低血容量性休克與復(fù)蘇.ppt

1、低血容量性休克與復(fù)蘇-病例討論暨指南學(xué)習(xí),翁智遠(yuǎn),病例一,患者劉某某，男，30歲 主訴：車禍致上腹痛12小時(shí) 12小時(shí)前因車禍致上腹痛，伴面色蒼白、四肢冰冷，急送至連江縣醫(yī)院，經(jīng)輸血、補(bǔ)液擴(kuò)容后行急診手術(shù)“脾切除+腸系膜上動(dòng)脈裂傷修補(bǔ)術(shù)+十二指腸破裂修補(bǔ)術(shù)” 術(shù)后患者神志未清醒，遂緊急轉(zhuǎn)入我院急診科,急診情況,生命征：神志昏迷，BP 60/40mmHg，HR 112次/分 血常規(guī)：WBC6.45*109/L，N% 89.9%, Hb 79g/L,Hct 0.21,Plt 79*109/L 急診生化：K 4.48mmol/L,Na 142mmol/L, Cl 115mmol/L,Ca 1.46m

2、mol/L, Bun 6.49mmol/L,Scr 104umol/L, Glu 6.6mmol/L 凝血全套：PT 27.9s,APTT 62.5s,TT 21.7s, Fib 0.81 g/L,我院急診予輸血、補(bǔ)液，并予多巴胺升壓等治療后血壓升至110/60mmHg，但心率仍達(dá)130次/分以上，神志未恢復(fù) 經(jīng)多科會(huì)診后以“全身多發(fā)傷、失血性休克”收住ICU 既往5年前外院行“右腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)”，平素體健，個(gè)人史、家族史無特殊,入住ICU時(shí)情況,生命征：神志淺昏迷，T36.5C，HR 135次/分，R 20次/分，BP 76/45mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍，四肢

3、有自主活動(dòng) 留置胃管持續(xù)胃腸減壓，引流出黃褐色液體 腹部膨隆，腹帶包扎，中上腹見長約18cm手術(shù)切口，敷料覆蓋，左肋下見長約20cm手術(shù)切口，切口敷料滲血明顯,治療一,重癥監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)輔助呼吸 輸注懸浮紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀，晶體及膠體溶液補(bǔ)液擴(kuò)容、血管活性藥物升壓、制酸、抑酶等 因患者躁動(dòng)予哌替啶鎮(zhèn)痛，力月西鎮(zhèn)靜處理,治療二,入院后第2天出現(xiàn)腹部切口全層裂開，腸管膨出，遂急診全麻下行“剖腹探查+空腸造瘺+膽囊造瘺+橫結(jié)腸造瘺+胰周引流+腹腔沖洗術(shù)” 術(shù)后加用穩(wěn)可信、替硝唑、伊曲康唑等抗感染及腸外營養(yǎng)支持等 術(shù)后一周停用鎮(zhèn)靜藥及呼吸機(jī)支持，神志轉(zhuǎn)清，予拔除左脾窩及右肝下引流管，余引流管及胃腸減壓

4、管仍保留，轉(zhuǎn)入胃腸外科繼續(xù)住院39天后好轉(zhuǎn)出院,出院診斷,全身多發(fā)傷 急性支氣管肺炎 脾切除術(shù)后 十二指腸破裂修補(bǔ)術(shù)后 腸系膜上動(dòng)脈破裂修補(bǔ)術(shù)后 右腹股溝斜疝術(shù)后等,病例二,患者黃某某，男，77歲 主訴：胸悶伴惡心嘔吐腹痛10小時(shí)，加劇2小時(shí) 于入院前10小時(shí)在游玩時(shí)不慎摔倒，隨后感胸悶伴惡心，并嘔吐一次，當(dāng)?shù)卦\所測(cè)血壓198/80mmHg，予靜滴藥物后血壓下降，胸悶緩解，遂回賓館休息,此后出現(xiàn)全腹悶痛，再次出現(xiàn)胸悶惡心，入院前2小時(shí)加劇，疼痛無法忍受，伴面色蒼白、四肢抖動(dòng)，遂由家人急診送入院 既往患者高血壓病史10余年，未規(guī)則服藥，血壓控制不詳 吸煙30年，每日一包，戒煙20余年，飲酒50余

