超聲引導下動靜脈穿刺置管PPT課件

1、超聲引導下動靜脈穿刺置管,泰山醫(yī)學院附屬醫(yī)院 急診醫(yī)學科 張軍利 程岳雷 史繼學,.,2,技 術 原 理,.,3,超聲引導置管（Ultrasound-guided cannulation）被定義為在針穿刺皮膚之前用超聲掃描來確定針的存在及其位置，然后進行即時的超聲引導的血管穿刺過程。超聲協(xié)助置管（Ultrasound-assisted cannulation）是指在沒有超聲即時引導的情況下，用針穿刺之前，用超聲掃描來確定目標血管的存在及其位置。超聲血管內定位（Ultrasound verification of intravascular placement）是用超聲成像描述來確定導引鋼絲和導

2、管在目標血管內的正確位置。,靜脈靠解剖 動脈靠手摸,.,4,平面內 356:e21.,超聲引導納入操作規(guī)范,.,9,美國超聲心動圖學會和心血管麻醉醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合出臺了 2011ASE/SCA 超聲引導下血管插管指南,.,10,.,11,A new Ultrasound-guided Arterial Cannulation Method in Sever Trauma Improve Success Rate,Hai-Bo Song, M.M, Xin-Chuan Wei, M.D., Wei Wei, M.D., Jin Liu, M.D. Department of Anesthesiolo

3、gy, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu, Sichuan 610041, China,Backgroud Arterial cannulation may be very difficult and time-consuming in severe trauma patients with palpation method due to weak pulse. Complications were relate to multiple attempts to cannulate the artery. The purpose o

4、f this study was to establish a new artery cannulate method with ultrasound guided, avoiding traditional going through and draw backtechnique. compare ultrasound guided versus traditional palpation placement of arterial lines for time to placement, number of attempts, sites used.,Methods This was a

5、prospective, randomized study at a tertiary university hospital. Inclusion criteria were severe trauma adult patients requiring arterial catheter insertion for intraoperative monitoring. Patients were randomized to 2 groups, group1 used ultrasound imaging to guiding arterial cannulation,group 2 used

6、 traditional palpation method.U-test,Wilcoxon signed rank sum test were used for statistical analysis.,Conclusions In this study, a new ultrasound guidence method for artery cannulate was established, ultrasound image of radial artery and artery line was improved by a saline-filled balloon(figure 1,

7、2). Compared with the palpation method ,the success rate of ultrasound guidance for arterial cannulation was higher. Arterial line insertion took less time in ultrasound guidence group.Sever trauma patient could share benifit from ulrasound guidence artery cannulate.,Results In our study ,we establi

8、sh a new ultrasound guidence method for artery cannulate by using a saline-filled balloon.The image quality of the radial artery and artery line was improved. 26 adult patients were enrolled in our study, ultrasound-guided cannulate was success in all patients of Group 1 compared to only 10of 13 (76

9、.9%) patients in Group 2;all the patients of Group1 selected radial artery for cannulation,In Group2 radial ,brachial or femoral artery were selected. Fewer attempts with the ultrasound guidengce were required than with the traditional technique (14vs 24, P 0.05). ultrasound group had a shorter time

10、 required for catheter insertion (57+/- 86 secs vs.306 +/-316secs,p=0.0006),.,12,技術的安全性、有效性、經濟性及其與現(xiàn)有同類技術的比較,.,13,可視 VS. 盲穿,外周靜脈與動脈、深靜脈穿刺置管最大區(qū)別,.,14,超聲使盲穿變?yōu)榭梢暣才猿晝?yōu)勢,.,15,傳統(tǒng)方法血管穿刺的局限性： 1. 基于無解剖變異的假設，而少數(shù)情況下存在正常變異。 2. 無法判斷血管是否存在病變。 3. 無法判斷穿刺針和導絲的具體位置。 4. 鄰近組織結構的損害。 5. 部分病人的體表標志無法觀察或觸摸到。 超聲引導血管穿刺的優(yōu)越性： 1.

11、 超聲儀器體積小，便于移動；價格低廉；無放射性風險；實時圖像。 2. 超聲引導可更精確評估血管的位置、充盈程度、實時觀察導絲/管的置入。 3. 減少操作的次數(shù)，降低反復操作導致?lián)p傷的幾率。 4. 減少并發(fā)癥的發(fā)生率。 5. 越來越多的文獻和指南支持。,.,16,MariantinaF,AndreasG,Vasilios,etal. CritCareMed.2011,39(7):1607-1612,成人頸內靜脈置管 超聲VS常規(guī),2020/7/21,.,17,.,18,超聲引導提高頸內靜脈穿刺置管的成功率,.,19,Crit Care. 2006; 10(6): 175.,安 全 性,.,20,

