肝硬化食道胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡治療.ppt

1、肝硬化食管胃底靜脈類的內(nèi)鏡診斷和治療消化內(nèi)、耳鏡、門靜脈高壓，門-體側(cè)循環(huán)開放，即靜脈系統(tǒng)左上、胃短靜脈和大靜脈系統(tǒng)奇靜脈之間的胃和食管黏膜下靜脈開放。食管靜脈曲張發(fā)病機(jī)制、食管胃底靜脈曲張是門靜脈高血壓持續(xù)作用的結(jié)果，約95茄子原因是肝硬化。曲曲靜脈破裂出血往往出血量大，死亡率高，首次出血死亡率20-40，再出血死亡率30-70，出血患者手術(shù)耐受性低。隨著消化內(nèi)鏡治療技術(shù)的提高和利用，內(nèi)鏡下的治療成為治療食管靜脈曲張出血的主要方法之一。食管胃底靜脈破裂出血的原因：“侵蝕學(xué)說”和“爆破學(xué)說”。侵蝕學(xué)說，認(rèn)為曲靜脈破裂是外來創(chuàng)傷因素，損害了薄脆的曲靜脈壁。食管炎繼發(fā)潰瘍，固體粗糧的機(jī)械損傷是最常

2、見的因素。爆破學(xué)說，曲靜脈破裂的主要原因是曲靜脈內(nèi)流體靜脈壓力上升，血流增加，隨著曲靜脈擴(kuò)張，管壁變薄，引起靜脈破裂出血。移植也是靜脈破裂出血的決定原因1門靜脈壓力是決定曲曲靜脈出血與否的因素。2曲靜脈直徑大于6mm，破裂出血的危險(xiǎn)性提高。三曲靜脈壁的厚度對(duì)破裂有重要作用，曲曲靜脈壁越薄，出血的概率越高。4腹內(nèi)壓增加，門靜脈和側(cè)支循環(huán)血流增加，出血風(fēng)險(xiǎn)增加。三靜脈曲張分類1，食管靜脈曲張(EV):位于門齒線以上食管粘膜下靜脈曲張。2.胃底靜脈曲張(GV):反轉(zhuǎn)內(nèi)鏡觀察到的門周圍，胃底粘膜下的靜脈曲張。3.聯(lián)合部靜脈曲張：文牙線下胃食管黏膜轉(zhuǎn)移到聯(lián)合部粘膜下靜脈曲張。4內(nèi)鏡靜脈曲張?jiān)\斷D0.5年

3、中華消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)制定的食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下經(jīng)法，胃鏡診斷，標(biāo)準(zhǔn)食管靜脈曲張內(nèi)鏡診斷：食管靜脈曲張(F1，2，3，Ls-m-i，Cw(b)，RC 2。內(nèi)鏡靜脈曲張結(jié)扎(evl)；3.內(nèi)鏡下組織粘合劑注射治療術(shù)(EVHT)、硬化治療術(shù)(EVS)原則(1)血管旁注射：起到壓迫作用，降低血管，硬化劑引起靜脈周圍的炎癥，使血管硬化，阻止血流。(2)血管內(nèi)注射：破壞血管內(nèi)皮，對(duì)靜脈血管產(chǎn)生無菌炎癥反應(yīng)，形成血栓，堵塞血管，起到止血作用。(3)靜脈旁-內(nèi)腔注射：通過血管旁的壓迫和血管內(nèi)血栓聯(lián)合作用，達(dá)到止血目的，通過硬化曲曲靜脈內(nèi)壁和其他食管粘膜組織，達(dá)到預(yù)防曲曲靜脈復(fù)發(fā)和再出血的目的。硬化劑注射法從牙形

4、線上方2厘米左右開始，注射針平面和血管呈30 45度的角度。EV選擇了EVS的適應(yīng)證和禁忌證(2003年診療指南)(1)適應(yīng)證：急性EV破裂出血。有科舉EV破裂出血史。術(shù)后EV復(fù)發(fā)者。不適合外科治療者。(2)禁忌：胃鏡禁忌；肝性腦病二期；伴有嚴(yán)重的肝及腎功能障礙，大量的腹水，嚴(yán)重的黃疸。并發(fā)癥，常見并發(fā)癥：異位栓、食管潰瘍等。局部并發(fā)癥：潰瘍、出血、狹窄、食道運(yùn)動(dòng)障礙、吞咽痛、撕裂等。區(qū)域并發(fā)癥是縱膈炎、穿孔、胸腔積液、門靜脈高壓型胃病的出血危險(xiǎn)增加。全身并發(fā)癥：膿毒癥、吸入性肺炎、缺氧、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、門靜脈血栓形成。，2，內(nèi)鏡下曲靜脈結(jié)扎術(shù)(EVL)，1986年Stiegrnann首先

