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文檔簡介

1、現(xiàn)病史,患者4月余前受涼后出現(xiàn)鼻塞流清水樣鼻涕,伴咽痛,伴發(fā)熱畏寒寒戰(zhàn),體溫未測,無咳嗽咳痰,無胸悶氣急等不適,就診于當?shù)匦l(wèi)生院,予補液對癥處理后,癥狀好轉(zhuǎn)。 3月余前患者無明顯誘因下出現(xiàn)乏力,頭暈,伴發(fā)熱,體溫波動于37.5-38度,多于下午出現(xiàn),伴夜間盜汗,無咳嗽咳痰,無胸悶氣急,無腹痛腹瀉,無尿頻尿急尿痛等不適,3.1就診于衢江區(qū)人民醫(yī)院,查cbc示:6.3*109/l,hb123g/l,plt118*109/l,n80%。esr33mm/hr。hscrp33.5mg/l。胸部ct提示:兩肺感染考慮,結(jié)核不除外,隔期復(fù)查。予左氧氟沙星片0.5g qd抗感染治療9天,體溫恢復(fù)正常。,現(xiàn)病史

2、,3.24衢江區(qū)人民醫(yī)院復(fù)查胸部提示:右肺下葉少量炎癥性病變。約半月后患者再次出現(xiàn)發(fā)熱,癥狀基本同前,4.19日復(fù)查胸部ct:右肺下葉肺炎,心影增大。 4.29查cbc示wbc5.66*109/l,hb118g/l,n82.2%。hscrp28.72mg/l。esr21mm/hr。予莫西沙星片1# qd抗感染約2周,癥狀基本緩解。 停藥后約1周,再次出現(xiàn)發(fā)熱伴乏力,頭暈,夜間盜汗等,癥狀基本同前,5.20復(fù)查cbc:wbc5.3*109/l,hb114g/l,n75%。胸部ct:雙下肺間質(zhì)性改變。予頭孢克洛抗感染。 自病以來,神清,精神可,胃納一般,偶有大便顏色發(fā)黑,成形,小便無殊,體重減輕約

3、10斤。,體格檢查,體溫(口) : 37.8 度;脈搏 : 89 次/分鐘;呼吸 : 20 次/分鐘;血壓 : 141/44 mmhg,疼痛:0分。神清,精神可,口唇無紫紺,頸靜脈無充盈怒張,兩肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音。心律齊,心前區(qū)可聞及4/6級收縮期雜音,可觸及震顫。腹軟,無壓痛反跳痛,肝脾肋下未及,移動性濁音(-)。雙下肢無水腫。雙側(cè)巴氏征陰性。,初步診斷,發(fā)熱待查: 結(jié)核? 感染性心內(nèi)膜炎? 腫瘤? 自身免疫性?,肺部ct,心超,接下來我們需要做什么?,血培養(yǎng),如何選擇抗菌藥物,a 青霉素類 b 頭孢菌素 c 糖肽類 d 喹諾酮類 e 聯(lián)合治療 f 其他,抗炎:阿莫西林克拉維酸鉀1

4、.2g q6h,病史是關(guān)鍵:第一次住院,患者男性,25歲 主訴:反復(fù)寒戰(zhàn)、發(fā)熱半年,再發(fā)1周 現(xiàn)病史:患者入院前半年反復(fù)寒戰(zhàn),持續(xù)時間20余分鐘,寒戰(zhàn)后出汗,具體體溫未測,類似的寒戰(zhàn)約20天1月發(fā)作一次 心超發(fā)現(xiàn):右心內(nèi)膜廣泛增厚,三尖瓣腱索贅生物,考慮心內(nèi)膜腫瘤?心內(nèi)膜炎? 心臟手術(shù):“右心室腫塊切除三尖瓣成形術(shù)卵圓孔修補術(shù)” 術(shù)后 病理報告:符合亞急性細菌性心內(nèi)膜炎病理表現(xiàn),第二次住院,體溫從3天寒戰(zhàn)發(fā)熱一次,逐漸發(fā)展到每天寒戰(zhàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱一次,并在入院第7天出現(xiàn)痰中帶血絲 此后患者寒戰(zhàn)頻繁,出現(xiàn)顏面腫脹,有時在劇烈咳嗽以后咯血10-30毫升 心超提示:右室附壁高回聲右心增大,三尖瓣重度關(guān)閉不

5、全,三尖瓣上可見贅生物,右心擴大,下腔靜脈、肝靜脈擴張,提示肝淤血 頸部血管b超提示頸動脈內(nèi)膜增厚,提示大動脈炎 右頸部深靜脈穿刺地方有直徑2mm的毛囊炎樣丘疹,頂上有黑色結(jié)痂,追問病史,三年前有結(jié)節(jié)性紅斑,以四肢末端為主,當勞累時復(fù)發(fā),以四肢末端為主 近年患者近23前有龜頭潰瘍病史,白塞病,感染性心內(nèi)膜炎,感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis)為微生物感染心內(nèi)膜、心瓣膜、大動脈內(nèi)膜所引起的炎癥性病變,可伴贅生物(vegetation)形成。 感染性心內(nèi)膜炎根據(jù)病程可分為急性和亞急性,并可分為自體瓣膜、人工瓣膜和靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎。以自體瓣膜心內(nèi)膜炎多見。,2020/

