經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)中國(guó)專家共識(shí)PPT幻燈片.ppt

1、2015經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)中國(guó)專家共識(shí),南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科 鄔 濤,1,TAVI TAVR,經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)(Transcatheter Aortic Valve Implantation):是指將組裝好的主動(dòng)脈瓣經(jīng)導(dǎo)管置入到主動(dòng)脈根部,替代原有主動(dòng)脈瓣,在功能上完成主動(dòng)脈瓣的置換 也稱經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(Transcatheter Aortic Valve Replacement) 近年來(lái)，國(guó)際上已趨向于把該技術(shù)稱為TAVR,2,經(jīng)皮介入治療主動(dòng)脈瓣膜狹窄的發(fā)展,1985 年主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張成型術(shù)（Balloon Aortic Valvuloplasty，BAV）,3,4

2、,經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（Transcatheteraortic aortic valve replacement，TAVR）,April 16,2002 Cribier 等人在法國(guó)里昂進(jìn)行了人類第一例經(jīng)皮帶瓣膜支架主動(dòng)脈瓣植入術(shù),5,國(guó)內(nèi)首例TAVR（上海中山醫(yī)院）,葛均波，周達(dá)新，潘文志經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣植入術(shù)一例報(bào)道附操作要點(diǎn)中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2010，18: 243-246,6,TAVR在全世界開展的總體情況,國(guó)外： 500個(gè)中心 6萬(wàn)例的植入；4000例/單中心 修改外科換瓣指南 國(guó)內(nèi) 已經(jīng)開展（10家醫(yī)院？） 2010年10月中國(guó)第一例TAVR上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 2012年4月華

3、西醫(yī)院成功進(jìn)行西部第一例TAVR 國(guó)產(chǎn)已經(jīng)上臨床(14個(gè)),7,TAVR基本知識(shí),8,TAVR器械的發(fā)展,1、球囊擴(kuò)張（Edwards） 美國(guó)加利福尼亞州歐文市 Edward生命科學(xué)公司研制 2、自膨脹（Corvalve） 美國(guó)明尼蘇達(dá)州明尼 阿波利斯市美敦力公司研制 3、正在研究（第二代瓣膜）,4、2014年11月國(guó)產(chǎn)瓣膜系統(tǒng)（J.Valve） 植入并已進(jìn)入多中心臨床試驗(yàn)，未來(lái)2-3 年完成,9,TAVR器械的發(fā)展,23mm 26mm 31mm,Edwards Sapien 始于2002年，已經(jīng)30000例,Medtronic CoreValve 始于2004年，已經(jīng)20000例,New N

4、ovaflex (18F/19F),Edwards eSheath: 16Fr for 23mm 18Fr for 26mm,23mm 26mm 29mm,10,Edwards Sapien生物瓣規(guī)格比較,11,Corvalve生物瓣規(guī)格及選擇條件,12,Edwards Sapien組成（已通過FDA批準(zhǔn)）,13,由豬的心包縫合在鎳鈦合金自膨式支架上,14,Edwards Sapien經(jīng)股動(dòng)脈和心尖路徑,Transfemoral,Transapical,15,Medtronic CoreValve：,股動(dòng)脈 鎖骨下動(dòng)脈 直接主動(dòng)脈路徑,16,TAVR的詢證醫(yī)學(xué)證據(jù),Edwards Sapien

5、 瓣膜 Core Valve 瓣膜,17,Edwards Sapien 瓣膜的循證醫(yī)學(xué)依據(jù),有里程碑意義的PARTNER研究是首個(gè)關(guān)于TAVR的大型、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究 A隊(duì)列:入選了外科手術(shù)高危的、重度鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄（CAS）患者 B隊(duì)列:入選了外科手術(shù)禁忌的CAS患者,18,評(píng)價(jià)：高危AVR 總共篩選3105例患者,High risk,Inoperable,評(píng)價(jià)經(jīng)股動(dòng)脈路徑,評(píng)價(jià)經(jīng)股動(dòng)脈路徑,是,否,是,否,經(jīng)股動(dòng)脈路徑 （TF）,經(jīng)心尖路徑 （TA）,1:1隨機(jī)分組,1:1隨機(jī)分組,1:1隨機(jī)分組,TF-TAVI,AVR,TA-TAVI,AVR,TF-TAVI,標(biāo)準(zhǔn)治療,主要終點(diǎn)：

