神經(jīng)病學(xué)課件總論.ppt

1、神經(jīng)病學(xué)(第七版)，安徽醫(yī)科高等院校第一附屬醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)習(xí)班周農(nóng)，總論(P1-156 )，第一章緒論第二章神經(jīng)系統(tǒng)解剖、大姨媽及病變定位診斷第三章神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀第四章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史采集和體格檢查第五章神經(jīng)系統(tǒng)疾病輔助檢查第六章神經(jīng)病診斷原則第一章緒論，一，神經(jīng)病學(xué)(Neurology) -介紹臨床屬于神經(jīng)科學(xué)的一個領(lǐng)域。 是當今醫(yī)學(xué)科學(xué)中備受矚目的無線熱點學(xué)科。神經(jīng)科學(xué)(Neuroscience )、基礎(chǔ)學(xué)科：神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)組織胚胎學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)、神經(jīng)病理學(xué)、神經(jīng)生化、神經(jīng)免疫學(xué)、神經(jīng)遺傳學(xué)、神經(jīng)流行病學(xué)和神經(jīng)藥理學(xué)等。 臨床學(xué)科：神經(jīng)病學(xué)(神經(jīng)內(nèi)科)、神經(jīng)外科學(xué)(腦外科)、精神醫(yī)學(xué)

2、(精神科)、神經(jīng)心理學(xué)等。 神經(jīng)病學(xué)與其他學(xué)科相連，獨立學(xué)科有神經(jīng)外科、兒童神經(jīng)病學(xué)、圍生期神經(jīng)病學(xué)、新生兒神經(jīng)病學(xué)、老年神經(jīng)病學(xué)等。 分支學(xué)科：神經(jīng)眼科學(xué)、神經(jīng)耳科學(xué)、神經(jīng)心理學(xué)、神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)、神經(jīng)腫瘤學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)、實驗神經(jīng)病學(xué)、神經(jīng)生物科學(xué)及分子生物學(xué)等。 神經(jīng)病學(xué)與臨床各科廣泛相關(guān)。 神經(jīng)病學(xué)和精神病學(xué)、神經(jīng)病學(xué)和精神病學(xué)是兩門不同的學(xué)科。 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的主要臨床癥狀是運動感覺反射障礙。 精神疾病主要是大腦高度功能故障造成的情感、意志、行動、認知等精神活動障礙。 在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中，病變累及大腦時，經(jīng)常發(fā)生精神癥狀。 一、神經(jīng)病學(xué)(Neurology) -介紹是研究神經(jīng)系統(tǒng)疾病(包括神經(jīng)

3、中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng))和肌肉疾病病因、發(fā)病機制、病理、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、治療和預(yù)防的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。 主要內(nèi)容是神經(jīng)系統(tǒng)疾病。 神經(jīng)系統(tǒng)(Nervous system )，神經(jīng)中樞：腦脊髓。 主管對內(nèi)外環(huán)境送來的信息進行分析并作出反應(yīng)。 周圍神經(jīng)系統(tǒng)：顱神經(jīng)脊神經(jīng)。 主管傳達神經(jīng)沖動。 人類的語言、記憶、思考、判斷、推論等高級神經(jīng)功能活動，以及隨意運動和感覺等都由神經(jīng)系統(tǒng)管理和支配。 二、神經(jīng)學(xué)目標、人類死亡四大原因：心血管病腫瘤腦血管病老年病，二、神經(jīng)學(xué)目標、神經(jīng)學(xué)總體目標：發(fā)展神經(jīng)科學(xué)，提高對疾病的認識水平，及時合理診斷疾病，盡量對病因進行合理治療，提高治愈率，降低死亡率和致殘率。 二

