一例結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的病例分析.ppt

1、一例結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的病例分享,2,病例資料 分析與討論 藥學(xué)監(jiān)護(hù) 出院帶藥用藥指導(dǎo),內(nèi)容,3,基本信息： 男性，69歲，身高173cm，體重68kg，2014.4.18入院。 主訴： 結(jié)腸癌術(shù)后7個(gè)半月，4周期化療第22天。,病例資料,4,患者于2013年8月無明顯誘因出現(xiàn)間斷腹部疼痛不適，呈鈍痛，NRS 疼痛評(píng)分5分，未予特殊處理，后出現(xiàn)便血，行腹部CT及腸鏡檢查，考慮 為“乙狀結(jié)腸癌”。于2013年8月31全麻下行腹腔鏡輔助右肝腫物局部切除 +中轉(zhuǎn)開腹乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)+腹腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理提示：（乙 狀結(jié)腸）潰瘍型中-低分化腺癌，肝內(nèi)可見癌轉(zhuǎn)移，形態(tài)學(xué)同乙狀結(jié)腸 癌，符合結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移

2、。,病例資料現(xiàn)病史,5,2013.10.21行FOLFIRI聯(lián)合西妥昔單抗治療，具體用藥：5-FU 0.5g d1-2，CF 300mg d1-2，5-Fu 2.0g CIV44h，CPT-11 300mg d1，西妥昔600mg d2，化療過程順利。 出院后因發(fā)熱于11月2日第二次入院，應(yīng)用左氧氟沙星抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，于11月4日出院。 2013.11.29、2014.1.1行2周期FOLFIRI聯(lián)合西妥昔治療（5-FU 0.5g d1-2，CF 300mg d1-2，5-Fu 2.0g CIV44h，CPT-11 300mg d1，西妥昔300mg d2、400mg d9）

3、，化療順利。,病例資料現(xiàn)病史,6,后至北京醫(yī)院復(fù)查腹部CT提示病情進(jìn)展，于2014.3.28更換為卡培他濱1.5g bid d1-14+奧沙利鉑200mg d1方案化療?；熀蟪霈F(xiàn)雙手輕微麻木，無惡心、嘔吐等其它不適。今為行進(jìn)一步治療，門診以“乙狀結(jié)腸癌并多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移”收入院?；颊呓诰窨桑嬍乘吆?，大小便正常，體重較前未見明顯變化。,病例資料現(xiàn)病史,7,T 35.6 P 76次/分 R 19次/分 Bp 127/64mmHg H 175cm W 68kg BSA 1.83m2 PS 1分 NRS 0分 雙頸部、鎖骨上及腋窩淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心

4、音有力，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，下腹部正中見長(zhǎng)約15cm縱行手術(shù)瘢痕，愈合良好，腹部輕微壓痛，無反跳痛，肝區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。,病例資料體格檢查,8,既往史 否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病病史，無肝炎、結(jié)核等傳染病病史。否認(rèn)食物、藥物過敏史，否認(rèn)外傷史及輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)亍?家族史 否認(rèn)家族中有腫瘤及重大遺傳病史 入院診斷 乙狀結(jié)腸癌并多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移,病例資料,9,2014.4.18 患者訴雙手及右上肢輕微麻木，未訴其它不適。完善血常規(guī)、肝腎功、心電圖、腫瘤標(biāo)志物等相關(guān)輔助檢查。 2014.4.19 血常規(guī)、肝腎

5、功、凝血、ECG未見明顯異常，腫瘤標(biāo)志物：CEA 18.33 ng/ml CA199 288u/ml。相關(guān)輔助檢查未見化療禁忌，于今日給予貝伐單抗400mg。,病例資料治療經(jīng)過,10,2014.4.20 患者一般情況可，未訴特殊不適，今日行 CapeOX方案化療（卡培他濱1.5g bid d1-14+奧沙利鉑200mg d1)。滴注奧沙利鉑過程中右手麻木較前加重，伴感覺異常，未處理。 2014.4.22 患者近2日右手及右前臂麻木較前有所好轉(zhuǎn)，靜脈用藥結(jié)束，于今日出院，出院后繼續(xù)口服卡培他濱化療。 出院帶藥：卡培他濱片500mg*36片,病例資料治療經(jīng)過,11,病例資料治療經(jīng)過,12,PD后選

