微創(chuàng)技術在婦產(chǎn)科的應用.ppt

1、微創(chuàng)技術在婦產(chǎn)科的應用,泉州市南亞醫(yī)院婦產(chǎn)科 朱寶玉,腹腔鏡在婦產(chǎn)科的應用,概述,腹腔鏡手術因具有損傷小，恢復快,并發(fā)癥少的優(yōu)點而為醫(yī)患雙方所接受,目前已用于多種婦產(chǎn)科疾病的診斷和治療。隨著新器械的開發(fā)和新技術的應用,其適用范圍有所擴大,但仍應嚴格控制其可能發(fā)生的并發(fā)癥。,腹腔鏡技術歷史回顧,1901年,俄羅斯婦科醫(yī)師Ott將窺陰器通過腹前壁的小切口插入腹腔,爾后利用額鏡反射光觀察腹腔內(nèi)的臟器。 同年,德國外科醫(yī)師Kelling博士用膀胱鏡和2根套針插入狗的腹腔. 這兩位醫(yī)師堪稱腹腔鏡技術的先驅,開辟了腹腔鏡應用的歷史。,腹腔鏡技術歷史回顧,1947年法國的Raoul Palmer醫(yī)師報道了2

2、50例診斷性腹腔鏡的操作,總結并制定出腹腔鏡的操作常規(guī),將手術性腹腔鏡正規(guī)使用于婦科臨床. 1972年Jordan Phillips醫(yī)師成立了美國婦科腔鏡協(xié)會(AAGL)。 1979年Phillips將腹腔鏡技術帶到中國,在我國的一些醫(yī)院相繼開展了診斷性腹腔鏡工作。,腹腔鏡技術歷史回顧,1988年Reich完成了腹腔鏡下第一例子宮切除術,促進了婦科腹腔鏡手術的廣泛應用,此后該項技術日趨成熟,呈現(xiàn)出良好的應用前景。腹腔鏡手術屬于微創(chuàng)手術,具有患者痛苦少，術后恢復快等優(yōu)點而被醫(yī)患雙方廣泛接受,造福了社會大眾。,腹腔鏡技術歷史回顧,經(jīng)過100多年的發(fā)展和創(chuàng)新,腹腔鏡技術在外科，婦科各領域的應用呈突破

3、性進展。腹腔鏡技術不僅是電子，光學攝像以及傳感等高科技手段在手術學科中應用的典范,也從根本上改變了臨床醫(yī)師的臨床思維和操作技巧,從而成為微創(chuàng)傷手術的代表,開創(chuàng)了新的手術學領域。,腹腔鏡在婦產(chǎn)科領域的應用,1 子宮內(nèi)膜異位癥,目前認為子宮內(nèi)膜異位癥診斷的金標準是腹腔鏡診斷術。子宮內(nèi)膜異位癥保守治療的首選方案是腹腔鏡手術后輔助藥物治療。腹腔鏡診斷子宮內(nèi)膜異位癥不僅可以進行分期，明確類型，評估預后,同時可以進行保守性手術如巧克力囊腫的剝除和異位內(nèi)膜病灶的燒灼，分解粘連，切除骶前神經(jīng)以緩解痛經(jīng)等。因子宮內(nèi)膜異位癥而不育者,術后妊娠率可達50%66%,而開腹手術者為54%。,2 婦科良性腫瘤的手術,對子

4、宮附件的良性腫瘤和瘤樣病變,腹腔鏡手術亦成為第一選擇。手術在鏡下可將腫瘤盡可能地完整剝除,裝入標本袋內(nèi)減容后取出。不能確定腫瘤性質或懷疑惡性腫瘤者,應送快速病理檢查。除近絕經(jīng)或已絕經(jīng)婦女可切除附件外,應盡量保留卵巢組織,以提高患者術后生活質量。子宮漿膜下肌瘤或近漿膜層的單發(fā)肌壁間肌瘤,也是腹腔鏡手術的良好指征。但若創(chuàng)面較深應該注意止血,同時要考慮子宮保留功能和肌瘤復發(fā)的問題。近年來還應用能量(激光或雙級電凝)進行肌瘤消解術,凝固肌瘤內(nèi)的供血血管,使肌瘤壞死后自溶。,3 婦科急診,婦科急腹癥如異位妊娠，卵巢囊腫蒂扭轉，黃體破裂，急性盆腔炎等,既往多需急診剖腹探查。目前絕大多數(shù)婦科急診均能應用腹腔

