閉經診斷與治療

1、閉經的診斷與治療,閉 經 的 定 義,生理性閉經初潮前妊娠期絕經后,已達14歲尚無月經來潮，第二性征不發(fā)育者。 16歲尚無月經來潮，不論其第二性征發(fā)育是否正常者。 已經有月經來潮，但月經停止3個周期（按自身原有的周期計算）或超過6個月不來潮者。,稀發(fā)月經的定義每年月經少于九次,有的患者初步病史采集、體檢及影像檢查即可以得出初步診斷,特那氏綜合征 席漢氏綜合征 兩性畸形 子宮發(fā)育不全 處女膜、陰道閉鎖 過渡運動鍛煉、精神性厭食 子宮內膜損傷,無陰道及子宮綜合癥 （Mayer-Rokitansky-KUster-Hausen (MRKH) syndrome） 一種罕見的疾病，染色體正常、第二性征正

2、常、外陰正常，但陰道很淺、沒有子宮、卵巢功能正常。,1輸卵管2卵巢3直腸,137cm,特那氏綜合征,宮體,宮頸,陰道,21羥化酶缺乏癥,影像檢查也可能立即明確診斷,子宮發(fā)育不全,宮腔粘連,宮腔粘連,詢問病史及體檢后大部分患者需要進一步檢查,與閉經相關的檢查傳統(tǒng)的概念下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸,下丘腦、垂體、卵巢及子宮的檢查 下丘腦 -性激素及相關激素檢查 垂體 -性激素及磁共振 卵巢 -性激素及超聲、磁共振檢查 子宮 - 常規(guī)婦科檢查、超聲檢查、磁共振檢查、造影、診刮,性激素及相關檢查,下丘腦激素檢查,促性腺激素釋放激素 GnRH 促甲狀腺激素釋放激素 TRH 促腎上腺皮質激素釋放激素 CTH

3、 促生長激素釋放激素 GTH 催乳素抑制因子 PIH,下丘腦的神經元可以產生下列激素,GnRH TRH CRH GRH PIF,GnRH TRH CRH GRH PIF,下丘腦產生的與月經相關的的激素GnRH屬于肽類激素，結構簡單，不具有抗原性能，因此不能在臨床方面進行測定。下丘腦的功能狀態(tài)只能借助測定垂體激素結果推測。,促性腺激素釋放激素GnRH,促甲狀腺激素釋放激素 TRH,下丘腦控制催乳素釋放的激素催乳素抑制因子（PIF）只是一個氨基酸。,多巴胺,OH,OH,CH2CH2NH2,因此一般的性激素檢查主要檢查腦垂體、卵巢以及相關的腎上腺及甲狀腺激素檢查。,垂體激素及甲狀腺功能檢查,有的患者

4、暫時沒有條件進行性激素檢查，可以先服用甲羥孕酮，每天10mg，五天，如能誘發(fā)子宮出血，也可以得到初步印象。,孕激素能誘發(fā)月經可以說 明下列問題 體內有一定水平的雌激素。 子宮內膜對孕激素有反應。 生殖道通暢。,但條件許可時，進行性激素檢查對判斷閉經或月經稀發(fā)的病因有更重要意義。,一般性激素在月經周期第三天檢查取血檢查。 閉經患者可以隨時檢查。 也可以在用甲羥孕酮10mg,每天一次，五天，誘發(fā)月經后第三天取血。,性激素及相關激素檢查 FSH LH PRL E2 T,P,TSH,閉經的患者一般不需要測定孕酮。 月經周期正常、不孕的婦女，需要了解黃體功能時，應在周期第21-23天采取血樣。加測孕酮。

5、,有關垂體激素的分析,GH PRL FSH LH TSH ACTH,垂體性激素檢查涉及； FSH，LH PRL TSH,FSH，LH分析,FSH 及LH分別由兩個亞單元組成，亞單元，及 亞單元。 FSH、LH及TSH的亞單元是相同的， 各自的 亞單元是不同的。,hLH,hCG,亞單元92個氨基酸，, 亞單元145個氨基酸,亞單元92個氨基酸, 亞單元121個氨基酸,下丘腦產生的GnRH刺激垂體，促使FSH，LH釋放，進入血液。,GnRH,FSH，LH,FSH，LH在月經周期中有大幅度的周期性的變化，分析時需要知道在周期中采集血樣的日期。,LH 與FSH,大部分婦女的在周期的第三天時FSH，LH