6、7/21,infective endocarditis (ie),概念:,微生物 microbe,心內(nèi)膜 endocardium,贅生物 vegetation,2020/7/21,infective endocarditis (ie),分類:根據(jù)病程分為急性和亞急性,2020/7/21,infective endocarditis (ie),分類: 自體瓣膜心內(nèi)膜炎 native valve endocarditis 人工瓣膜心內(nèi)膜炎 prothetic valve endocarditis 靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎 endocarditis in intravenous drug abusers,

7、感染性心內(nèi)膜炎病原菌,感染性心內(nèi)膜炎病原學(xué),s. aureus 31% viridans group streptococci 17% enterococci 11% coagulase-negative staphylococci 11% streptococcus bovis 7% other streptococci 5% non-hacek gram-negative bacteria 2% fungi 2 % hacek 2%; organisms in this category include a number of fastidious gram-negative bacill

8、i: haemophilus aphrophilus; actinobacillus actinomycetemcomitans; cardiobacterium hominis; eikenella corrodens; and kingella kingae.,uptodate,2020/7/21,靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎,年輕男性 皮膚 金黃色葡萄球菌 正常瓣膜,三尖瓣50% 急性 遷移性感染灶 膿毒性肺栓塞,what about us?,血培養(yǎng)結(jié)果,2009.1-2011.6期間28例感染性心內(nèi)膜炎,2020/7/21,臨床表現(xiàn),發(fā)熱 全身不適、食欲不振、盜汗、 頭痛、背痛、心衰和栓塞癥狀。

9、 心臟雜音 基礎(chǔ)心臟病 繼發(fā)瓣膜損害,2020/7/21,臨床表現(xiàn),2020/7/21,roth斑:視網(wǎng)膜卵圓出血斑,中央為白色,sbe的結(jié)膜瘀點,jane-way 損害,oslers 結(jié)節(jié),動脈栓塞 腦 心臟 脾 腎 腸系膜 四肢 肺栓塞 非特異性癥狀 1 脾大splenomegaly 2 貧血anaemia 3 杵狀指/趾,臨床表現(xiàn),并發(fā)癥,(一)心臟 心力衰竭為最常見的并發(fā)癥; 心肌膿腫常見于急性者; 急性心肌梗死; 化膿性心包炎; 心肌炎 (二)動脈栓塞 急性較亞急性者常見。栓塞可發(fā)生在機體的任何部位。有左向右分流的先心病或右心內(nèi)膜炎時,肺栓塞常見。 (三)細菌性動脈瘤 多見于亞急性者

10、,受累動脈依次為近端主動脈(包括主動脈竇)、 腦、內(nèi)臟、四肢。,(四)轉(zhuǎn)移性膿腫 多見于急性者,亞急性者少見。 (五)神經(jīng)系統(tǒng) 腦栓塞; 腦細菌性動脈瘤 腦出血; 中毒性腦病; 腦膿腫; 化膿性腦膜炎 后三者主要見于急性患者,尤其是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎。(六)腎臟 大多數(shù)患者有腎損害,包括: 腎動脈栓塞和腎梗死,多見于急性者; 免疫復(fù)合物所致繼發(fā)性腎小球腎炎,常見于亞急性者; 腎膿腫,并發(fā)癥,癥狀與體征,研究結(jié)果,2009.1-2011.6期間28例感染性心內(nèi)膜炎,研究結(jié)果,基礎(chǔ)心臟疾病,89.3%的患者至少伴有1種基礎(chǔ)心臟疾?。╪=25),2009.1-2011.6期間28例感染性心內(nèi)膜

11、炎,心超表現(xiàn),2020/7/21,實驗室和其他檢查,心臟彩超 基礎(chǔ)疾?。喊昴げ?、先心病 贅生物:經(jīng)胸壁 50%75% 經(jīng)食道 95% 心內(nèi)并發(fā)癥:瓣膜關(guān)閉不全、穿孔、腱索斷裂、瓣周膿腫、心包積液,超聲心動圖 心超是診斷ie的主要手段,疑似ie的病人必須盡快行心超檢查,未確診前應(yīng)每周檢查1次心超,經(jīng)胸心超(tte)應(yīng)為首選。 最常受累的瓣膜為二尖瓣(39.3%),其次為主動脈瓣(25.0%)。這與ice-pcs(international collaboration on endocarditis-prospective cohort study)的結(jié)果相似15。,圖1 心超檢查流程圖,血培養(yǎng)(