5、鏡技術進行處理,可在明確診斷的同時及時進行正確的處理。這方面最好的例子是宮外孕內(nèi)出血,不但可以在必要的支持療法下做鏡下手術果斷止血,而且腹腔鏡下保守性手術使輸卵管保留的可能性大大增加。黃體破裂在鏡下行縫合止血或電灼止血快速有效,患者術后恢復遠比剖腹手術為快。,4 子宮切除術,傳統(tǒng)的子宮切除術有經(jīng)腹和經(jīng)陰道兩種途徑。腹腔鏡下子宮切除術,在微創(chuàng)的環(huán)境下術野清楚,可簡化陰道手術操作。腹腔鏡下完成子宮切除的全過程稱為完全腹腔鏡子宮切除術(TLH),如子宮血管或主韌帶以下部分在陰道內(nèi)完成,稱為腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術(LAVH)。此外腹腔鏡下鞘膜內(nèi)子宮切除術(CISH)操作安全，簡單易學,又較次全子宮

6、切除的殘端癌發(fā)生概率低。,5 盆腔炎性疾病,急性盆腔炎曾被列為腹腔鏡手術禁忌證,早期學者認為腹腔鏡手術操作可引起炎癥擴散。但經(jīng)多年研究,認為腹腔鏡下操作不僅可明確診斷,而且在盡可能清除炎性壞死組織和膿液后,可用大量液體清洗盆腔并留置引流管,有利于炎癥消除,小切口也避免了較多的感染機會慢性盆腔炎性包塊,亦可在鏡下行粘連分離，包塊切除。,6 不育癥的診療,腹腔鏡下輸卵管通暢性檢查是直視下輸卵管通暢度的判斷方法,結果肯定,并能在診斷的同時進行盆腔粘連分離，輸卵管造口，輸卵管成形等治療,但對輸卵管阻塞部位的判斷不是十分準確。多囊卵巢綜合征是不孕癥的常見病因,腹腔鏡下行多囊卵巢穿刺或電灼可代替?zhèn)鹘y(tǒng)的卵巢

7、楔形切除,治療效果顯著。在早期輔助生育技術中,曾行腹腔鏡下取卵,目前利用腹腔鏡行配子輸卵管內(nèi)移植仍為行之有效的輔助生育技術。,7 計劃生育中的應用,腹腔鏡下應用絕育環(huán)或輸卵管夾行絕育術,效果肯定且可復性好。國內(nèi)從經(jīng)濟的角度考慮,也有利用電凝行絕育術,但失敗率略高。利用腹腔鏡行異位節(jié)育環(huán)取出,其視野清楚,創(chuàng)傷小。,8 產(chǎn)科的應用,妊娠不是腹腔鏡的絕對禁忌證,妊娠1620周是比較適宜的手術時機,可行一些必要的簡單手術如卵巢囊腫剝除等。手術應力求操作輕柔,術后要給予安胎處理。,新的鏡下手術的發(fā)展和新器械新技術的應用,1 張力性尿失禁的治療,張力性尿失禁治療的經(jīng)典術式是Cooper韌帶懸吊術。目前國外

8、已較普遍地應用腹腔鏡來完成此項手術,而且達到與經(jīng)腹手術相當?shù)慕谛Ч?國內(nèi)也有一些醫(yī)院逐步開展此項技術。,2 在婦科惡性腫瘤中的應用,腹腔鏡最初應用于婦科惡性腫瘤治療是行卵巢癌術后化療后的二次探查術,因其避免了再次開腹,故患者的順應性較好。但有研究報道,與開腹二次探查相比,腹腔鏡探查的假陰性率較高。此后,又用腹腔鏡行盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除或活檢,以行臨床-病理分期,決定臨床處理方案。近年來還開展了難度較高的腹腔鏡根治性子宮切除術。由于在實驗研究中發(fā)現(xiàn)CO2可促進腫瘤細胞生長,臨床上也觀察到Trocar穿刺孔部位的腫瘤種植,以及術中腫瘤細胞污染防護困難,故在手術安全性明確之前,用腹腔鏡作惡性