6、正常在10U/L左右或略低。 LH與FSH的比值通常為1：1,通過FSH及LH檢查，反映下丘腦及垂體本身的功能,FSH低于5U/L LH低于5U/L 下丘腦功能障礙 不能正常產生GnRH 下丘腦腫瘤；臨近下丘腦的腫瘤，如顱咽管瘤、腦膜瘤、神經膠質瘤、轉移瘤。,下丘腦性閉經患者的促性腺激素水平低下，催乳素正常、蝶鞍正常。,FSH、LH、PRL、E2及T 均正常，子宮及陰道也正常,但閉經，應屬于下丘腦性閉經，也就是下丘腦、垂體及卵巢功能軸不協(xié)調。一般用孕激素能誘發(fā)月經。,可能由于精神狀態(tài)或生活改變導致，一般6個月內自然恢復。 避孕藥導致的閉經，一般可以自然恢復。 過度節(jié)食的患者體重降低過度，食欲改

7、進后月經很快恢復。,偶爾有需要用LH-RH 進行垂體興奮試驗分辨FSH，LH降低是源自于下丘腦或垂體。,腦 垂 體,FSH低于5U/L LH低于5U/L 席漢氏綜合征（Sheehan，s syndrome ) 垂體腫瘤,顱咽管瘤,FSH高于30/L，LH高于30/L 排卵期 卵巢功能降低（子宮切除術后，臨近絕經） 卵巢功能早衰 卵巢抵抗 絕經后,FSH高于100/L，LH高于100/L 卵巢內卵泡枯竭。 卵巢內有卵泡，屬于卵巢抵抗綜合癥,促性腺激素升高、降低、比值異常導致閉經還有那些可能？ 1 有的腫瘤可以產生促性腺激素，但很少見、例如有的肺癌患者，促性腺激素升高。,2 少數情況下出現(xiàn)單項促性

8、腺激素減低。 可能因控制促性腺激素的基因的純合子發(fā)生突變。,3 在圍絕經期前，雖未絕經時，但FSH可能已經升高。,4 劇烈運動降低促性腺激素，PRL、生長激素、ACTH、腎上腺甾體激素。運動員甲狀腺激素水平也低。,運動 賽跑的女運動員有三分之二月經不規(guī)則.雌激素降低，黃體功能不足，不排卵。 在初潮前開始過強訓練，初潮年齡可能推遲三年，以后月經不調的發(fā)生率也升高。,可能因為鍛煉的壓力，另外是體內脂肪減少（接近10%)。13歲的女孩脂肪量應占17%，16歲應占22% 才能維持月經正常。,5 Kallmann,s綜合癥是一種罕見的腎上腺功能低下的遺傳疾病，染色體正常，但促性腺激素低下，導致性腺功能低

9、下，患者嗅覺功能障礙或低下，原發(fā)性閉經，嬰兒型女性特征，促性腺激素水平低下。,6 分子遺傳,有兄弟或姊妹因GnRH受體基因突變，促性腺激素性腺功能低下。他們的雙親基因為雜合子型，表型正常。GnRH治療無效。,7LH較高LH/FSH比值升高FSH偏低 結合月經史、睪酮水平及超聲檢查考慮PCOS。,診斷為PCOS的患者應檢查有無胰島素抵抗。 胰島素水平 糖耐量損害,PRL分析,下丘腦產生催乳素抑制因子（PIF），進入垂體，抑制PRL釋放。,PIF,PRL,PIF就是多巴胺,正常催乳素水平在從正常的10-24ng/mL之間。,在妊娠期間催乳素水平從正常的10-24ng/mL逐漸升高，妊娠足月時上升到