6、1年全因死亡率 （非劣效）,主要終點(diǎn)：1年全因死亡率 共同終點(diǎn)：全因死亡率及再次入院,N=104,N=179,N=179,N=103,N=248,N=244,VS,VS,VS,N=358,N=699,Not in study,N=1057,PARTNER 研究設(shè)計(jì),隊(duì)列A,隊(duì)列B,癥狀性主動(dòng)脈瓣狹窄,Leon et al, NEJM 2010; 363:1597-1607,評(píng)價(jià)：高危AVR 總共篩選3105例患者,High risk,Inoperable,評(píng)價(jià)經(jīng)股動(dòng)脈路徑,評(píng)價(jià)經(jīng)股動(dòng)脈路徑,是,否,是,否,經(jīng)心尖路徑 （TA）,1:1隨機(jī)分組,1:1隨機(jī)分組,SAVR,TA-TAVI,SAVR

7、,TF-TAVI,標(biāo)準(zhǔn)治療,主要終點(diǎn)：1年全因死亡率 （非劣效）,主要終點(diǎn)：1年全因死亡率 共同終點(diǎn)：全因死亡率及再次入院,N=104,N=179,N=179,N=103,N=248,VS,VS,VS,N=358,N=699,Not in study,N=1057,PARTNER 研究設(shè)計(jì),隊(duì)列B,癥狀性主動(dòng)脈瓣狹窄,19,2年全因死亡率 - 隊(duì)列B,Standard Rx,TAVI,All-cause mortality (%),Months, at 1 yr = 20.0%NNT = 5.0 pts,50.7%,30.7%,HR 95% CI =0.54 0.38, 0.78 P (log

8、 rank) 0.0001,Leon et al, NEJM 2010; 363:1597-1607,Leon et al, NEJM 2010; 363:1597-1607,20,0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0,6,12,18,24,TAVR,AVR,Months,No. at Risk,TAVR,AVR,26.8%,24.2%,HR 95% CI =0.93 0.71, 1.22 P (log rank) = 0.62,2年全因死亡率 - 隊(duì)列A,TCT 2011,21,意 義,PARTNER 研究推動(dòng)TAVR 在全球的發(fā)展，同時(shí)也成為指南制定的主要依據(jù) 基于PARTNER

9、 研究的結(jié)果， 2012年歐洲心臟病學(xué)會(huì)瓣膜管理指南 2014年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)瓣膜管理指南 均對(duì)TAVR做出了推薦,22,CoreValve瓣膜的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)一,CorveValve Extreme Risk是一項(xiàng)前瞻性、多中心、非隨機(jī)、單組目標(biāo)值對(duì)照研究 入選2011-02至2012-08美國(guó)41個(gè)中心489例患者接受TAVR 入選標(biāo)準(zhǔn)：癥狀性重度CAS患者,預(yù)計(jì)術(shù)后30天內(nèi)死亡或不可逆的致殘發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)50%（外科手術(shù)禁忌，同PARTNER-B）,23,24,結(jié) 論,對(duì)于外科手術(shù)禁忌的CAS的患者，使用CorveValve 瓣膜系統(tǒng)行TAVR是安全有效的 TAVR 明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的保守治療,25

10、,CoreValve瓣膜的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)二,CorveValve High Risk研究，是一項(xiàng)前瞻性、多中心、隨機(jī)、對(duì)照研究，2015年美國(guó)心臟病年會(huì)（ACC）發(fā)布。 該研究入選2011-02至2012-09美國(guó)48個(gè)中心795例外科手術(shù)高?；颊?，隨機(jī)分為TAVR組（n=391）及SAVR組（n=359）,26,27,28,結(jié) 論,對(duì)于外科手術(shù)高危的癥狀性嚴(yán)重CAS患者，使用CoreValve行TAVR 治療2年生存率高于SAVR 該研究首次證實(shí)外科手術(shù)高危患者TAVR優(yōu)于SAVR,29,指南和共識(shí)（2012）,30,2014 AHA/ACC心臟瓣膜病患者管理指南,2014年3月AHA/ACC