4、、神經(jīng)學(xué)目標、神經(jīng)學(xué)臨床診斷需要采取幾個步驟： 1、功能缺損2、識別(定位診斷)神經(jīng)系統(tǒng)受影響的部位3、確定(定性診斷)最可能的病因2、神經(jīng)學(xué)目標、血管疾病感染腫瘤外傷變性疾病，自身免疫遺傳中毒先天性發(fā)育、神經(jīng)系統(tǒng)疾病10大病因三、 神經(jīng)學(xué)的特性，疾病的復(fù)雜性癥狀廣泛性診斷的依賴性疾病重癥疾病的難治性，四、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷，首先通過詢問法病史和體格檢查得到詳細的臨床資料，然后用神經(jīng)解剖、神經(jīng)大姨媽等基礎(chǔ)知識進行分析，確定病變的部位，即定位診斷的最后，神經(jīng)系統(tǒng)疾病的輔助檢查，新的診斷技術(shù)的應(yīng)用，特別是很多非侵入性檢查例如，CT、CTA、MRI、MRA、DSA、AEP、VEP、SEP、ERP、E

5、EG、EMG、TCD、PET、SPECT等。腦脊液檢查對診斷有獨特的作用，是腦炎、腦膜炎、多發(fā)性硬化等多種神經(jīng)疾病必需的常規(guī)檢查。 神經(jīng)介入放射性射線治療學(xué)和刀技術(shù)為神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療增加了新的手段。 五、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療可以完全或基本治愈，如腦膜炎、特發(fā)性面神經(jīng)炎、營養(yǎng)缺乏性疾病、多種急性腦血管疾病等。 及時的確診和特效或有效的治療是很重要的。 不能根治，但可以完全特羅爾或緩解癲癇、PD、MS、單頭疼等癥狀和病情進展。 應(yīng)采用有效的藥物和措施，盡量控制疾病的進展，減輕患者的傷害程度。 現(xiàn)在沒有有效治療方法的疾病，如罹患癌癥、神經(jīng)退行性疾病、神經(jīng)遺傳性疾病等。 應(yīng)進行適當?shù)膶ΠY治療和薩通訊端口

6、治療，精心護理。 六、神經(jīng)學(xué)學(xué)習(xí)方法重視病史采集、神經(jīng)系統(tǒng)檢查法、基本操作技能，如腰椎穿刺等基本工作訓(xùn)練。 理論與實際相結(jié)合。 結(jié)合基礎(chǔ)和臨床學(xué)習(xí)，掌握神經(jīng)系統(tǒng)疾病獨特的定位診斷和定性診斷方法，熟悉神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病和重癥疾病的診斷和治療原則。 七、神經(jīng)病學(xué)的發(fā)展和現(xiàn)狀、神經(jīng)系統(tǒng)疾病譜的變化：隨著世界人口老齡化，老年性病和腦血管疾病增加，疾病譜發(fā)生顯著變化。 神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷手段的變化：分子生物學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)和其他相關(guān)學(xué)科發(fā)展，給神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷帶來了根本變化。 神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療技術(shù)的變化：神經(jīng)介入、外科手術(shù)、立體定向技術(shù)、腦內(nèi)組織移植和基因治療等新的治療手段大量進入臨床。 第二章神經(jīng)系統(tǒng)解剖

7、、大姨媽及病損定位診斷、神經(jīng)系統(tǒng)疾病癥狀、缺損癥狀：如麻痹癥、失語等刺激癥狀：癲癇癥樣發(fā)作、神經(jīng)痛等釋放癥狀：如腱反射亢進、舞蹈病等診斷性休克癥狀：如腦休克、脊髓休克。 休克期后，逐漸出現(xiàn)損傷結(jié)構(gòu)的功能缺陷癥狀和釋放癥狀. 第一節(jié)中樞神經(jīng)、大腦半球：額葉、頂葉、顳葉、枕葉、島葉、邊緣葉內(nèi)囊基底神經(jīng)節(jié)間腦：丘腦、下丘腦、丘腦腦干：中腦、腦橋、延髓小腦脊髓、第二節(jié)腦和脊髓血管、腦血管部分腦血管疾病脊髓血管部分停止講課。第三節(jié)顱神經(jīng)、顱神經(jīng)的修訂12對。第三節(jié)顱神經(jīng)、顱神經(jīng)的修訂12對。 按顱神經(jīng)功能分類：感覺神經(jīng)：第、對運動神經(jīng)：第、對混合神經(jīng)：第、對第、對顱神經(jīng)核為中腦，第、對為橋腦，第、對為延