5、年，每日3瓶啤酒或4兩白酒 余個(gè)人史、家族史無特殊,急診情況（7.14 23：00）,生命征：神志清楚，T36.4C，HR 102次/分，R 32次/分，BP 100/68mmHg，脈搏短絀，第一心音強(qiáng)弱不等 全腹部輕壓痛，腹肌稍緊張 急診血常規(guī)：WBC1.32*109/L，N% 70.2%, Hb 136g/L,Plt 127*109/L 急診生化：K 2.96mmol/L,Bun 8.68mmol/L,Scr 170.4umol/L, Glu 6.6mmol/L,凝血全套，TnI正常，D-Dimer 7.82ug/L BNP 175.47pg/ml 心電圖提示房顫，V1-4 ST段弓背向上

6、抬高 乙肝“小三陽”，HIV、HCV陰性,診療過程,急診“綠色通道”行冠脈造影，示：前降支近端次全閉塞，狹窄約95-98% 因患者腹痛劇烈，無法配合，遂未行介入治療，轉(zhuǎn)入心外ICU,術(shù)后檢查及化驗(yàn),床邊腹部彩超示：腹部脹氣，肝內(nèi)強(qiáng)回聲 復(fù)查凝血全套(次日早上7：40）：PT 18.2s，INR1.49,Fib 1.86g/L，APTT 53.6s 多次復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞低（最低至0.55*109/L），血紅蛋白進(jìn)行性降低（最低至75g/L,HCT0.248) 經(jīng)補(bǔ)鉀處理后血鉀升至3.89mmol/L,腎功能進(jìn)行性惡化,血淀粉酶進(jìn)行性升高（單位：U/L）,臨床轉(zhuǎn)歸,凌晨3點(diǎn)（入我院后4小時(shí)左右）

7、血壓開始下降，予補(bǔ)液、多巴胺升壓、抗感染、保胃等處理，并請(qǐng)多科會(huì)診，考慮腹部閉合性損傷，因病情危重，未行手術(shù) 11：55心率降至20次/分，脈搏、血壓測(cè)不出，予胸外按壓，腎上腺素、阿托品靜脈推注后心率曾升至76次/分，但不能維持 12：20心跳停止，此后繼續(xù)予胸外按壓、腎上腺素、碳酸氫鈉等處理后有室性逸搏心律，家屬要求放棄搶救，自動(dòng)出院,出院診斷,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性前壁心梗 心房顫動(dòng) 腹部閉合性損傷 腹腔臟器破裂可能性大 重癥胰腺炎 失血性休克 DIC？ 低鉀血癥 代謝性酸中毒等,個(gè)人意見,應(yīng)考慮增加診斷： 乙肝后肝硬化 脾功能亢進(jìn)可能,討論-,上述兩個(gè)病例均發(fā)生了低血容量（失血性

8、）休克，但臨床轉(zhuǎn)歸卻截然不同，轉(zhuǎn)歸迥異的主要原因是什么？ 兩個(gè)病例搶救中可以獲得的經(jīng)驗(yàn)或不足有哪些？,概論,低血容量休克（hypovolemic shock）是指各種原因引起的循環(huán)容量丟失而導(dǎo)致的有效循環(huán)血量與心排血量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程 低血容量休克的主要死因是組織低灌注以及大出血、感染和再灌注損傷等原因?qū)е碌亩嗥鞴俟δ苷系K綜合征(MODS),創(chuàng)傷失血是發(fā)生低血容量休克最常見的原因，占創(chuàng)傷總死亡例數(shù)的10% 40% 低血容量休克的主要病理生理改變是有效循環(huán)血容量急劇減少,導(dǎo)致組織低灌注、無氧代謝增加、乳酸性酸中毒、再灌注損傷以及內(nèi)毒素易位,最終導(dǎo)致MODS

