社區(qū)高血壓控制：方案及患者基線特點

1、社區(qū)高血壓控制：方案及患者基線特點王增武 ，王文 ，王馨 ，陳偉偉 ，朱曼璐 ，胡盛壽 ，雷正龍，孔靈芝 ，劉力生 ，代表社區(qū)高血壓控制項目組高血壓不僅是發(fā)達國家，而且是發(fā)展中國家的主要公共健康問題 。它的危害不只是因為其本身可發(fā)展為高血壓危象危及生命，還在于它是心肌梗死、腦卒中、充血性心力衰竭、。腎臟病和外周血管疾病的主要危險因素。據調查，我國疾病總死亡的第一位危險因素是高血壓。由于高血壓等危險因素控制不佳，我國心腦血管病發(fā)生和死亡率一直居高不下。建國以來我國進行過4次大規(guī)模抽樣調查，高血壓患病率呈現(xiàn)逐步上升態(tài)勢。而且高血壓每年的直接醫(yī)療費用就高達360億元，而與之密切相關的心血管病的醫(yī)療費

2、用更是高達1300億元。由于其高致殘率、高致死率，使相當一部分患者因病返貧、因病致貧。這對我國有限的衛(wèi)生資源構成了嚴峻的挑戰(zhàn)?？梢?，高血壓已成為影響我國居民健康的主要公共衛(wèi)生問題。國內外大量研究已證明高血壓是可以預防和控制的。積極開展基于社區(qū)的高血壓防治工作是改善高血壓控制狀況的有效措施。如何使成熟的高血壓防治知識和技術被社區(qū)醫(yī)務人員所掌握，轉化為高血壓防治的有力武器，如何在社區(qū)開展規(guī)范化的管理，從而有效改善高血壓的防治局面是亟待解決的問題。為此，2005年衛(wèi)生部疾病預防控制局發(fā)起了社區(qū)高血壓規(guī)范化管理項目，委托衛(wèi)生部心血管病防治研究中心實施，目的是通過高血壓防治技術的推廣和普及，開展高血壓規(guī)

3、范化管理，改善社區(qū)高血壓的控制狀況。該項目計劃在全國培訓基層醫(yī)生2萬名，規(guī)范化管理高血壓患者100萬名，管理1年血壓控制率超過5O%。現(xiàn)就項目方案和患者基線特點介紹如下。1 對象與方法11 對象111 入選標準同時具備以下2項者可被人選：依據2005年中國高血壓防治指南診斷標準明確診斷為高血壓的患者；年齡在18至79歲之間(包括18及79歲)。112 排除標準具有下面1項者將被除外：繼發(fā)性高血壓患者；急性冠脈綜合征(3月)和腦卒中急性期(3月)；不易配合(智力、聽力、肢體活動明顯障礙)； 合并嚴重疾病，預期壽命不足一年； 個人不愿加入本項目。12 方法121 制定指導手冊組織專家以2005版中

4、國高血壓防治指南為依據，結合社區(qū)的實際情況，起草高血壓社區(qū)防治手冊。成立專家顧問組，對編寫過程及內容進行指導。內容包括：高血壓的檢出、診斷評估、非藥物治療、藥物治療、分級管理和隨訪、健康教育及預防和雙向轉診。122 培訓社區(qū)醫(yī)生在全國培訓基層醫(yī)生2萬名。采取集中培訓的形式對選定社區(qū)中負責管理患者的醫(yī)生進行培訓。隨后要求當?shù)貙＜矣枰袁F(xiàn)場指導和問題解答。統(tǒng)一采用高血壓社區(qū)防治手冊作為規(guī)范化管理培訓教材，按照統(tǒng)一制作的教學幻燈進行培訓。123 患者管理計劃分期分批管理高血壓患者100萬名。管理病歷以文字記錄為主，表格由中心統(tǒng)一制定。記錄患者的基本信息，非藥物、藥物治療措施，隨訪管理，以及冠心病和腦卒

5、中事件。有條件的可以通過信息化管理系統(tǒng)錄入數(shù)據。124 規(guī)范化管理要求 建立登記制度，對符合條件的就診患者登記在冊。 建立高血壓檢出制度：對35歲就診患者測量血壓，或利用社區(qū)建立健康檔案、體檢、義診的機會檢出患者。 制定治療原則：所有患者根據危險分層決定治療措施。危險分層主要強調依據病史(冠心病、腦卒中、糖尿病、外周血管病)、生括行為(體力活動)、血壓和是否超重肥胖。如果能夠開展血脂、腎功能以及其他檢查，在患者接受的情況下盡可能完善檢查。在培訓時必須講授有關內容及要求，在隨后管理患者過程中進一步定期輔導以便逐步掌握。治療措施包括藥物和非藥物措施。非藥物治療強調以限鹽為主，包括合理膳食、控制體質

6、量、規(guī)律運動、戒煙、限酒；藥物治療要求小劑量單藥或聯(lián)合用藥，藥物配伍合理，堅持長期治療，平穩(wěn)控制血壓。 隨訪制度：根據患者的危險分層進行分級隨訪管理，低?；颊唠S訪1次3月，中?；颊唠S訪1次2月，高危、很高危患者隨訪1次月。建立雙向轉診制度：掌握雙向轉診的適應證。 堅持健康教育：要求對于初診和復診的患者都要進行高血壓防治知識的健康教育。 建議進行信息化管理。125 規(guī)范化管理評估管理1年后抽取小樣本進行效果評估，指標包括：接受管理的高血壓患者血壓控制率達到5O以上；接受培訓的醫(yī)務人員高血壓防治知識的變化。126 質量控制項目牽頭單位對每個參加單位至少現(xiàn)場抽查1次，內容包括醫(yī)生座談、病歷檢查、電話