8、髓除第對和第外，一、嗅神經(jīng)、解剖大姨媽：嗅神經(jīng)(嗅絲)嗅球嗅束外側(cè)嗅紋嗅中樞(顳葉的鉤狀體、海馬組織回的前部及杏仁核)(傳導(dǎo)嗅覺)內(nèi)側(cè)嗅。 臨床癥狀：嗅中樞病變未出現(xiàn)嗅覺喪失，但有幻嗅發(fā)作的嗅溝病變壓迫嗅球、嗅束可引起嗅覺喪失的單側(cè)或雙側(cè)嗅覺喪失多由鼻腔局部病變引起。 二、視神經(jīng)、解剖大姨媽：視網(wǎng)膜的圓柱細胞球和圓錐細胞球視交叉視束外側(cè)膝狀體內(nèi)囊后肢視放射枕葉(來自狀裂兩側(cè)的楔回和舌回，即紋狀區(qū))。 視網(wǎng)膜的圓柱細胞球和圓錐細胞球視神經(jīng)視交叉視束上臂中腦上丘兩側(cè)動眼神經(jīng)核(ew核)動眼神經(jīng)通過瞳孔擴張肌(瞳孔光反射路徑)。 二、視神經(jīng)、臨床癥狀：視力障礙和視野缺損(參見附圖)臨床上常根據(jù)視覺感

9、知通路障礙的視力障礙或不同類型的視野缺損確定病變部位，有較大的定位診斷價值。 二、視神經(jīng)、臨床癥狀：視乳頭異常視乳頭浮腫：常見于高血壓，影響視網(wǎng)膜中央靜脈和淋巴回流。視神經(jīng)萎縮：原發(fā)性視乳頭蒼白，邊界鮮明，篩板清晰的次生性視乳頭蒼白，但邊界模糊，不能窺視篩板。 二、視神經(jīng)、思想題：患者，女性，30歲，進行性視力低下3月佝預(yù)。 常規(guī)體檢左側(cè)視力0.1，右側(cè)視力眼前指數(shù)，瞳孔大小正常，對光反射稍遲鈍，眼底視乳頭蒼白，邊界清楚，其病變部位在哪里？一名患者右側(cè)視野范圍縮小，常規(guī)體檢兩側(cè)右側(cè)視野范圍縮小，瞳孔大小及對光反射正常，其病變部位在視覺感知通道哪里？ 三、動眼、滑車、展神經(jīng)、解剖大姨媽：三對神經(jīng)

10、又稱眼烏珠運動神經(jīng)，都是運動性神經(jīng)，而動眼神經(jīng)包括身體運動和內(nèi)臟運動兩種纖維。 動眼、滑車神經(jīng)始于中腦上、下丘，發(fā)展神經(jīng)始于腦橋發(fā)展神經(jīng)核。 動眼經(jīng)支配：上瞼提肌、上直肌、下直肌、內(nèi)直肌、下斜肌瞳孔括約肌、睫狀肌。 支配滑車神經(jīng)：上斜肌。 展神經(jīng)支配：外直肌。三、動眼、滑車、展神經(jīng)、三、動眼、滑車、展神經(jīng)、臨床癥狀：一、眼肌麻痹癥按損害部位分為四種情況：分頻性(核下性)核性核雌雄間性核上性。 三、動眼、滑輪、展神經(jīng)、1、周圍性眼肌麻痹癥：動眼神經(jīng)麻痹癥：完全障礙時出現(xiàn)全眼肌麻痹癥，表現(xiàn)為上下垂，眼烏珠上、內(nèi)、下活動受限，瞳孔擴大，光反射和調(diào)節(jié)發(fā)射消失，伴有復(fù)視。 常見：顱內(nèi)動脈瘤、結(jié)核性腦膜炎