11、專家協(xié)同AATS、ASE、SCAI、SCA和STS等協(xié)會(huì)專家共同完成并發(fā)布了2014年心臟瓣膜病患者管理指南及執(zhí)行摘要，發(fā)表于JACC和Circulation雜志。,歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）、歐洲心胸外科協(xié)會(huì)（EACTS）、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（AHA/ACC）、美國(guó)美國(guó)胸外科協(xié)會(huì)（AATS）、美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)（ASE）、美國(guó)心血管造影和介入?yún)f(xié)會(huì)（SCAI）、美國(guó)心血管麻醉師協(xié)會(huì)（SCA）和美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（STS）,首次對(duì)心臟瓣膜病的分期，診斷，治療，管理及一些特殊情況（人工心臟瓣膜，非心臟外科手術(shù)治療等）給出指導(dǎo)，并更新部分推薦意見。,31,32,亮 點(diǎn),1.對(duì)我國(guó)主動(dòng)脈瓣狹窄

12、流行病學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行初步闡述 2.結(jié)合我國(guó)國(guó)情提出TAVR的適應(yīng)證 3.結(jié)合我國(guó)的國(guó)情，對(duì)TAVR中心的資質(zhì)進(jìn)行建議 4.對(duì)TAVR技術(shù)步驟、并發(fā)癥預(yù)防及處理進(jìn)行詳細(xì)的闡述 5.對(duì)特殊情況下的TAVR進(jìn)行詳細(xì)闡述,33,目 錄,我國(guó)主動(dòng)脈瓣狹窄的流行病學(xué)特點(diǎn) 適應(yīng)證和禁忌證 術(shù)前篩選 硬件設(shè)施、人員及資質(zhì)要求 操作要點(diǎn) 并發(fā)癥的預(yù)防及處理,34,我國(guó)主動(dòng)脈瓣狹窄的流行病學(xué)特點(diǎn),主動(dòng)脈瓣狹窄(AS)是一種進(jìn)展性心血管疾病，預(yù)后很差。若不干預(yù)，患者中位生存期為2-3年7。 西方國(guó)家，AS發(fā)病率在年齡65歲人群中約2%，年齡85歲人群中約4%，發(fā)病率僅次于高血壓病和冠心病8-10。 我國(guó)尚無(wú)大規(guī)模AS流

13、行病學(xué)數(shù)據(jù)。,7、Leon MB，Smith C，Mack M，et al Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergosurgery N Engl J Med，2010，363: 1597-1607 8、Stewart BF，Siscovick D， Lind BK， et al Clinical factors associated with calcific aortic valve disease: Cardiovascular Health Stud

14、y J Am Coll Cardiol，1997，29: 630-634 9、Otto CM，Lind BK，Kitzman DW，et al Association of aorticvalve sclerosis with cardiovascular mortality and morbidity in the elderly N Engl J Med，1999，341: 142-147 10、Nkomo VT，Gardin JM，Skelton TN，et al Burden of valvular heart diseases: a population-based study La

15、ncet，2006，368:1005-1011,35,我國(guó)主動(dòng)脈瓣狹窄的流行病學(xué)特點(diǎn),1、中山醫(yī)院?jiǎn)沃行某曅膭?dòng)圖數(shù)據(jù)庫(kù)(30萬(wàn)例) 提示，國(guó)內(nèi)AS發(fā)病率可能明顯低于國(guó)外11，而主動(dòng)脈瓣反流(AR)比AS常見12 2、長(zhǎng)海醫(yī)院20年數(shù)據(jù)回顧分析顯示，在接受外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(SAVR) 者中AR比例明顯高于AS者13-14 3、國(guó)內(nèi)在篩選TAVR患者時(shí)，發(fā)現(xiàn)二葉式主動(dòng)脈瓣(BAV)狹窄比例較高 4、單中心研究顯示，我國(guó)重度AS患者中BAV的比例( 6080歲約為50%，80歲約為20%)與國(guó)外接近15,11 Pan W，Zhou D，Cheng L，et al Candidates for t