9、,低血容量休克的最終結(jié)局自始至終與組織灌注相關(guān),因此,提高其救治成功率的關(guān)鍵在于盡早去除休克病因的同時(shí),盡快恢復(fù)有效的組織灌注,以改善組織細(xì)胞的氧供,重建氧的供需平衡和恢復(fù)正常的細(xì)胞功能,病因,循環(huán)容量丟失包括顯性丟失和非顯性丟失 顯性丟失是指循環(huán)容量丟失至體外, 可為急性大失血,也可由嘔吐、腹瀉、脫水、利尿等原因所致 非顯性容量丟失是指循環(huán)容量丟失到循環(huán)系統(tǒng)之外,主要為循環(huán)容量的血管外滲出或循環(huán)容量進(jìn)入體腔內(nèi)以及其他方式的不顯性體外丟失,早期診斷,低血容量休克的早期診斷對(duì)預(yù)后至關(guān)重要 傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù)為病史、癥狀、體征,包括精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷、收縮壓下降( 40mmHg)或脈壓差減少(

10、 100 /min、中心靜脈壓( CVP) 5mmHg或肺動(dòng)脈楔壓( PAWP) 8mmHg等指標(biāo),然而,近年來,人們已經(jīng)充分認(rèn)識(shí)到傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限性 傳統(tǒng)臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)往往對(duì)組織灌注及氧合狀態(tài)的改變反應(yīng)不敏感。此外,治療干預(yù)后的心率及血壓等臨床指標(biāo)的變化也可在組織灌注和氧合未改善前趨于穩(wěn)定 發(fā)現(xiàn)氧代謝與組織灌注指標(biāo)對(duì)低血容量休克早期診斷有更重要參考價(jià)值,低血容量休克的監(jiān)測(cè),迄今為止,休克的監(jiān)測(cè)及復(fù)蘇評(píng)估指標(biāo)血壓、脈率、脈壓差和尿量仍是判斷休克和指導(dǎo)復(fù)蘇的常用指標(biāo)。一般臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)還包括皮溫和色澤、心率、血壓、尿量和精神狀態(tài)等 這些一般臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)在休克早期階段以及復(fù)蘇過程中往往難以發(fā)生敏感、

11、明顯的變化 皮溫下降,皮膚蒼白,皮下靜脈塌陷的嚴(yán)重程度取決于休克嚴(yán)重程度。然而這些癥狀并不是低血容量休克的特異性癥狀,心率加快通常是休克的早期診斷指標(biāo)之一,其出現(xiàn)常先于血壓下降。但心率增快程度不能反映血容量丟失多少和休克嚴(yán)重程度 血壓變化需要嚴(yán)密地動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),休克初期由于代償性血管收縮,血壓可能保持或接近正常 尿量是反映腎臟灌注的較好指標(biāo),但只能間接反映循環(huán)狀態(tài)。,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),動(dòng)脈壓:一般來講,有創(chuàng)動(dòng)脈血壓(IBP)較無創(chuàng)動(dòng)脈血壓(NIBP)高520 mmHg 。低血容量休克時(shí),由于外周血管阻力增加,NIBP 測(cè)壓誤差較大,IBP 測(cè)壓比較可靠,可用于連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓及其變化 中心靜脈壓（CVP

12、 ）和肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）:用于監(jiān)測(cè)容量狀態(tài)和指導(dǎo)補(bǔ)液,有助于了解機(jī)體對(duì)液體復(fù)蘇的反應(yīng)性,及時(shí)調(diào)整治療,并有助于指導(dǎo)對(duì)已知或懷疑存在心力衰竭休克患者的液體治療,防止輸液過多導(dǎo)致肺水腫,PAWP反映左心房平均壓,正常值為812 mmHg,大于18 mmHg 提示肺淤血及左心功能不全 CVP是胸腔內(nèi)大靜脈壓力,反映右心前負(fù)荷及右心功能,正常值為612cmH2O。影響CVP 的因素很多,如氣胸、胸腔積液及正壓通氣等均可使CVP 升高。在低血容量休克合并右心衰竭時(shí),CVP 升高往往掩蓋了低血容量,使低血壓難以糾正 左心衰竭時(shí),輕微過量補(bǔ)液時(shí)CVP 增加不明顯,PAWP 則明顯增加,補(bǔ)液試驗(yàn)：等滲鹽水