11、、顱底腫瘤、三、動眼、滑輪、展神經(jīng)、一、周圍性眼肌麻痹癥：滑車神經(jīng)麻痹癥：單純滑車神經(jīng)麻痹癥少見。 眼烏珠向外下方的運動減弱，下視出現(xiàn)了復(fù)視。 展神經(jīng)麻痹癥：眼烏珠不能向外活動，伴內(nèi)斜視、復(fù)視。 常見：鼻咽癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，腦橋小腦腳丫子腫瘤或糖尿病。 假性定位體征。三、動眼、滑輪、展神經(jīng)、1、周圍性眼肌麻痹癥：三對神經(jīng)合并障礙較為常見，眼烏珠固定于中間位置，各方向不能活動，瞳孔擴大，光和調(diào)節(jié)反射消失。 海綿竇血栓或炎癥、眶上裂綜合征、三、動眼、滑車、展神經(jīng)、二、核性眼肌麻痹癥：多見于腦干運動神經(jīng)核障礙。 特征：雙側(cè)眼烏珠運動障礙腦干內(nèi)相鄰結(jié)構(gòu)的障礙分離性眼肌麻痹癥：動眼神經(jīng)亞核較多分散，病變時將其

12、中一部分核團累及的第一眼肌疲勞，其他眼肌不受影響，稱為分離性眼肌麻痹癥。 常見：腦干病變(血管疾病、炎癥、腫瘤)、三、動眼、滑輪、展神經(jīng)、三、核雌雄間性眼肌麻痹癥：病變主要損害腦干內(nèi)側(cè)縱束，故稱為內(nèi)側(cè)縱束綜合征。 腦干室間隔性梗塞或多發(fā)性硬化、三、動眼、滑車、展神經(jīng)、三、核雌雄間性眼肌麻痹癥：前核雌雄間性眼肌麻痹癥后核雌雄間性眼肌麻痹癥的半綜合征、三、動眼、滑車、展神經(jīng)、四、核上性眼肌麻痹癥常見雙眼同時疲勞：反射性運動尚存在，患者的雙眼只能隨意地向一側(cè)移動三、動眼、滑車、展神經(jīng)，4、核上性眼肌麻痹癥：皮質(zhì)側(cè)視中樞(額中回后部)破壞性病變(例如腦出血)向病灶側(cè)凝視刺激性病變(例如癲癇)，向病灶相

13、反側(cè)凝視皮質(zhì)下側(cè)視中樞(腦橋外展旁核)眼烏珠凝視障礙方向和皮質(zhì)4， 核上性眼肌麻痹癥：上丘是眼烏珠垂直同向運動的皮質(zhì)下中樞Parinaud syndrome:皮質(zhì)下中樞上丘(眼烏珠垂直運動中樞)病變，松果體瘤雙眼不能向上垂直運動。動眼危險像：上丘刺激性病變，如腦炎后帕金森綜合征的雙眼發(fā)作性向上方轉(zhuǎn)向。 三、動眼、滑輪、展神經(jīng)、臨床癥狀：二、不同眼肌麻痹癥復(fù)視：鬼影、兩影、視物雙重。 眼肌麻痹癥時，患側(cè)眼軸傾斜，注視物不能心理投射雙眼視網(wǎng)膜的對應(yīng)點，視網(wǎng)膜上的不對稱刺激引起中樞兩個圖像沖動，患者感覺視野中各有一個虛兩個圖像。 健眼將外界物體的影像心理投射黃斑區(qū)，視物為實像(即真像)有眼肌麻痹癥的

14、患眼將外界物體的影像心理投射黃斑區(qū)域以外的視網(wǎng)膜，視物為假象(即虛像)。 三、動眼、滑輪、展神經(jīng)、臨床癥狀：三、不同部位損害所致瞳孔變化1、瞳孔大小調(diào)節(jié)：副交感神經(jīng)(動眼神經(jīng))興奮瞳孔縮小交感神經(jīng)瞳孔放大瞳孔擴大：動眼神經(jīng)損害阿托品中毒瞳孔縮?。航桓猩窠?jīng)損害(Honer綜合征)臨床癥狀：三、不同部位損害所致瞳孔變化2、 瞳孔光反射異常：反射路徑：視網(wǎng)膜() 視神經(jīng)、視交叉、視束中腦掌門人罩前區(qū)Edinger-Westphal核() 動眼神經(jīng)睫狀神經(jīng)節(jié)() 節(jié)后纖維瞳孔外側(cè)膝狀體在先的視覺傳達路徑病變眼神經(jīng)病變掌門人罩前區(qū)病變(調(diào)節(jié)反射存在)、三、動眼、滑輪、展神經(jīng)、臨床癥狀：三、 不同部位損害