5、采用了內(nèi)鏡食管靜脈曲張結(jié)扎術(shù)。1988年在替代硬化治療的內(nèi)徑下出現(xiàn)了真皮套索法。EV選擇EVL的適應(yīng)癥和禁忌：2003年診療指南(1)適應(yīng)癥：EVS(2)禁忌癥：胃鏡禁忌癥具有明顯gv的EV；嚴(yán)重的肝及腎功能障礙，大量腹水，黃疸，最近多次固化劑治療后或曲流靜脈伴有小者。食管靜脈曲張結(jié)扎術(shù)，食管靜脈曲張結(jié)扎術(shù)，注意點(diǎn)：從齒狀線上方開始，上下螺旋結(jié)扎各曲靜脈，將各點(diǎn)綁扎緊，將食管下部分密集的腸曲靜脈結(jié)扎。(威廉莎士比亞，溫德夏，書籍) (威廉莎士比亞，風(fēng)德夏，書籍) (莎士比亞，食道靜脈曲張結(jié)扎術(shù)，一次性內(nèi)鏡結(jié)扎器)，通過套索立即切斷谷類靜脈血流，隨后進(jìn)行靜脈血栓形成，組織壞死，組織壞死)結(jié)扎的曲

6、靜脈形成血栓，然后腐爛，形成曲靜脈閉塞癥，有效抑制活動(dòng)性曲靜脈出血，快速消除曲靜脈。(威廉莎士比亞、靜脈曲張、靜脈曲張、靜脈曲張、靜脈曲張、靜脈曲張、靜脈曲張)，1，了解和評(píng)價(jià)患者的心理狀態(tài)、社會(huì)關(guān)系、性格特征，并采取適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施。2.耐心地向患者說明結(jié)扎治療過程和可能的感覺，并告訴患者如何有效地配合才能減少不適。耐心說明結(jié)扎治療的優(yōu)越性、安全性和療效，介紹成功治療科舉的事例，提高患者的勇氣，建立克服疾病的信心。4.得到患者及家屬的同意，簽署相關(guān)通知書。心理治療，禁食；急性食管靜脈曲張破裂出血患者應(yīng)在手術(shù)前積極進(jìn)行抗休克治療，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，盡快接受內(nèi)經(jīng)穴位治療。術(shù)前驗(yàn)血、血型、凝血、肝腎

7、功能、心電圖、必要時(shí)交叉配血及血液?jiǎn)挝粶?zhǔn)備留置針建立靜脈通道，使輸液順暢，使手術(shù)中大量輸液、輸血、外血管不好的患者可以使用深靜脈置管?；A(chǔ)管理，在門齒形線上開始結(jié)扎治療，吸引適當(dāng)?shù)?，套索，過早的靜脈球太小，橡皮筋容易滑動(dòng)，過晚的靜脈球太大，靜脈就會(huì)破裂，引起大出血。大衛(wèi)亞設(shè)，美國電視電視劇，健康)每個(gè)套索都要交叉斜線，不要處于同一水平位置，靜脈球會(huì)堵塞食道河，防止徐璐摩擦出血。密切觀察手術(shù)中的操作、術(shù)后定期管理、術(shù)后吸氧、心電圖監(jiān)測(cè)、患者血壓、呼吸、脈搏等生物體征。術(shù)后24 h對(duì)患者絕對(duì)臥床休息，指導(dǎo)患者床大小便。將床頭抬高到1530，減少胃酸逆流對(duì)食道的侵蝕。住院兩周，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。持續(xù)靜脈

8、泵流入五谷，降低門靜脈壓力，減少術(shù)后出血的危險(xiǎn)。密切觀察患者的大便顏色、量、特性。胸痛患者接受了真正的止痛藥治療。大便通暢，避免腹壓升高，必要時(shí)打開塞魯灌腸。并發(fā)癥管理，感染、出血、疼痛吞咽困難，肝硬化患者一般免疫力低，容易發(fā)生各種感染。要保持病房空氣新鮮，溫度適中，減少梨園和房門，防止交叉感染。為預(yù)防口腔潰瘍或真菌感染，做好口腔護(hù)理。做好皮膚護(hù)理，保持床干凈、干燥、平整，防止患者翻2 h一次，發(fā)生潰瘍。由于感染，嚴(yán)重的并發(fā)癥，結(jié)扎壞死后壞死脫落時(shí)間約為12周，術(shù)后1周，可能發(fā)生局部潰瘍，皮環(huán)脫落，曲曲靜脈機(jī)械切斷等大出血。高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)期，在床邊準(zhǔn)備了儀器，密切觀察患者呼吸、血壓、脈搏等生命體征的