16、ranscatheter aortic valve implantation may be fewer in China Int J Cardiol，2013，168: e133-134 12 Pan W，Zhou D，Cheng L，et al Aortic regurgitation is more prevalent than aortic stenosis in Chinese elderly population: implications for transcatheter aortic valve replacement Int J Cardiol，2015，201: 547-5

17、48 13 白一帆成人心臟瓣膜病外科治療20 年回顧及危險(xiǎn)因素變遷上海: 第二軍醫(yī)大學(xué)2012 14 曹翔成人主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后在院死亡危險(xiǎn)因素分析 上海:第二軍醫(yī)大學(xué)，2012 15 潘文志，李明飛，周達(dá)新，等 重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者二葉式主動(dòng)脈瓣的超聲心動(dòng)圖分析 中華心血管病雜志，2015，43: 244-247,36,絕 對(duì) 適 應(yīng) 證,1、老年重度主動(dòng)脈瓣鈣化性狹窄: 超聲心動(dòng)圖示： 跨主動(dòng)脈瓣血流速度4.0m/s 跨主動(dòng)脈瓣壓力40mmHg 主動(dòng)脈瓣口面積0.8cm2 2、患者有癥狀，如心悸、胸痛、暈厥，NYHA心功能分級(jí)級(jí)以上(該癥狀為AS所致) 3、外科手術(shù)高?；蚪?4、解剖上適合

18、TAVR 5、三葉式主動(dòng)脈瓣 6、糾正AS后的預(yù)期壽命超過1年 同時(shí)符合以上所有條件者為TAVR的絕對(duì)適應(yīng)證 外科術(shù)后人工生物瓣退化也作為TAVR的絕對(duì)適應(yīng)證,37,絕對(duì)適應(yīng)證(外科手術(shù)高?；蚪?,由兩位或兩位以上心胸外科醫(yī)師評(píng)估認(rèn)定 STS評(píng)分8分作為參考 Mean Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk of Mortality 美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分,38,相 對(duì) 適 應(yīng) 證,二葉式主動(dòng)脈瓣伴重度鈣化性狹窄 外科手術(shù)禁忌、存在AS相關(guān)性癥狀、預(yù)期術(shù)后壽命超過1年、解剖上適合TAVR 可在有經(jīng)驗(yàn)的中心嘗試TAVR,39,禁 忌 證

19、,左心室內(nèi)血栓 左心室流出道梗阻 30天內(nèi)心肌梗死 左心室射血分?jǐn)?shù)20% 嚴(yán)重右心室功能不全 主動(dòng)脈根部解剖形態(tài)不適合TAVR,40,術(shù)前篩選（臨床評(píng)估）,是否需要瓣膜置換術(shù) 是否為外科手術(shù)禁忌或高危 有無(wú)TAVR手術(shù)禁忌證,41,術(shù)前篩選（影像學(xué)評(píng)估 重點(diǎn)）,經(jīng)胸(TTE)、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE) 多排螺旋計(jì)算機(jī)斷層顯像(MSCT) 動(dòng)脈造影,42,影像學(xué)評(píng)價(jià)（心臟超聲、CT和CMR）,術(shù)前評(píng)估,術(shù)后評(píng)估,瓣環(huán)尺寸和形狀評(píng)估 主動(dòng)脈瓣葉數(shù)量，鈣化程度和瓣口面積 瓣環(huán)到冠脈口的距離 為使置入瓣膜與主動(dòng)脈瓣及根部中心線精確同軸定位作準(zhǔn)備 主動(dòng)脈測(cè)量和動(dòng)脈硬化評(píng)價(jià) 髂股動(dòng)脈血管尺寸和硬化評(píng)價(jià),