15、所致瞳孔變化2，瞳孔反射異常：光反射途徑不經(jīng)外側(cè)膝狀體，外側(cè)膝狀體、視放射、三、動眼、滑車、展神經(jīng)，考慮：一患者主訴右側(cè)眼瞼下垂、視物雙重，常規(guī)體檢：右側(cè)眼瞼下垂、眼烏珠外展、內(nèi)向、向上、向下活動受限，瞳孔右大于左側(cè)對光的反射消失，佝()，腦出血患者雙眼向左凝視，不能向右同方向注視，伴右側(cè)肢體麻痹癥、中樞性面神經(jīng)、舌下神經(jīng)麻痹癥，該患者屬于哪種眼肌麻痹癥，被害地點在哪里？ 四、三叉神經(jīng)、解剖大姨媽：三叉神經(jīng)為混合性神經(jīng)，包括軀體感覺和特殊內(nèi)臟運動兩種纖維。 感覺：目光接觸經(jīng)、上頜神經(jīng)、下頜神經(jīng)、四、三叉神經(jīng)、解剖大姨媽：三叉神經(jīng)為混合性神經(jīng)，包括軀體感覺和特殊內(nèi)臟運動2種纖維。 運動：所有咀嚼

16、肌及鼓膜張肌反射：眼角膜反射路徑：眼角膜三叉神經(jīng)眼眶三叉神經(jīng)節(jié)三叉神經(jīng)感覺主核兩側(cè)神經(jīng)核面神經(jīng)眼圈肌(閉眼反應(yīng))、四、三叉神經(jīng)、臨床癥狀：三叉神經(jīng)周圍性障礙：刺激性癥狀：三叉神經(jīng)痛。 破壞性癥狀：出現(xiàn)同側(cè)面部感覺障礙，咀嚼肌麻痹癥、開口下頜偏于患側(cè)。 三叉神經(jīng)節(jié)帶狀皰疹細小病毒感染、鼻咽癌顱底轉(zhuǎn)移、顱中窩腦膜瘤、四、三叉神經(jīng)、臨床癥狀：三叉神經(jīng)核性障礙：感覺核：三叉神經(jīng)脊束核障礙多顯示同側(cè)面部洋蔥皮樣分離性感覺障礙。 特點：分離性感覺障礙：皮肉之苦，缺乏溫覺的洋蔥皮樣分布。 以延髓空洞癥、延髓背外側(cè)綜合征和腦干腫瘤較為常見。 運動核：同側(cè)咀嚼肌無力或麻痹癥，可伴肌萎縮，張口下頜偏于患側(cè)。 常見：腦橋腫瘤。 五、面神經(jīng)、解剖大姨媽：面神經(jīng)為混合性神經(jīng)，共4種主要成分。 運動纖維：主要支配面肌運動。 面上部各條神經(jīng)元受兩側(cè)皮質(zhì)腦干束的控制面下部各條神經(jīng)元單獨受對側(cè)皮質(zhì)腦干束的控制。 常見的內(nèi)臟運動纖維：淚腺、舌下腺、下頜下腺及鼻腭粘膜腺的分泌細胞神經(jīng)。 特殊內(nèi)臟感覺纖維：支配舌頭前的2/3味蕾。 一般身體感覺纖維：鼓膜、內(nèi)耳、外耳、外耳道皮膚。五、面神經(jīng)、解剖大姨媽：面神經(jīng)為混合性神經(jīng)，共4種主要成分。 五、面神經(jīng)、病變表現(xiàn)和定位診斷：周圍性面神經(jīng)麻痹癥和中樞性面部麻痹癥區(qū)分：由周圍性面神經(jīng)運動核(核性)或面神經(jīng)纖維(核下性)障礙