顱腦損傷若干問(wèn)題.ppt

1、顱腦損傷若干問(wèn)題,目 錄,顱腦創(chuàng)傷 甘露醇臨床應(yīng)用 顱腦傷后腦保護(hù)藥物應(yīng)用 顱內(nèi)壓及腦灌注壓監(jiān)測(cè) 癲癇治療 腦死亡,一、顱腦創(chuàng)傷,急性硬膜外血腫,急性硬膜外血腫 手術(shù)指征： （1）血腫30ml，顳部20ml，立即開(kāi)顱清除血腫。 （2）血腫30ml，顳部20ml，最大厚度15mm，中線移位5mm，GCS8分，可保守治療，觀察。 （3）觀察過(guò)程出現(xiàn)意識(shí)改變，高顱壓征，瞳孔變化、CT血腫增大。 手術(shù)方法：骨瓣開(kāi)顱、清除血腫、止血、硬膜懸吊、骨瓣復(fù)位。若巨大血腫、中線移位明顯、瞳孔散大，去骨瓣硬膜減張縫合。,急性硬膜下血腫,急性硬膜下血腫 手術(shù)指征： （1）血腫30ml，顳部20ml，厚度10mm，中

2、線移位5mm。立即手術(shù)。 （2）血腫30ml、顳部20ml、厚度10mm、中線移位5mm、GCS9分，非手術(shù)。 （3）如GCS8分，合并顱內(nèi)出血應(yīng)行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)。 2、手術(shù)方法：如顳額頂血腫、合并腦挫裂傷、提倡標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱清除血腫、據(jù)術(shù)前GCS、有無(wú)腦疝決定去除骨瓣，硬膜原位減張縫合。雙側(cè)額顳頂血腫、雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣，或前冠狀開(kāi)顱、去骨瓣減壓。,急性腦內(nèi)血腫和腦挫裂傷,急性腦內(nèi)血腫和腦挫裂傷 手術(shù)指征： （1）腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷病人，意識(shí)進(jìn)行性加深、神經(jīng)功能損害、藥物無(wú)效、CT占位效應(yīng)明顯，立即手術(shù)。 （2）額顳頂挫裂傷體積20ml，中線移位5mm，基底池受壓。立即手術(shù)。 （3）通過(guò)脫水藥物治療

3、，顱內(nèi)壓25mmHg、腦灌注壓65mmHg。手術(shù)治療。 （4）病人無(wú)意識(shí)改變和神經(jīng)功能損害，藥物控制有效、CT未顯示占位效應(yīng)、嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔，繼續(xù)保守治療。,手術(shù)方法： （1）額顳頂廣泛挫裂傷，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱、清除血腫失活挫傷腦組織，去骨瓣減張縫合。 （2）無(wú)腦內(nèi)血腫，廣泛挫裂傷，難控制高顱壓、標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱、硬膜減張縫合、去骨瓣。 （3）單純腦內(nèi)血腫、占位效應(yīng)明顯、按部位大骨瓣開(kāi)顱，清除血腫，徹底止血，按顱壓決定去否骨瓣。 （4）后枕著地，對(duì)沖性雙側(cè)半球、腦內(nèi)血腫腦挫裂傷，先行嚴(yán)重病灶側(cè)開(kāi)顱。必要時(shí)雙側(cè)大骨瓣開(kāi)顱減壓。,后顱窩血腫 手術(shù)指征 （1）血腫10ml，有占位效應(yīng)、四腦室變形、移

4、位、閉塞、梗阻性腦積水，立即手術(shù)。 （2）血腫10ml，無(wú)功能異常、占位效應(yīng)輕微、嚴(yán)密觀察，定期復(fù)查CT。 手術(shù)方法：枕下開(kāi)顱，清除血腫，硬膜原位縫合。,慢性硬膜下血腫,慢性硬膜下血腫 手術(shù)指征： （1）出現(xiàn)高顱壓癥狀和體征：有或無(wú)意識(shí)改變。腦受壓。 （2）CT或MRI血腫厚度10mm,單側(cè)血腫中線移位10mm。 （3）無(wú)癥狀體征，血腫厚度10mm,中線移位10mm,動(dòng)態(tài)觀察。 手術(shù)方法： （1）低密度血腫鉆孔引流。 （2）混合密度血腫鉆雙孔引流沖洗。 （3）慢性血腫反復(fù)發(fā)作包膜厚,血腫機(jī)化,骨瓣開(kāi)顱剝除血腫,凹陷性顱骨骨折,凹陷性顱骨骨折 手術(shù)指征： （1）閉合性骨折，凹陷1.0cm。 （2