20、主動(dòng)脈瓣反流程度評(píng)價(jià) 腦血管栓塞評(píng)價(jià),43,MSCT已經(jīng)作為實(shí)施TAVR患者常規(guī)的評(píng)價(jià)方法,主動(dòng)脈根部評(píng)價(jià),動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)荷評(píng)價(jià),胸腹主動(dòng)脈全程及髂股動(dòng)脈分支評(píng)價(jià),44,主動(dòng)脈、主動(dòng)脈瓣相關(guān)數(shù)據(jù),45,瓣環(huán)尺寸測(cè)量,瓣環(huán)的準(zhǔn)確評(píng)估對(duì)于置入瓣膜的選擇至關(guān)重要，過大或過小均會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥,其他與TAVI相關(guān)的參數(shù),冠狀竇最大內(nèi)徑及其與瓣環(huán)的距離 與瓣膜尺寸選擇關(guān)系密切,冠脈口到瓣環(huán)的距離和瓣葉長(zhǎng)度 預(yù)防冠脈口堵塞,收縮期和舒張期冠脈口到瓣尖的距離 預(yù)防冠脈口堵塞,47,解剖適應(yīng)癥,48,病 例,49,病 例,50,病 例,51,52,自膨脹式主動(dòng)脈瓣膜（國(guó)內(nèi)多用）,一般解剖要求為: 1、入路血

21、管最窄內(nèi)徑6mm、無(wú)嚴(yán)重扭曲，輸送鞘管能通過 2、主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑、主動(dòng)脈竇寬及竇高、升主動(dòng)脈內(nèi)徑符合瓣膜要求 3、瓣環(huán)平面與軀體橫斷面的角度(即瓣環(huán)夾角，目前尚未統(tǒng)一，主要根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行選擇) 合適 （？） 4、冠狀動(dòng)脈開口高度10mm；主動(dòng)脈瓣鈣化程度適中; 5、無(wú)嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈狹窄 主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑為選擇置入瓣膜型號(hào)的最主要依據(jù),53,硬件設(shè)施、人員及資質(zhì)要求,硬件設(shè)施： 建議TAVR在改裝的心導(dǎo)管室或雜交手術(shù)室進(jìn)行。改裝后的心導(dǎo)管室大小應(yīng)該滿足擺放麻醉、超聲心動(dòng)圖、體外循環(huán)等機(jī)器設(shè)備的要求，符合外科無(wú)菌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。 人員配備: 建議建立多學(xué)科心臟團(tuán)隊(duì)，由心內(nèi)科、心外科、超聲心動(dòng)圖、放射、

22、麻醉師、護(hù)士及相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員構(gòu)成。 (1) 心臟外科: 開展TAVR之前的1年內(nèi)，100例以上SAVR術(shù) (2) 心臟內(nèi)科: 主刀醫(yī)師年介入手術(shù)量200例 前20例應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)師的協(xié)助下完成 開展TAVR的中心必須有血管外科專科醫(yī)師,54,操作要點(diǎn)（經(jīng)股動(dòng)脈置入CoreValve自膨脹瓣膜為例）,血管入路的建立 導(dǎo)絲進(jìn)入左心室 裝載瓣膜 球囊擴(kuò)張 釋放瓣膜 退出輸送系統(tǒng)及縫合血管,55,血管入路的建立,在瓣膜入路血管的對(duì)側(cè)穿刺股動(dòng)脈，置入動(dòng)脈鞘，放置豬尾導(dǎo)管至主動(dòng)脈根部，供測(cè)壓與造影 經(jīng)靜脈途徑放置臨時(shí)起搏器導(dǎo)管于右心室心尖部 從對(duì)側(cè)股動(dòng)脈放置造影導(dǎo)管至入路股動(dòng)脈進(jìn)行血管造影，在DSA