13、250ml，5-10分鐘內(nèi)滴入，如血壓升高中心靜脈壓不變，提示血容量不足，如血壓不變中心靜脈壓升高3-5cmH2O，提示心功能不全,CO 和SV:休克時(shí),心排出量(CO)和每搏輸出量(SV)不同程度降低。連續(xù)監(jiān)測(cè)CO 和SV 有助于動(dòng)態(tài)判斷容量復(fù)蘇的臨床效果和心功能狀態(tài) 在復(fù)蘇評(píng)估中應(yīng)該對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷,單一指標(biāo)并不能完全反映患者的循環(huán)功能,氧代謝監(jiān)測(cè),休克氧代謝障礙概念的提出是近年來對(duì)休克認(rèn)識(shí)的重大進(jìn)展。氧代謝監(jiān)測(cè)的發(fā)展改變了休克的評(píng)估方式,同時(shí)使休克的治療從以往狹義的調(diào)整血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)轉(zhuǎn)向調(diào)控氧代謝狀態(tài),氧代謝監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括全身灌注指標(biāo)及局部組織灌注指標(biāo) 全身灌注指標(biāo)包括氧供(DO2)

14、、氧耗(VO2)、血乳酸、混合靜脈血氧飽和度(SvO2)或中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)等 局部組織灌注指標(biāo)包括胃黏膜內(nèi)pH 值(pHi)和胃黏膜內(nèi)CO2 分壓(PgCO2)等,脈搏氧飽和度(SPO2): 主要反映氧合狀態(tài),可在一定程度上反映組織灌注狀態(tài)。低血容量休克患者常存在低血壓、四肢遠(yuǎn)端灌注不足、氧輸送能力下降或使用血管活性藥物的情況,誤差較大 DO2 和SVO2: 可作為評(píng)估低血容量休克早期復(fù)蘇效果的良好指標(biāo),動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有較大意義。大量研究證,SVO2 是指導(dǎo)嚴(yán)重感染和感染性休克液體復(fù)蘇的良好指標(biāo)。并且感染性休克液體復(fù)蘇的終點(diǎn)要維持SVO270% 但DO2 和SVO2 對(duì)低血容量休克液

15、體復(fù)蘇的指導(dǎo)價(jià)值尚缺乏有力的循證證據(jù)。,動(dòng)脈血乳酸: 動(dòng)脈血乳酸濃度是反映組織缺氧高度敏感的指標(biāo)之一,動(dòng)脈血乳酸增高常先于其他休克征象。動(dòng)脈血乳酸持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)早期診斷休克,判定組織缺氧情況,指導(dǎo)液體復(fù)蘇及評(píng)估預(yù)后有重要意義,血乳酸正常值為12 mmol/L 以乳酸清除率正?；鳛閺?fù)蘇終點(diǎn)比傳統(tǒng)的血壓、尿量、心臟指數(shù)及DO2 更有優(yōu)勢(shì)。有研究顯示,血乳酸水平與低血容量休克患者的預(yù)后密切相關(guān),持續(xù)高水平的血乳酸(4 mmol/L)預(yù)示患者預(yù)后不佳,血乳酸清除率比單純血乳酸值能更好地反映患者預(yù)后。,pHi 和PgCO2: 能夠反映腸道組織的血流灌注情況和病理損害,同時(shí)能夠反映全身組織的氧合狀態(tài),對(duì)

16、評(píng)價(jià)胃腸道黏膜內(nèi)代謝情況,評(píng)估復(fù)蘇效果有一定價(jià)值 已有研究證實(shí)PgCO2 比pHi更可靠，當(dāng)胃黏膜缺血時(shí), PgCO2 PaCO2 , P ( g - a) CO2 差別大小與缺血程度有關(guān)。PgCO2 正常值 615kPa, P ( g - a) CO2 正常值115kPa, PgCO2 或P ( g - a) CO2 值越大,表示缺血越嚴(yán)重,低血容量休克的治療一：止血,積極糾正低血容量休克的病因是治療的基本措施 對(duì)于出血部位明確、存在活動(dòng)性失血的休克患者,應(yīng)盡快手術(shù)或介入止血 對(duì)于出血部位不明確、存在活動(dòng)性失血的患者,應(yīng)迅速利用包括超聲和CT 在內(nèi)的各種必要手段來查找病因,低血容量休克的治療