9、腫瘤手術尚難全面難廣。,3 腹腔鏡手術器械的進步,手術器械是任何手術獲得成功的重要保障。在腹腔鏡操作器械方面,器械的分工越來越精細,新的功能器械被不斷地研制出來,如各種剝離器的鉤，鏟，鉗,切除器,牽拉器械的鉗，鉆等以及打結器，縫合器，圈套器,多功能組合的器械如五合一電切刀等。在能量的使用方面,也有很大的進步。從早期使用的易發(fā)生電損傷的單極電凝電切,到之后的雙極電凝，微波以及目前被廣泛推崇的超聲刀,在安全性能提高的同時,手術效率也大大增加。穿刺用的Trocar也有很大改進,包括有帶安全刀襯的一次性Trocar和有防滑裝置的金屬Trocar。子宮旋切刀，子宮粉碎機等也被一一研制出來。,4 新式腹腔

10、鏡技術,(1)無氣腹腹腔鏡 應用特制的腹壁牽引器牽拉腹壁,避免CO2氣腹,適用于禁忌氣腹者和高原地區(qū)患者。 (2)顯微腹腔鏡 該鏡直徑僅2.0mm,以顯微光束為光源系統(tǒng)。雖然視野清晰度略遜于傳統(tǒng)的腹腔鏡,但診斷的準確性不受影響。由于其安全性高，損傷小，可用局麻,故適合婦科診斷性檢查及小型手術操作。 (3)經(jīng)陰道水腹腔鏡 氣腹針經(jīng)后穹隆入腹后注入生理鹽水代替氣腹,便于觀察附件和子宮后部情況,并可行輸卵管通液以及取活檢，優(yōu)點在于可用局麻,避免大血管損傷。,5 虛擬微創(chuàng)手術,近年來虛擬現(xiàn)實技術被引進了微創(chuàng)外科領域,為疾病的診斷，治療以及醫(yī)師教育和培訓提供了全新手段。 虛擬微創(chuàng)手術模擬器(MISTOV

11、R)不僅在視覺上使訓練者產(chǎn)生三維立體感覺,還可以模擬力和觸覺的反饋,使訓練者在虛擬的現(xiàn)實環(huán)境中提高手術技巧。 MISTOVR可使操作過程回放,便于對醫(yī)師的手術水平進行考核和評判。 MISTOVR使手術醫(yī)師能反復模擬創(chuàng)新的手術技術,積累感性經(jīng)驗,減少實際操作中的失誤。 應用虛擬技術和手術機器人以及與高速遠程信號傳輸網(wǎng)絡相結合,使得遠程外科手術得以實現(xiàn),這一里程碑的事件是2001年9月法國的馬雷斯科醫(yī)療小組,在7000km之遙的紐約為法國的女患者施行了遠程遙控醫(yī)用機器人腹腔鏡手術,順利摘除了膽囊,為時僅54min。,腹腔鏡手術并發(fā)癥的防治,隨著腹腔鏡手術的推廣普及,對其并發(fā)癥的防治工作也日益被重視

12、。腹腔鏡術中的主要并發(fā)癥有器械損傷和熱損傷。,腹腔鏡手術并發(fā)癥的防治,器械損傷多見氣腹針和Trocar進腹時的血管及腸管損傷,以及其他操作器械的血管損傷和臟器損傷。 熱損傷的并發(fā)癥最常見為電凝電切導致的損傷,不僅可造成熱損傷,還可因電容耦合作用造成腸道損傷和發(fā)散電極燒傷。,腹腔鏡手術并發(fā)癥的防治,少見的并發(fā)癥有氣腹的并發(fā)癥（皮下氣腫，氣胸），氣栓或血栓形成，腸缺血壞死，心衰以及高碳酸血癥。 神經(jīng)損傷(如臂從，坐骨，腓總，閉孔神經(jīng)等) 常由于手術時間過長和手術的特殊體位所致，使患者肢體感覺麻木，無力。 術后的并發(fā)癥主要是感染，粘連和少見的切口疝。,腹腔鏡手術并發(fā)癥的防治,對于這些并發(fā)癥的防治,一