10、 200-400ng/mL。,PRL有兩種計量單位，ng/mLmiu/L1ng/mL=20-30miu/L,閉經患者PRL在30ng/mL或1000miu/L以上，排除妊娠、藥物或甲狀腺機能減退后應考慮是否患有高催乳素癥，需要了解病史，復查PRL。,高催乳素癥有三種常見的原因； 垂體產生催乳素的細胞（lactotroph）增生。 垂體出現(xiàn)分泌催乳素的腺瘤。 藥物或其他原因。,催乳素升高，伴有甲狀腺機能減退，在排除垂體腫瘤后治療效果良好，月經多能迅速恢復。,垂體腫瘤最可信的診斷方法是磁共振檢查。,空蝶鞍 Empty sella turcica 尸檢發(fā)生率為5%，85%為中年肥胖婦女。有溢乳 及催

11、乳素升高。,TSH分析,TRH,TSH,下丘腦產生TRH，TRH刺激腦垂體釋放TSH。,促甲狀腺激素TSH是了解有無甲狀腺功能減退的靈敏指標。正常值在3.5-5.0miu/L 之間。,TSH在5miu/L以上表示可能存在甲狀腺功能減退，需要進一步檢查（FT3,FT4).,甲狀腺機能減退可以導致溢乳、閉經及PRL升高。,卵巢 激 素 分 析雌二醇睪酮孕酮,FSH LH,E3,脫氫表雄酮、雄烯二酮、睪酮,雌酮，雌二醇,雌三醇,孕酮,目前我們只測定P，T及E2。,性 激 素 分 析雌 二 醇,雌二醇在月經周期中有明顯波動。,2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28,

12、50,100,150,200,250,300,350,400,450,500,2,2,4,6,8,10,12,14,16,20,18,E2,pg/ml,ng/ml,低E2,卵泡期 25-75pg/ml 排卵期 200-600pg/ml 黃體期 100-300pg/ml早孕期 1-5ng/ml 中孕期 5-15ng/ml晚孕期 100-400ng/ml絕經后 5-25pg/ml,2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28,50,100,150,200,250,300,350,400,450,500,2,2,4,6,8,10,12,14,16,20,18,E2,pg

13、/ml,miu/ml,370-1100pmol/L,740-3300pmo/L,92-276pmol/L,除閉經外或測得值很低，不知道在周期那一天取血，測得的E2值，參考價值不大。,月經第三天側得值應該在25-50pg/ml(92-184pmol/L)之間。,低FSH，LH 考慮下丘腦或垂體疾病。,雌激素處于低水平,FSH，LH正?；蛏?考慮卵巢本身可能出現(xiàn)問題。,雌激素處于低水平,卵巢發(fā)育不全 無明顯原因（幼時病毒感染，基因突變） 染色體異常 特納氏綜合征，染色體45，XO或鑲嵌型XX/XO，卵巢發(fā)育異常，呈條索狀。,卵巢抵抗綜合癥 發(fā)育正常、閉經、卵巢有卵泡、高FSH及LH、沒有自身免疫

14、性疾病。,卵巢功能早衰 40歲以前絕經，卵巢內卵泡枯竭。FSH和、LH升高。 大部分原因不明。染色體異常、FSH基因受體基因突變、FH基因受體基因突變。,放射 250拉得以上有60%的患者失去生育功能。 化療,雌激素處于高水平 雌激素過高也會導致閉經可能高到500pmol/L以上。,必須進行超聲檢查，查明有無子宮增大。內膜過度增厚，或卵巢腫瘤。,性 激 素 分 析睪 酮,在月經周期中睪酮沒有明顯的周期性變化，在排卵期水平略有升高。,2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28,50,100,150,200,250,300,350,400,450,500,2,ng/

15、ml,4,5,3,2,1,6,7,8,9,睪酮在2.5nmol/L以上，結合閉經或稀發(fā)月經、LH/FSL比值升高及多囊卵巢應考慮多囊卵巢綜合癥(PCOS)。但需排除其他睪酮升高的可能。,診斷PCOS需排除其他導致雄激素升高的原因。,診斷為PCOS的患者，應加查胰島素及糖耐量試驗胰島素空腹血糖口服葡萄75g 兩小時再查餐后血糖,早晨空腹檢查血糖，口服葡萄糖75克后2小時再次檢查，血糖值升高，超過7.8mmol/L但又低于11.1mmol/L，可以診斷為IGT。,Cushing,s綜合癥 持續(xù)性皮質醇分泌過多 1 ACTH分泌過多（ Cushing,s?。?2 產生ACTH的異位腫瘤 3 腎上腺本