17、二：液體復(fù)蘇,在糾正病因的同時(shí)必須進(jìn)行液體復(fù)蘇,可以選擇晶體溶液(如生理鹽水和等張平衡鹽溶液) 和膠體溶液(如白蛋白和羥乙基淀粉) 目前,尚無足夠證據(jù)表明晶體溶液與膠體溶液用于低血容量休克液體復(fù)蘇的療效和安全性有明顯差異,近期完成的全球首個(gè)多中心隨機(jī)開放平行對(duì)照研究比較了羥乙基淀粉(HES 130/0.4)和白蛋白對(duì)腹部手術(shù)患者預(yù)后的影響,結(jié)果顯示,在降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及安全性方面,HES 130/0.4 與白蛋白療效一致,在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方面,HES 130/0.4 優(yōu)于白蛋白 由于5%葡萄糖溶液會(huì)很快分布到細(xì)胞內(nèi)間隙,因此不推薦用于液體復(fù)蘇治療,為保證組織氧供,血紅蛋白降至70 g/L 時(shí)應(yīng)

18、考慮輸血。對(duì)于有活動(dòng)性出血的患者、老年人以及有心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)者,血紅蛋白保持在較高水平更為合理 大量失血時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)充凝血因子 對(duì)大量輸血后并發(fā)凝血異常的病人及時(shí)輸注冷沉淀可提高血循環(huán)中凝血因子及纖維蛋白原等凝血物質(zhì)的含量,縮短凝血時(shí)間、糾正凝血異常,低血容量休克患者一般不常規(guī)使用血管活性藥,研究證實(shí),這些藥物會(huì)進(jìn)一步加重器官灌注不足和缺氧 臨床上,通常僅對(duì)在足夠的液體復(fù)蘇后仍存在低血壓或者尚未開始輸液的嚴(yán)重低血壓患者,才考慮應(yīng)用血管活性藥和正性肌力藥,近期研究顯示,在外科大手術(shù)后使用多巴酚丁胺,可以減少術(shù)后并發(fā)癥和縮短住院日 如果低血容量休克病人進(jìn)行充分液體復(fù)蘇后仍然存在低心排血量,應(yīng)使用多巴酚

19、丁胺增加心排血量。若同時(shí)存在低血壓可以考慮聯(lián)合使用血管活性藥,低血容量休克的治療三：酸堿失衡的處理,快速發(fā)生的代謝性酸中毒可能引起嚴(yán)重的低血壓、心律失常和死亡 臨床上使用碳酸氫鈉能短暫改善休克時(shí)的酸中毒,但不主張常規(guī)使用 研究表明,代謝性酸中毒的處理應(yīng)著眼于病因處理、容量復(fù)蘇等干預(yù)治療,在組織灌注恢復(fù)過程中酸中毒狀態(tài)可逐步糾正,過度的血液堿化使氧解離曲線左移,不利于組織供氧 因此,在失血性休克的治療中,碳酸氫鹽的治療只用于緊急情況或pH 7.20。,未控制出血的失血性休克,是低血容量休克的一種特殊狀態(tài)和類型 常見于嚴(yán)重創(chuàng)傷(貫通傷、血管傷、實(shí)質(zhì)性臟器損傷、長骨和骨盆骨折、胸部創(chuàng)傷、腹膜后血腫等

20、) 、消化道出血、婦產(chǎn)科出血等 未控制出血的失血性休克病人死亡的原因主要是大量出血導(dǎo)致嚴(yán)重持續(xù)的低血容量休克甚至心跳驟停,基礎(chǔ)研究證實(shí),失血性休克未控制出血時(shí)早期積極復(fù)蘇可引起稀釋性凝血功能障礙;血壓升高后,血管內(nèi)已形成的凝血塊脫落,造成再出血;血液過度稀釋,血紅蛋白降低,減少組織氧供;并發(fā)癥和病死率增加,有研究比較了即刻復(fù)蘇和延遲復(fù)蘇對(duì)軀體貫通傷的創(chuàng)傷低血壓病人(收縮壓 90mmHg)病死率和并發(fā)癥的影響,即刻復(fù)蘇組病死率顯著增高,急性呼吸窘迫綜合征、急性腎衰、凝血障礙、嚴(yán)重感染等的發(fā)生率也明顯增高 回顧性臨床研究表明,未控制出血的失血性休克病人現(xiàn)場(chǎng)就地早期復(fù)蘇病死率明顯高于到達(dá)醫(yī)院延遲復(fù)蘇的病人,對(duì)