6、用CapeOX+貝伐單抗方案是否合理 患者出現(xiàn)上肢麻木的原因，是否需要調(diào)整用藥,分析與討論,13,分析與討論CapeOX+貝伐單抗方案的合理性,14,分析與討論CapeOX+貝伐單抗方案的合理性,15,分析與討論上肢麻木的原因及處理措施,奧沙利鉑的神經(jīng)系統(tǒng)毒性 劑量限制性毒性 周圍神經(jīng)毒性,急性,慢性,當(dāng)累積劑量接近850mg/m2（或10個(gè)周期）時(shí)，出現(xiàn)持續(xù)性感覺異常，導(dǎo)致精細(xì)運(yùn)動(dòng)障礙，發(fā)病率高、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，在治療終止后數(shù)月之內(nèi)，3/4以上病人的神經(jīng)毒性可減輕或消失，也可能持續(xù)三年以上。,用藥幾小時(shí)后，7d。肢體末端麻木，感覺異常，伴或不伴痛性痙攣，急性咽喉感覺障礙導(dǎo)致呼吸吞咽困難，遇冷會(huì)激

7、發(fā)或加劇，治療間歇期減輕。,當(dāng)累積劑量接近850mg/m2（或10個(gè)周期）時(shí)，出現(xiàn)持續(xù)性感覺異常，導(dǎo)致精細(xì)運(yùn)動(dòng)障礙，發(fā)病率高、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，在治療終止后數(shù)月之內(nèi)，3/4以上病人的神經(jīng)毒性可減輕或消失，也可能持續(xù)三年以上。,（劑量依賴性和累積性）,如果以2h內(nèi)滴注完奧沙利鉑的速度給藥時(shí)，病人出現(xiàn)急性喉痙攣，下 次滴注時(shí)，應(yīng)將滴注時(shí)間延長(zhǎng)至6小時(shí),16,分析與討論上肢麻木的原因及處理措施,17,奧沙利鉑急性神經(jīng)毒性的發(fā)生機(jī)制,奧沙利鉑的代謝產(chǎn)物草酸鹽能與游離 Ca2+結(jié)合，并使之沉淀,直接調(diào)節(jié)Ca2+敏感性Na+通道或間接調(diào)節(jié)Ca2+依賴性Na+通道，延長(zhǎng)Na+通道開放狀態(tài),Na+通道異常激活和開放

8、時(shí)間延長(zhǎng),感覺異常和肌肉震顫等癥狀出現(xiàn),電生理方面的改變：以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的高興奮性為標(biāo)志，可以觀察到神經(jīng)重復(fù)放電。,18,奧沙利鉑慢性神經(jīng)毒性的發(fā)生機(jī)制,Takimoto 等認(rèn)為是由于急性毒性損傷的長(zhǎng)期積累，進(jìn)而影響神經(jīng)遞質(zhì)的釋放和神經(jīng)元營(yíng)養(yǎng)機(jī)能，從而產(chǎn)生慢性神經(jīng)病變。 也有研究認(rèn)為與奧沙利鉑在脊根神經(jīng)節(jié)中積累。進(jìn)而誘導(dǎo)其凋亡相關(guān)。 電生理方面的改變：感覺神經(jīng)動(dòng)作電位幅度的降低和或不伴感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度的減慢。,存在爭(zhēng)論,19,奧沙利鉑神經(jīng)毒性的防治,急性毒性：控制輸注時(shí)間(2-3小時(shí))，在輸注奧沙利鉑時(shí)及輸注后7d之內(nèi)避免冷刺激,包括避免飲食冷物、呼吸較冷的空氣、接觸冷物(冬天避免接觸金屬類物)等

9、。 “stop-and-go”策略：目的是在奧沙利鉑抗瘤活性存在時(shí)延長(zhǎng)含奧沙利鉑方案的治療時(shí)間，增加個(gè)體病人能耐受的奧沙利鉑的累積劑量，直到達(dá)到神經(jīng)毒性閾值。 使用神經(jīng)保護(hù)劑，如抗抑郁藥（文拉法辛）和抗驚厥藥(卡馬西平、加巴噴丁和普瑞巴林)。,20,奧沙利鉑神經(jīng)毒性的防治,過去有報(bào)道認(rèn)為維生素E、谷胱甘肽、硫辛酸等藥物對(duì)降低周圍神經(jīng)毒性有效。 硫辛酸由于其類似青霉胺的作用機(jī)制，可以螯合某些金屬離子（如銅、錳、鋅）等形成穩(wěn)定螯合物，因此可能降低奧沙利鉑的療效。 還原性谷胱甘肽在與順鉑聯(lián)用時(shí)，也應(yīng)注意兩者用藥劑量比例應(yīng)在35：1（還原性谷胱甘肽：順鉑）以內(nèi)，以免影響順鉑化療效果。 目前有小樣本研究