7、隨訪患者； 要求各承擔單位設立項目實施組，負責組織、管理、督導本單位的工作，指導監(jiān)督患者管理，定期上報進度、督導內容； 制定統(tǒng)一的規(guī)范化管理手冊； 統(tǒng)一培訓資料；借助行政手段保證全部醫(yī)生能夠全程參加培訓；在管理過程中進行輔導、答疑、再培訓。13 統(tǒng)計學方法用SPSS 11.5軟件包進行數(shù)據處理，計量資料用均數(shù)標準差(x s)表示，兩組間比較用t檢驗分析；率的比較用卡方檢驗。以P0.05為差異有統(tǒng)計學意義。2 結果21 入選情況20052008年底，在浙江、甘肅、江蘇、湖北、廣東、山東、河北、山西、青海、天津、北京、江西等20個地區(qū)組織了社區(qū)醫(yī)生培訓會近30場次，直接培訓人數(shù)達到5000人?，F(xiàn)已

8、入選管理患者148萬人，其中完成基線資料收集的有127 701人，資料完整的有l(wèi)l0 61O人，男性為52 747名，占47.7% 。22 患者一般情況(表1)患者年齡(608士107)歲，收縮壓舒張壓為(1455 173)(883 1O7)mmHg，體質量指數(shù)(BMI)為(24734)kgm2 ，年齡、BMI女性高于男性，心率、收縮壓、舒張壓男性高于女性(PO05)。膳食口味偏重的占315% ，飲酒、吸煙的比例分別達到171 %和185% ，不能規(guī)律進行體育鍛煉的占723% ；男性口味重、飲酒、吸煙的比例高于女性(P005)。伴高血壓家族史的比例達到2O8% 。表1 接受管理患者的一般特征(

9、x s)23 血壓分級及危險度分層(表2)入選患者中，1、2、3級高血壓分別占471% 、224 %、81% ，而且均是男性高于女性(P 005)。按2005年中國高血壓指南的方法進行危險分層，低危占94 ，中危為539 ，高危和很高危占367 ；男性高危很高危的比例大于女性(PO05)，女性低危、中危的比例高于男性(P005)。24 治療情況(表3)人選時有757% 的患者接受了治療，血壓水平14090 mmHg的占225% ；二者均是女性高于男性(P005)。其中單純接受藥物和非藥物治療的分別為332 %和380% ，二者兼有者為288 %。表2 接受管理患者的血壓分級及危險分層狀況 例(

10、)表3 接受管理患者的基線高血壓治療率和控制率 例()3 討論原發(fā)性高血壓防治技術相對成熟，干預措施明確，治療效果肯定，如果能夠進行規(guī)范化治療可以有效改善控制狀況。從歷次的高血壓調查情況來看，控制狀況不容樂觀，1991年人群控制率僅為3 ，即使2002年也僅有6 %，整體上仍處于較低水平 。根據本項目目前人選患者資料來看也只有225% 。雖然近年來在高血壓的診斷技術、藥物治療方面有了長足的發(fā)展，但高血壓控制率仍較低。造成此局面的原因是多方面的，但與忽略高血壓的長期規(guī)范化管理不無關系。眾所周知，高血壓是一種終身性疾病。截至目前，除少數(shù)繼發(fā)性高血壓外，絕大多數(shù)高血壓是不可根治的，只能經過非藥物、藥

11、物治療加以控制。高血壓控制后，患者罹患其他心血管病的風險大大降低，這一控制過程卻是持續(xù)的、長期的，乃至是終身的。這意味著，大多數(shù)高血壓必須接受終身治療，要定期進行隨訪管理，了解及監(jiān)測血壓水平、藥物療效、可能的不良反應、其他危險因素及靶器官功能、生活方式改善狀況等。只有進行系統(tǒng)、長期的隨訪和管理，才能有望使血壓得到長期控制，也才能真正減少心腦血管病事件，改善患者生活質量。本文結果提示，接受管理的高血壓患者中，男性患者的收縮壓、舒張壓水平高于女性，口味重、飲酒、吸煙的比例也高于女性，但超重肥胖者少于女性。高鹽飲食和長期飲酒是高血壓的危險因素，男性血壓水平高可能與其相關危險因素未控制有關。危險分層顯

12、示高危和很高?；颊吣行远嘤谂裕赡芘c其血壓控制不佳及伴隨較多危險因素有關。接受管理的高血壓患者在基線時治療率達757 %，但血壓控制率僅為225% 。提示大部分治療的高血壓患者血壓未達標，可能與治療不規(guī)范有關。社區(qū)醫(yī)務人員對居民的飲食習慣、生活方式比較了解，可以有針對性地、系統(tǒng)地開展干預活動，因而要想實現(xiàn)對高血壓患者的系統(tǒng)化、規(guī)范化管理，必須依靠社區(qū)來完成。然而，社區(qū)衛(wèi)生服務機構人員的高血壓防治技能和觀念仍不適應現(xiàn)階段防治工作的需求 。本項目結合社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構的實際情況，為其“量身定做”適宜的高血壓規(guī)范化管理操作手冊，并進一步進行培訓、輔導，通過管理患者去實踐和提高，有望改善社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人員的高血壓防治水平，進而改善高血壓的控制狀況。由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的硬件條件有限