肺部感染抗生素治療討論會(huì).ppt

1、肺部感染抗生素治療討論會(huì),怎樣估計(jì)病原體？,病原體的估計(jì),流行病學(xué) 宿主情況 臨床表現(xiàn) 血常規(guī)檢查 肺部影像改變,一、流行病學(xué),起病環(huán)境： 社區(qū)獲得感染：革蘭氏陽性菌和不典型致病菌，如肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，卡他莫拉桿菌，支原體，衣原體和病毒 醫(yī)院獲得感染：革蘭氏陰性菌，真菌，條件致病菌如銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌，金葡菌等。 根據(jù)當(dāng)?shù)夭≡w監(jiān)測資料：某些病原體如真菌，寄生蟲常呈地域分布上的差異。,二、宿主情況,年齡：成人： 細(xì)菌，支原體和病毒；兒童：病毒 職業(yè)：木工曲菌；考古、養(yǎng)禽工真菌；接觸鳥糞者隱球菌；養(yǎng)殖業(yè)禽流感；醫(yī)務(wù)人員SARS 個(gè)人生活習(xí)慣：生食魚蝦肺吸蟲；喜燒烤肺囊蟲；吸毒金葡菌；

2、嗜酒厭氧菌 生活環(huán)境：擁擠潮濕結(jié)核；野外淋雨肺炎鏈球菌；堆放谷物或潮濕霉菌；中央空調(diào)軍團(tuán)菌；牧區(qū)肺包蟲；境外旅游當(dāng)?shù)亓餍兄虏【?二、宿主情況,肺部基礎(chǔ)疾?。褐夤軘U(kuò)張癥G桿菌，綠膿更常見；COPD反復(fù)發(fā)作混合性細(xì)菌感染；肺間質(zhì)病變念珠菌；肺結(jié)核空洞曲菌 肺外基礎(chǔ)疾?。篋M結(jié)核或金葡菌；腦血管病變或腦外傷手術(shù)后厭氧菌；牙齦炎或鼻竇炎厭氧菌；全身免疫機(jī)制受損卡氏肺孢子蟲、真菌、病毒、結(jié)核或非結(jié)核分枝桿菌；手術(shù)、化療、放療、人工氣道、機(jī)械通氣、應(yīng)用廣譜抗生素或糖皮質(zhì)激素條件致病菌或合并真菌混合感染,三、臨床表現(xiàn),起病急緩：結(jié)核細(xì)菌病毒 痰的顏色、性狀和氣味：綠膿桿菌，克雷伯桿菌，肺炎鏈球菌，厭氧菌，

3、白色念珠菌 體征 伴隨癥狀,四、血常規(guī)檢查,細(xì)菌感染 病毒感染 真菌感染,五、肺部影像學(xué),肺炎鏈球菌：大葉實(shí)變影、支氣管充氣征，可合并胸腔積液 革蘭氏陰性桿菌：小葉性班片影、支氣管周圍分布 克雷伯桿菌：肺上葉，葉尖裂影下垂 病毒：肺間質(zhì)改變 金葡菌：大片多個(gè)病灶融合，肺囊腫樣，可有液氣胸 結(jié)核：多樣性 真菌：多樣。曲球菌（空洞內(nèi)可見球型影） 寄生蟲：囊泡影內(nèi)幼蟲陰影,怎樣確定病原體？,病原體的確定,病原體的檢測： 病原體分離和鑒定標(biāo)本（痰、胸水、血、BAL和組織活檢） 血清學(xué)檢查：抗體的檢測 皮膚試驗(yàn)：結(jié)核，肺包蟲，肺吸蟲 PCR 組織病理學(xué)檢查 診斷性治療,抗生素?zé)o效的原因,影響療效的因素是

4、什么？,疾病因素 病人因素 治療因素 社會(huì)因素,影響療效的疾病因素是什么？,病原體估計(jì)錯(cuò)誤 檢測誤差 病原體耐藥性 重癥肺炎和合并癥 誤診,病原體估計(jì)錯(cuò)誤,未重視或未掌握流行病學(xué)資料 臨床資料收集不全面、不完整、不準(zhǔn)確 臨床思維和臨床判斷不當(dāng) 病情不典型 病原體遷延,檢測誤差,痰標(biāo)本質(zhì)量不高 痰標(biāo)本處理不妥：未立即送檢；取材部位不當(dāng)；未進(jìn)行質(zhì)控檢測；未作定量培養(yǎng)；未選擇合適的培養(yǎng)基和培養(yǎng)時(shí)間；技術(shù)人員水平 痰培養(yǎng)結(jié)果分析錯(cuò)誤 抗體和皮膚試驗(yàn)假陰性或假陽性 標(biāo)本太小或表現(xiàn)不典型,病原體耐藥性,耐藥性估計(jì)錯(cuò)誤 耐藥性測定誤差 混合感染 耐藥性的誘導(dǎo)和變遷,重癥肺炎和合并癥,胸片病變廣泛或進(jìn)展迅速

5、出現(xiàn)多個(gè)器官功能損害 膿胸、膿氣胸、敗血癥、膿毒血癥、肺外感染,誤診,臨床資料收集不全、不完整、不準(zhǔn)確 設(shè)備條件 經(jīng)費(fèi) 病人依從性 臨床思維和判斷不全,影響療效的病人因素是什么？,易患因素 全身免疫力降低 慢性肺部疾病 以往或合并治療措施 用藥受限,易患因素,老齡：氣道凈化清除能力下降 臥床、制動(dòng) 咳嗽無力 痰引流差 會(huì)厭功能障礙 上呼吸道和口腔感染 胃返流誤吸 氣道阻塞 營養(yǎng)不良 心力衰竭,全身免疫力降低,DM 腫瘤 SLE 肝腎功能不全 艾滋病 血液?。喊准?xì)胞減少或缺乏癥、再生障礙性貧血、淋巴瘤、白血病,慢性肺部疾病,病原體不同，耐藥性較高：慢支、支擴(kuò)、肺囊性纖維化、肺間質(zhì)纖維化、慢性纖維

6、空洞肺結(jié)核 支氣管和肺的病理損害和功能障礙，氣道分泌物引流不暢 氣道免疫防御功能受損,以往或合并治療措施,化療 放療 糖皮質(zhì)激素 免疫抑制劑 氣管插管和氣管切開,用藥受限,妊娠 哺乳 嬰幼兒 兒童 老人 肝腎功能不全 粒細(xì)胞減少 藥物過敏 經(jīng)濟(jì)條件,影響療效的治療因素是什么？,抗生素選擇不當(dāng) 治療方案缺陷 執(zhí)行方案存在問題 嚴(yán)重不良反應(yīng),抗生素選擇不當(dāng),抗菌譜不合的抗生素 細(xì)菌耐藥的抗生素 肺組織親和力低的抗生素 副反應(yīng)大的抗生素 該聯(lián)合用藥時(shí)未聯(lián)合用藥：綠膿 該重拳猛擊時(shí)未重拳猛擊,治療方案缺陷,劑量不足 中重癥肺炎未靜脈用藥 沒有按藥物半衰期和藥效學(xué)特點(diǎn)正確安排給藥時(shí)間 頻繁換藥 總療程不足 聯(lián)合用藥藥效減小,執(zhí)行方案存在問題,病人未按醫(yī)囑用