10、顯示神經(jīng)節(jié)苷脂能滲透到周圍神經(jīng)的神經(jīng)元鞘膜中，促使受損的神經(jīng)得以修復(fù)，對(duì)于鉑類藥物所致神經(jīng)毒性有一定的防治效果。,21,奧沙利鉑用藥劑量的調(diào)整,22,藥學(xué)監(jiān)護(hù),血象監(jiān)測(cè) 肝功監(jiān)測(cè) 尿常規(guī)（蛋白尿） 凝血監(jiān)測(cè),1.VEGF刺激內(nèi)皮細(xì)胞增殖，促進(jìn)凝血； 2. VEGF可增加纖維蛋白原的表達(dá)； 3.血小板是VEGF的載體,1.肝竇損傷與使用奧沙利鉑化療的關(guān)系已經(jīng)被多項(xiàng)研究證實(shí)。2004年Rubbia-Brandt第一次報(bào)道了奧沙利鉑與肝竇損傷的關(guān)系。 2.機(jī)制：可能為化療藥物選擇性地?fù)p害肝竇內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血管內(nèi)膜下增厚及紅細(xì)胞溢出到內(nèi)膜下的竇周間隙。肝竇細(xì)胞及紅細(xì)胞阻塞肝竇并使靜脈流出受阻，導(dǎo)致肝臟

11、充血及肝竇擴(kuò)張，隨后肝竇纖維化并小葉中央靜脈阻塞，最終產(chǎn)生肝竇阻塞綜合征。 3.病理主要表現(xiàn)為肝竇壁完整性受損，其后出現(xiàn)肝竇充血阻塞、竇前性纖維化、小葉中央靜脈纖維性阻塞及結(jié)節(jié)性增生或紫癜。癥狀主要表現(xiàn)為肝腫大、腹水、黃疸。,Rubbia-Brandt L,Sinusoidal obstruction syndrome.Clin Liver Dis,2010,14:651-668.,23,藥學(xué)監(jiān)護(hù),血壓監(jiān)測(cè)（貝伐單抗常見一過性的不良反應(yīng)，機(jī)制：降低血管內(nèi)皮細(xì)胞NO的含量；抑制腫瘤新生血管形成，降低外周微血管密度，增加外周血管阻力。） 治療過程中出現(xiàn)23級(jí)高血壓，應(yīng)暫停貝伐單抗，并給予降壓藥物治

12、療，直到血壓恢復(fù)到治療前水平或低于160100 mmHg，方可重新開始貝伐單抗的治療。如 3級(jí)高血壓經(jīng)治療1個(gè)月仍未控或出現(xiàn)高血壓危象，則應(yīng)永久停用貝伐單抗。 胃腸道反應(yīng) 惡心、嘔吐，腹瀉（卡培他濱）、便秘（止吐藥）、便血（貝伐單抗） 周圍神經(jīng)毒性觀察及奧沙利鉑的用藥調(diào)整,24,藥學(xué)監(jiān)護(hù),手足綜合征(hand-foot syndrome，HFS) 卡培他濱常見的皮膚病變 進(jìn)行性加重 癥狀：首發(fā)癥狀為手掌和足底皮膚瘙癢。手掌、指尖和足底充血；繼而出現(xiàn)指，趾末端疼痛感。手足皮膚紅斑、緊張感，感覺遲鈍、麻木，皮膚粗糙、皸裂，少數(shù)患者可有手指皮膚切指樣皮膚破損。出現(xiàn)水泡、脫屑、脫皮、滲出、甚至潰爛，并可能繼發(fā)感染。患者可因劇烈疼痛無法行走，嚴(yán)重時(shí)可喪失生活自理能力。 無公認(rèn)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn) 常規(guī)口服維生素B6預(yù)防,25,藥學(xué)監(jiān)護(hù),少見但嚴(yán)重的不良反應(yīng) 胃腸