9、變化，注意嘔吐物和大便的特性、顏色、數(shù)量，觀察血壓下降、嘔吐、黑便、血紅蛋白下降等出血。捆綁后嚴(yán)格控制飲食，可以預(yù)防牙齒并發(fā)癥的發(fā)生。出血，結(jié)扎手術(shù)治療后患者胸骨后和上腹部疼痛可能多種多樣，大部分是因過度性疼痛而在手術(shù)后發(fā)生，持續(xù)周后自行消失，通常不需要特殊的治療。癥狀嚴(yán)重的人可以適當(dāng)?shù)貞?yīng)用鎮(zhèn)靜劑止痛藥。胸骨后疼痛嚴(yán)重的情況，應(yīng)排除胸悶、氣級(jí)等癥狀同時(shí)發(fā)生穿孔的可能性，及時(shí)通知醫(yī)生，必要時(shí)做好手術(shù)準(zhǔn)備。疼痛，術(shù)后患者經(jīng)常吞咽困難，早期可因機(jī)械性阻斷食管腔及刺激而痙攣，結(jié)扎組織壞死，逐漸消失。因此，要做好患者的心理管理，吃溫流質(zhì)食物可以減少癥狀。吞咽困難，出院指導(dǎo)，1，飲食教育，飲食控制及加強(qiáng)地

10、圖是疾病恢復(fù)的關(guān)鍵，要反復(fù)向患者和家屬說明飲食控制的重要性，使患者主動(dòng)合作，減少并發(fā)癥的發(fā)生。出院后，吃柔軟易消化的食物宜清淡，禁食宜粗糙、生、冷、干、硬、纖維多、刺激性強(qiáng)的食物宜吸煙、飲酒者戒煙。3，內(nèi)鏡下曲靜脈內(nèi)組織膠注射術(shù)1981年Gotlib首先使用組織膠進(jìn)行內(nèi)梗塞前牙治療，1986年Sochendra等首次報(bào)道了內(nèi)鏡下注射丙烯酸酯。治療胃底靜脈曲張出血。組織粘合劑是快速硬化的水樣物質(zhì)，靜脈注射后與血液接觸，會(huì)發(fā)生聚合反應(yīng)和硬化，有效阻斷血管，控制曲靜脈出血。適用于胃底靜脈曲張和粗EV。并發(fā)癥主要是肺動(dòng)脈和靜脈栓塞，但發(fā)生率很低。組織粘合劑在微量負(fù)離子存在的情況下，發(fā)生瞬時(shí)聚合反應(yīng)，凝

11、固，在生物組織中固化的速度最快。目前，組織粘合劑注射最常用“三明治”法，首先注入聚桂醇，然后注入組織粘合劑，最后注入聚桂醇。胃底靜脈曲張組織粘合劑注射術(shù)，病例孔劉，病例1:患者名母，男性，32歲，科舉肝硬化并行脾部分切除術(shù)病歷20多年。2012年反復(fù)“消化道出血”住院治療，做過內(nèi)鏡食管靜脈曲張結(jié)扎術(shù)。2018-11-4再次因“黑便”住院。病例孔劉，病例孔劉，病例1:患者名母，男性，32歲，科舉肝硬化并行脾部分切除術(shù)病歷22年。2012年反復(fù)“消化道出血”住院治療，做過內(nèi)鏡食管靜脈曲張結(jié)扎術(shù)。2018-11-4再次因“黑便”住院。2019-4-5再次因“黑便”住院，伴有眩暈、恐慌、無助等癥狀。病例孔劉，病例孔劉，病例2:患者平井桃，女孩，51歲，科舉乙型肝炎后肝硬化病歷9年。實(shí)行“脾切除術(shù)”5年。2019-7-3“黑便3天”住院。病例孔劉，病例孔劉，病例3:患者崔某，女性，70歲，科舉“B型肝”病史多年不規(guī)則檢查和治療。2019-7-3“黑便3天”住院。上腹部b超：肝硬化、脾臟、腹水。診斷：肝炎后肝硬化(