)出科室之前寫下。2.移交記錄：由病人移交醫(yī)生書寫，并在病人移交后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容要求：入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院與診斷、診療流程、現(xiàn)狀與診斷、受試者轉(zhuǎn)移、治療計劃和醫(yī)生簽名。格式和內(nèi)容，第四，搶救記錄，當(dāng)病人情況危急時，應(yīng)書寫搶救記錄。救援期間未能及時記錄的，應(yīng)在救援后6小時內(nèi)完成。內(nèi)容要求：搶救結(jié)束后，應(yīng)將病情變化、搶救時間和措施、參與搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名和專業(yè)技術(shù)職務(wù)、參加搶救的患者近親屬姓名及其與患者的關(guān)系記錄在病程記錄中，并征詢和記錄其對搶救工作的意見，簽字確認(rèn)。5、出院記錄的格式和內(nèi)容，在患者出院前完成，是主治醫(yī)師對患者住院期間的診療情況的總結(jié)。內(nèi)容要求：患者姓名、性別、年齡、入院日期、入院條件及診斷、診療流程、出院日期、出院條件及診斷、出