23、引導(dǎo)下穿刺，穿刺針進(jìn)入點(diǎn)應(yīng)在股動(dòng)脈前壁的中間 穿刺成功后，可預(yù)先放置動(dòng)脈縫合裝置，隨后置入動(dòng)脈鞘管 入路血管需放置18F引導(dǎo)鞘管，在加硬導(dǎo)絲的支撐、引導(dǎo)下，將鞘管推進(jìn)至腹主動(dòng)脈以上,56,導(dǎo)絲進(jìn)入左心室,常用指引導(dǎo)管為6F Amplatz-L左冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管，跨瓣的導(dǎo)絲一般選用直頭超滑導(dǎo)絲。 直頭超滑導(dǎo)絲及Amplatzer-L導(dǎo)管進(jìn)入左心室后，將Amplatzer-L導(dǎo)管交換為豬尾導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲進(jìn)行左心室內(nèi)壓力測(cè)定，再由豬尾導(dǎo)管導(dǎo)入塑形后的超硬導(dǎo)絲至左心室內(nèi)。 超硬導(dǎo)絲應(yīng)塑形成圓圈狀，以支撐擴(kuò)張球囊及瓣膜輸送系統(tǒng)。,57,裝載瓣膜,瓣膜裝載前應(yīng)先充分沖洗 整個(gè)瓣膜的裝載需要在冰鹽水中，由專門技

24、術(shù)人員裝配,58,球囊擴(kuò)張,球囊的選擇不宜過大，以擴(kuò)張后輸送系統(tǒng)(CDS)能通過主動(dòng)脈瓣口為宜，一般可選擇直徑1620mm的球囊。 球囊擴(kuò)張應(yīng)在右心室快速起搏下進(jìn)行，起搏的頻率應(yīng)以動(dòng)脈收縮壓60mmHg為宜。 當(dāng)起搏后血壓達(dá)到目標(biāo)血壓值時(shí)，快速充分地?cái)U(kuò)張球囊，快速抽癟球囊，隨后停止起搏。 球囊充盈、排空應(yīng)快速，總起搏時(shí)間應(yīng)小于15s，以免長(zhǎng)時(shí)間低灌注造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。,59,釋放瓣膜,瓣膜釋放前，將豬尾導(dǎo)管放置在無(wú)冠竇的最低點(diǎn)，行主動(dòng)脈根部造影 參考術(shù)前MSCT測(cè)量的角度，調(diào)整DSA投照角度，使得3個(gè)竇下方在同一平面。整個(gè)瓣膜釋放過程都是在此角度下完成 (?) 瓣膜釋放過程中，CDS系統(tǒng)應(yīng)貼近

25、主動(dòng)脈弓的外壁，以減少CDS彎曲所產(chǎn)生的張力，加強(qiáng)其穩(wěn)固性 以豬尾導(dǎo)管最低點(diǎn)作為瓣環(huán)的參考線。釋放前最佳置入深度為46mm，釋放后最佳深度為46mm,60,釋放瓣膜,將輸送系統(tǒng)送至主動(dòng)脈瓣環(huán)水平后，行主動(dòng)脈根部造影，調(diào)整瓣膜至最佳高度后，開始緩慢釋放瓣膜 當(dāng)瓣膜打開約一半面積時(shí)，復(fù)查主動(dòng)脈根部造影 調(diào)整并確認(rèn)瓣膜處于合適高度后，快速釋放瓣膜 在瓣膜完全釋放前，復(fù)查主動(dòng)脈根部造影。調(diào)整瓣膜的位置 此后撤回豬尾導(dǎo)管，最終釋放瓣膜 瓣膜完全釋放后，復(fù)查主動(dòng)脈根部造影,61,退出CDS及縫合血管,瓣膜釋放好，位置、效果滿意后，撤回CDS 在手術(shù)結(jié)束前應(yīng)常規(guī)地從對(duì)側(cè)股動(dòng)脈行入路血管造影，以排除入路血管并

26、發(fā)癥。 入路血管的止血可采用外科縫合等方法。,62,并發(fā)癥的預(yù)防及處理,傳導(dǎo)阻滯 瓣周漏 腦卒中 局部血管并發(fā)癥 冠狀動(dòng)脈阻塞及心肌梗死,63,傳導(dǎo)阻滯,TAVR可引起左、右束支傳導(dǎo)阻滯和房室傳導(dǎo)阻滯 由于瓣膜支架在擴(kuò)張和置入過程中會(huì)壓迫傳導(dǎo)束區(qū)域心肌，造成局部水腫、缺血乃至壞死 90%以上的房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生在TAVR術(shù)后1周內(nèi)，但有些病例發(fā)生在術(shù)后16個(gè)月29-30,29 Erkapic D，De osa S，Kelava A，et al isk for permanent pacemaker after transcatheter aortic valve implantation: a