16、身產生過多的皮質醇 4 產生ACTH的腫瘤 5 CRH分泌過多,ACTH 上午8：00 2.2-17.6pmol/L (10-80pg/dl) 下午4：00 11pmol/L(50pg/dl)以下,皮質醇上午8：00 140-700nmol/L(5-25g/dl) 下午4：00 80-330nmol/L(3-12g/dl),地塞米松抑制試驗 晚12：00口服的塞米松1.5mg ,次晨8：00取血。,如皮質醇在140-nmol/L（5g /dL） 以下可以排除Cushing氏綜合癥。在140-280nmol/L（5-10g /dL） 之間應考慮為Cushing氏綜合癥。 280nmol/L（10

17、g /dL） 以上應考慮為腎上腺皮質功能亢進。,先天性腎上腺增殖癥 是一種由于酶的缺陷導致雄激素過多，出生時即已被發(fā)覺，有的類型是在以后才出現(xiàn)。最常見的是21羥化酶缺陷，也可能是11beta-羥化酶及3-beta羥化甾脫氫酶缺陷。,17羥孕酮升高是腎上腺性雄激素升高的重要的指標。,正常情況下17羥孕酮低于 100ng/ml（3nmol/L）黃體中期可達200ng/ml。 腎上腺皮質增生癥患者可升高到400倍。如高于9nmol/L必須進一步檢查。,性 激 素 分 析孕 酮,閉經患者的孕酮測定值多在1.5nmol/L左右沒有參考意義，可以免去孕酮的測定。 偶爾遇到先天性腎上腺皮質增生癥的患者側的孕

18、酮值應該很高。,性 激 素 分 析孕 酮,子宮檢查,子 宮 性 閉 經,子宮發(fā)育不良 內膜炎癥性損傷 結核性子宮內膜炎 其他炎癥 醫(yī)源性損傷 手術損傷 宮腔粘連,檢查方法 婦科檢查 超聲檢查 MRI 宮腔造影 宮腔鏡檢查,超聲或其他影像檢查,現(xiàn)代影像學檢查對診斷子宮性閉經或其他月經問題有很重要的意義，廣泛采用的是超聲檢查。,子宮肌內膜的影像,增生期內膜,圍排卵期內膜,MRI,宮腔粘連,宮腔造影,宮腔粘連,病史或影像提示宮腔粘連最合理的確診與治療是宮腔鏡手術。,卵 巢影像檢查,婦科超聲檢查有助于了解卵巢生理性的周期變化及與閉經相關的病變。,卵巢硬化性間質瘤,卵泡膜纖維瘤,顆粒細胞瘤,顆粒細胞瘤,

19、低分化的支持細胞-間質細胞瘤,甾體細胞腫瘤有男性化的作用，可能導致閉經。,卵巢硬化性間質瘤,閉 經 的 治 療,性激素檢查正常，超聲檢查正常。,孕激素誘發(fā)月經甲羥孕酮 10mg ，qd,五天停藥后2-5天應該有月經。,性激素檢查FSH、LH及/E2偏低單純孕激素不能誘發(fā)月經,雌激素加孕激素周期治療,倍美利0.625mg qd 21天甲羥孕酮10mg qd 5 天,戊酸雌二醇（補佳樂） 2mg, qd 21天 第17天加甲羥孕酮10mg ，五天，與補佳樂同時停藥。 停藥后2-5天應該有月經。,1 17 21 28,戊酸雌二醇 每天2mg,甲羥孕酮 每天10mg,1,29,出血,口服避孕藥， 包括達英35，媽富隆每天一片，共21天。 停藥后2-5天應該有月經。,克齡蒙 周期性雌激素加孕激素制劑。,倍美力21天,甲羥孕酮5天,克齡蒙的優(yōu)點 周期性雌激素加孕激素制劑時理論上孕激素應在10