12、傳統(tǒng)技術穿刺 PK 超聲引導穿刺,.,21,開展該項技術的必要性,.,22,血管穿刺置管是一項臨床基本技能，操作的成功率取決于患者解剖結構、合并癥及操作者水平等。急診醫(yī)學科總體業(yè)務量逐年增加，隨著可視化技術的發(fā)展，特別是超聲技術在急診、臨床麻醉、重癥醫(yī)學中的使用，超聲引導下血管穿刺的臨床應用日趨增多,超聲被譽為現(xiàn)代醫(yī)生的“第三只眼睛”。,.,23,急診醫(yī)學科動靜脈穿刺置管有關臨床應用： 1.持續(xù)監(jiān)測動脈血壓； 2.血氣分析，ACT； 3.危重病人CVP監(jiān)測； 4.Swan-Ganz導管監(jiān)測； 5.PiCCO監(jiān)測； 6.ECMO； 7.外周靜脈穿刺困難； 8.大量、快速擴容通道； 9.長期輸液，

13、靜脈給藥（化療、高滲、刺激性等）； 10.胃腸外營養(yǎng)治療； 11.血液灌流、血液濾過、血漿置換等血液凈化技術； 12.經股動脈主動脈內球囊加壓； 13.經頸動脈區(qū)域灌注； 14.心電引導床邊心內膜緊急臨時心臟起搏術； 15.其他。,.,24,新技術應用方案,.,25,適應證： 所有的血管穿刺置管，包括中心靜脈、周圍靜脈穿刺置管，血液凈化治療，各種危重病人監(jiān)測（持續(xù)監(jiān)測動脈血壓，CVP監(jiān)測，Swan-Ganz導管監(jiān)測，PiCCO監(jiān)測等），動脈穿刺置管，經股動脈、橈動脈的介入治療等。 禁忌證： 同血管穿刺禁忌癥，如凝血功能障礙，穿刺點附近感染，血管栓塞等，不合作，燥動不安的病人。,.,26,風險處

14、置預案： 1.肺與胸膜損傷:插管后常規(guī)X線檢查，可及時發(fā)現(xiàn)有無氣胸存在。少量氣胸一般無明顯臨床癥狀，氣壓小于20%可不做處理，但應每日做胸部X線檢查，如氣胸進一步發(fā)展，則應及時放置胸腔閉式引流。如患者于插管后迅速出現(xiàn)呼吸困難、胸痛或發(fā)紺，應警惕張力性氣胸之可能。一旦明確診斷，即應行粗針胸腔穿刺減壓或置胸腔閉式引流管。 2.動脈及靜脈損傷:動脈損傷及靜脈撕裂傷，可致穿刺局部出血，應立即拔除導針或導管，局部加壓5-15min。如果血腫較大，必要時要行血腫清除術。 3.神經損傷:常見臂從神經損傷，患者可出現(xiàn)同側橈神經、尺神經或正中神經刺激癥狀，患者主訴有放射到同側手臂的電感或麻刺感，此時應立即退出穿

15、刺針或導管。,.,27,4.胸導管損傷:左側鎖骨下靜脈插管可損傷胸導管，穿刺點可有清亮淋巴液滲出。此時應拔除導管，如出現(xiàn)胸腔內有乳糜則應放置胸腔引流管。 5.縱隔損傷:縱隔損傷可引起縱隔血腫或縱隔積液，嚴重者可造成上腔靜脈壓迫，此時，應拔除導管并行急診手術，清除血腫，解除上腔靜脈梗阻。 6.空氣栓塞:預防的方法為：囑患者屏氣，以防深吸氣造成胸腔內負壓增加，中心靜脈壓低于大氣壓，空氣即可由穿刺針進入血管。 7.導管栓子:導管栓子是由于回拔導管時導針未同時退出，致使導管斷裂，導管斷端滯留于靜脈內形成的。導管栓子一般需在透視下定位，由帶金屬套圈的取栓器械經靜脈取出。,.,28,8.導管位置異常:置管

16、后應常規(guī)行X線導管定位檢查。發(fā)現(xiàn)導管異位后，即應在透視下重新調整導管位置，如不能得到糾正，則應將導管拔除，再在對側重新穿刺置管。 9.心臟并發(fā)癥:如導管插入過深，進入右心房或右心室內，可發(fā)生心律失常，如導管質地較硬，還可造成心肌穿孔，引起心包積液，甚至發(fā)生急性心臟壓塞（心包填塞），因此，應避免導管插入過深。 10.靜脈血栓形成:可發(fā)生于長期腸外營養(yǎng)支持時，常繼發(fā)于異位導管所致的靜脈血栓或血栓性靜脈炎。一旦診斷明確，即應拔除導管，并進行溶栓治療。,.,29,11.空氣栓塞:除插管時可發(fā)生空氣栓塞外，在輸液過程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時發(fā)現(xiàn)，也可造成空氣栓塞。因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并避免液體滴空。在應用缺乏氣泡自動報警裝置的輸液泵時更應注意，如有條件最好使用輸液管終端具有阻擋空氣通過的輸液濾器，這樣即使少量氣泡也不致通過濾器進入靜脈。另外，在導管拔除同時，空氣偶可經皮膚靜脈隧道進入靜脈，故拔管后，應按壓加揉擦進皮點至少20min，然后嚴密包扎24h。 12.折管:多由于導管質量差，病人躁動厲害，導致導管折斷，多在導管根部折斷。因此劣質導管一律不用，要妥善固定好導管，且針體應留在皮膚外2-3cm，并用膠