27、comprehensive analysis of the literature J Cardiovasc Electrophysiol，2012，23: 391-397 30 Petronio AS，Sinning JM，Van Mieghem N， et al Optimal Implantation Depth and Adherence to Guidelines on Permanent Pacing to Improve the esults of Transcatheter Aortic Valve eplacement With the Medtronic CoreValve

28、System: The CoreValve Prospective，International，Post-Market ADVANCE-II Study JACC Cardiovasc Interv，2015，8: 837-846,64,傳導(dǎo)阻滯 (減少該并發(fā)癥的發(fā)生29-31),避免將瓣膜支架置入太深(6mm) 避免選擇直徑過大的瓣膜 對(duì)已存在右束支傳導(dǎo)阻滯的選用Edwards瓣膜 選擇適當(dāng)?shù)摹?nèi)徑較小的擴(kuò)張球囊 TAVI 術(shù)后臨時(shí)起搏器留置24-48小時(shí)（單中心）,29 Erkapic D，De osa S，Kelava A，et al isk for permanent pacemake

29、r after transcatheter aortic valve implantation: a comprehensive analysis of the literature J Cardiovasc Electrophysiol，2012，23: 391-397 30 Petronio AS，Sinning JM，Van Mieghem N， et al Optimal Implantation Depth and Adherence to Guidelines on Permanent Pacing to Improve the esults of Transcatheter Ao

30、rtic Valve eplacement With the Medtronic CoreValve System: The CoreValve Prospective，International，Post-Market ADVANCE-II Study JACC Cardiovasc Interv，2015，8: 837-846 31 Nuis J，Van Mieghem NM，Schultz CJ，et al Timing and potential mechanisms of new conduction abnormalities during the implantation of

31、the Medtronic CoreValve System in patients with aortic stenosis Eur Heart J，2011，32: 2067-2074,65,瓣周漏,大多數(shù)瓣周漏為輕度，且隨著時(shí)間延長(zhǎng)可能減輕 使用球囊后擴(kuò)張可以減少瓣周漏 若此方法無(wú)效，嚴(yán)重瓣周漏病例可嘗試再次置入瓣膜支架(瓣中瓣技術(shù)) 避免選擇瓣膜過度鈣化病例、選擇合適型號(hào)的瓣膜、瓣膜深度的準(zhǔn)確定位，可以預(yù)防瓣周漏發(fā)生32,Dtaint D，Lepage L， Himbert D， et al Determinants of significant paravalvular regurg

32、itation after transcatheter aortic valve: implantation impact of device and annulus discongruenceJACC Cardiovasc Interv，2009，2: 821-827,66,主動(dòng)脈瓣周返流,Litzler et al.J Thorac Cardiovasc Surg 2008,67,腦卒中,TAVR術(shù)后30d腦卒中發(fā)生率為3.3%，1年內(nèi)(5.23.4)% TAVR相關(guān)的腦卒中: (1)輸送系統(tǒng)經(jīng)過主動(dòng)脈時(shí)導(dǎo)致粥樣斑塊脫落引起 (2)球囊擴(kuò)張使得主動(dòng)脈瓣上鈣化物質(zhì)脫落造成 術(shù)中應(yīng)避免反復(fù)操作

33、，減少操作次數(shù) 高危患者可考慮使用腦保護(hù)裝置。目前相關(guān)的研究正在進(jìn)行中34。 為了減少血栓形成、降低腦卒中發(fā)生率，TAVR術(shù)后 3個(gè)月內(nèi)應(yīng)進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療。,33、Eggebrecht H，Schmermund A，Voigtlnder T，et alisk ofstroke after transcatheter aortic valve implantation ( TAVI) : ameta-analysis of 10，037 published patientsEuroIntervention，2012，8: 129-138 34、Samim M，Agostoni P，Hendrikse J，et alEmbrella embolicdeflection device for cerebral protection during transcatheter aorti