12、雙側(cè)雙瓶) 是診斷感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法。感染性心內(nèi)膜炎的菌血癥呈持續(xù)性,無需在體溫升高時采血。每次取靜脈血1020ml作需氧和厭氧培養(yǎng)。 血培養(yǎng)陽性率為97.5%36%。影響血培養(yǎng)陽性率的因素:真菌或其他微生物致病時;2周內(nèi)用過抗生素;采血、培養(yǎng)技術(shù)不當。,實驗室和其他檢查,感染性心內(nèi)膜炎診斷標準,主要標準(2項) 血培養(yǎng)陽性 a2次血培養(yǎng)獲感染性心內(nèi)膜炎常見病原菌 (1) 草綠色鏈球菌 牛鏈球菌 (2) 金黃色葡萄球菌、腸球菌,且無明 確原發(fā)病灶 b持續(xù)血培養(yǎng)陽性 (1) 間隔12小時,2次血培養(yǎng)陽性 (2) 連續(xù)3次,或4次血培養(yǎng)中大多數(shù)為陽 性,每次間隔1小時),主要標準,累及心內(nèi)

13、膜的證據(jù) a超聲心動圖提示感染性心內(nèi)膜炎 (1) 在瓣膜或支持結(jié)構(gòu)上、移植物上、血流途徑 中的漂浮物,而又無其他解剖解釋 (2) 膿腫 (3) 人工瓣膜出現(xiàn)新的裂痕 b新出現(xiàn)的瓣膜返流(原有雜音增強或改變不是充 分依據(jù)),次要標準(6項),心臟易患因素,ivda 發(fā)熱:t38.0 血管表現(xiàn):主要動脈栓塞,化膿性肺梗死,室壁瘤,顱內(nèi)出血,結(jié)膜出血,janeway現(xiàn)象 免疫表現(xiàn):腎小球腎炎,osler結(jié)節(jié),roth點,類風(fēng)濕因子陽性 微生物學(xué)證據(jù):血培養(yǎng)陽性,但尚不符合主要標準的要求,或心內(nèi)膜炎病原血清學(xué)試驗陽性 超聲心動圖發(fā)現(xiàn):與心內(nèi)膜炎類似,但尚不符合上述主要標準,感染性心內(nèi)膜炎診斷標準(du

14、ke診斷標準),確診標準 病理學(xué)標準 微生物:贅生物或組織學(xué)培養(yǎng)依據(jù) 病理損害:呈現(xiàn)贅生物或心內(nèi)膿腫,組織學(xué)活動性心內(nèi)膜炎 臨床標準 2項主要標準 或1項主要標準和3項次要標準 或5項次要標準 擬診標準 持續(xù)有感染性心內(nèi)膜炎的表現(xiàn),但尚未達確診標準,2020/7/21,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,急性風(fēng)濕熱,鑒別診斷,2020/7/21,治 療,一、抗微生物藥物治療原則: 早期應(yīng)用 充分用藥:殺菌性、大劑量、長療程46周 靜脈用藥為主 病原微生物不明時:急性者針對金葡菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌均有效廣譜抗生素 病原微生物已分離時,據(jù)藥敏結(jié)果 可能需要外科介入,感染性心內(nèi)膜炎經(jīng)驗治療,自身瓣膜病變 草綠色鏈

15、球菌 首選:青g+慶大或丁卡 過敏:頭孢唑啉 瓣膜修補術(shù)后心內(nèi)膜炎(pve):早期(術(shù)后2月) 表葡、金葡、g-菌、真菌 去甲萬古與萬古磷霉素或利福平 靜脈注射毒品:沙雷菌、綠膿、金葡、真菌 哌拉西林+阿米卡星等 頭孢他啶或頭孢哌酮+阿米卡 頭孢唑啉 氟康唑,感染性心內(nèi)膜炎病原治療,感染性心內(nèi)膜炎病原治療,為何需要聯(lián)合慶大霉素?,感染性心內(nèi)膜炎病原治療,感染性心內(nèi)膜炎病原治療,血培養(yǎng)陰性如何治療?,其他病原菌感染(1o30),巴爾通體-脊椎動物紅細胞內(nèi)的革蘭染色陰性桿菌 占ie 117 貓抓病 立克次體 o熱性ie 厭氧菌 hacek族 嗜血菌屬、放線桿菌屬、人 心桿菌屬、埃肯菌屬及金格桿菌屬 其它少見布氏桿菌 軍團菌 衣原體,42.9%的患者抗感染療程達4周以上(n=12),最長的為12周(n=1) 抗感染療程未滿4周的原因包括: 轉(zhuǎn)院或出院(25.0%,n=7) 死亡(3.6%,n=1) 接受手術(shù)(28.6%,n=8),治療 抗感染藥物治療,研究結(jié)果,(二)外科治療 人工瓣膜置換術(shù)的適應(yīng)證為: 嚴

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