13、方面要強調(diào)手術醫(yī)師的嚴格專業(yè)訓練，正規(guī)操作，熟練技巧和對高危因素的防范意識,另一方面也應積極研發(fā)新技術。如針對Trocar第一穿刺點盲穿的危險性,將錐形穿刺頭改為旋切刀片式穿刺頭并帶有保護裝置,大大減少了Trocar進腹時損傷血管和腸管的機會。對熱損傷的防治已開發(fā)了新的電輸出形式,從早期的單，雙極電凝切發(fā)展到了內(nèi)熱，激光，射頻，超聲等,尤其是超聲刀不僅凝固面積大，效率高,而且避免了電流損傷。,腹腔鏡手術并發(fā)癥的防治,近年來針對子宮切除研制的子宮內(nèi)膜切除器,一方面大大提高了子宮切除術的安全性,另一方面也降低了宮頸殘端癌的發(fā)生概率,同時保存了盆底的完整性。 子宮粉碎機的問世使腹腔鏡子宮切除成為真正

14、意義的鑰匙孔手術。 此外,一些高新材料也應用于手術之中,如異源組織屏障物質用于預防術后粘連,不僅有效而且易行,減少了患者的痛苦。,有關腹腔鏡手術的科研內(nèi)容,為了更有效地減少手術并發(fā)癥,有關腹腔鏡手術對機體功能影響的研究也隨著腹腔鏡手術的應用推廣而逐漸開展。比較有代表性的研究是腹腔鏡手術對機體代謝和免疫功能變化的影響。 多數(shù)研究認為腹腔鏡手術同樣可引起全身的免疫反應和代謝改變,但與一般手術有所不同。引起的應激反應較開腹手術輕,對機體體液免疫影響不大,但細胞免疫有抑制,程度低于開腹手術。 CO2氣腹形成的高碳酸低pH環(huán)境對巨噬細胞的功能有可逆性的抑制。 針對腫瘤手術的種植問題,動物研究發(fā)現(xiàn),術前在

15、腹腔注入內(nèi)毒素,可使大鼠術后體內(nèi)腫瘤生長和套管孔轉移大大減少。,關于微創(chuàng)手術的概念問題,腹腔鏡手術作為廣受醫(yī)患雙方歡迎的微創(chuàng)手術對傳統(tǒng)開腹手術的沖擊是明顯的，但我們應當充分認識到,盡管腹腔鏡手術在未來可能成為婦科手術的標準術式,但對開腹手術不能完全取而代之。 微創(chuàng)手術的要求是應具有最佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)，最小的手術切口，最輕的全身炎性反應，最少的瘢痕愈合,這才是機體創(chuàng)傷最小的境界,小切口僅是微創(chuàng)的局部概念,并不能等同于微創(chuàng)手術。 因此對腹腔鏡手術一定要由合適的操作者來選擇合適的病癥和患者。醫(yī)師切不可因一己之念,盲目追求手術的高難度而置患者的利益和學術準則于不顧,這將給微創(chuàng)手術事業(yè)發(fā)展帶來危害。,

16、宮腔鏡,宮腔鏡采用膨宮介質擴張宮腔，通過纖維導光束和透鏡將冷光源經(jīng)子宮鏡導入宮腔內(nèi)，直視下對宮腔內(nèi)生理及病理情況進行檢查和診斷，較傳統(tǒng)方法更直觀、準確、可靠；也可直視下進行宮腔內(nèi)手術治療。,宮腔鏡分類： 全景式宮腔鏡：硬鏡，軟鏡； 纖維宮腔鏡； 接觸式宮腔鏡,適應征： 探查異常子宮出血原因； 尋找不孕癥的宮腔內(nèi)原因； 尋找習慣性流產(chǎn)的子宮內(nèi)原因； 除外宮腔內(nèi)殘留異物； 輸卵管堵塞的治療或行輸卵管栓堵絕育術。,禁忌證： 生殖道急性或亞急性感染； 多量子宮活動性出血； 近期子宮穿孔或子宮手術史； 生殖道結核未經(jīng)抗結核治療者； 希望繼續(xù)妊娠者； 宮頸惡性腫瘤或宮頸過度狹窄難以擴張者； 嚴重心、肺、肝、腎等臟器疾患。,注意事項： 損傷：警惕宮頸裂傷及子宮穿孔； 心腦綜合癥：操作過程中迷走神經(jīng)興奮，出現(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、頭暈和心率減慢等癥狀。,胎兒