5、）腦功能區(qū)壓迫導(dǎo)致功能障礙。 （3）開(kāi)放性凹陷骨折。 （4）凹陷骨折，壓迫靜脈竇，靜脈回流障礙。 （5）凹陷骨折，位于靜脈竇未影響回流，不手術(shù)。 2、手術(shù)方法： （1）無(wú)污染骨折片，取出塑形后原位固定。 （2）污染骨折片，去除、行二期修補(bǔ)。 （3）合并顱內(nèi)血腫、挫裂傷，開(kāi)顱手術(shù)。,顱骨修補(bǔ)術(shù) 手術(shù)指征： （1）顱骨缺損2cm。 （2）影響美容。 （3）傷后3個(gè)月行修補(bǔ)。 （4）兒童修補(bǔ)原則12歲。 （5）傷后顱內(nèi)外感染、感染治愈一年以上。再行修補(bǔ)。 2、手術(shù)方法： （1）自體顱骨保存修補(bǔ)。 （2）鈦網(wǎng)。,二、甘露醇臨床應(yīng)用 應(yīng)用指征：顱內(nèi)壓20mmHg不用。顱內(nèi)壓20mmHg，甚至25mmHg

6、才使用。 甘露醇是通過(guò)血腦屏障完整的正常腦組織起脫水作用。 甘露醇應(yīng)用的量效關(guān)系 每次0.25-1g/kg, 間隔4-12h（即每天2-6次）。 （1）根據(jù)顱內(nèi)壓升高程度選擇甘露醇劑量及使用次數(shù)。 最大劑量（以成人60kg計(jì)算） （1g/kg60kg=300ml 20%甘露醇）300ml6次/d=1800ml 最小劑量（0.25kg60kg=75ml 20%甘露醇）75ml2次/d=150ml 即24小時(shí)甘露醇劑量是150ml-1800ml。,（2）按血漿滲透壓調(diào)節(jié)甘露醇劑量 血漿滲透壓320mOsm/L時(shí)，血濃縮黏滯度增加，電解質(zhì)紊亂，腦微循環(huán)障礙，加重腦、腎功能損害。 （3）甘露醇+速尿+

7、白蛋白聯(lián)合使用脫水最佳。 （4）甘露醇正確使用間歇、快速給藥。甘露醇給藥后15-30min起作用。維持90min-6h。完全從腎排出，當(dāng)大劑量血漿滲透壓320mOsm/L時(shí)，發(fā)生急性腎功能衰竭危險(xiǎn)。,甘露醇不良反應(yīng)和注意事項(xiàng) （1）清醒病人應(yīng)用時(shí)可能出現(xiàn)頭痛反射性血管收縮、腦血流量減少。 （2）甘露醇應(yīng)用3d，效果逐漸下降。 （3）注意監(jiān)測(cè)血漿滲透壓、電解質(zhì)及血溶量、血漿滲透壓控制壓315mOsm/L以下。 （4）注意過(guò)敏、腎功能損害、靜脈漏出壞死。,三、顱腦傷后腦保護(hù)藥物應(yīng)用 鹽酸鈉洛酮（金爾倫）顱腦損傷中應(yīng)用 國(guó)內(nèi)18家醫(yī)院對(duì)530例進(jìn)行隨機(jī)雙盲前瞻性對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)論：早期應(yīng)用大劑量納洛酮能

8、明顯降低顱腦損傷死亡率。 作用：促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善生活質(zhì)量，有相當(dāng)可靠的安全性。鈉洛酮是人工合成的非特異性阿片受體拮抗劑。有效阻斷顱腦傷后內(nèi)源性阿片肽含量異常升高造成對(duì)腦損害。有效維持血壓、腦灌注壓：控制顱內(nèi)壓、減輕腦水腫、改善腦代謝。 用量和用法：0.3mg/kg，生理鹽水或平衡液500ml稀釋，24h滴注。連用3天后。減量為4.8mg/日，連用7日后停藥。,激素：甲基強(qiáng)的松龍 5001例治療傷后8h，24h內(nèi)共使用21.2g。對(duì)照組死亡17.9%，治療組死亡21.2%。 結(jié)論：急性顱腦傷病人不該使用大劑量激素。常規(guī)劑量治療仍有爭(zhēng)議。目前尚無(wú)明確結(jié)論。 鈣離子拮抗：尼莫地平治療蛛網(wǎng)膜下腔

9、出血 結(jié)論：尼莫地平治療蛛網(wǎng)膜下腔出血無(wú)任何作用。 國(guó)際上不把尼莫地平列為治療蛛網(wǎng)膜下腔出血藥物。 白蛋白 2007年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志：460例分兩組，治療組214例死亡71例（32.0%）；對(duì)照組144例死亡42例（22.2%） 結(jié)論：發(fā)現(xiàn)白蛋白增加重型顱腦病人死亡率。,自由基清除劑 1700例重型顱腦傷隨機(jī)雙盲試驗(yàn)，結(jié)論：治療急性顱腦傷無(wú)明顯療效。 美國(guó)29中心463例雙盲試驗(yàn)，結(jié)論：目前自由基清除劑療效有待評(píng)價(jià)。 神經(jīng)生長(zhǎng)因子、腦活素、等多肽類營(yíng)養(yǎng)物 結(jié)論：療效無(wú)法判斷。 ATP、CoA、VitB6、VitC 缺乏I級(jí)臨床循證證據(jù)，但長(zhǎng)期使用無(wú)不良反應(yīng)，價(jià)格便宜，推薦使用。,四、顱內(nèi)壓及

10、腦灌注壓監(jiān)測(cè) 顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腦壁所產(chǎn)生壓力 正常顱內(nèi)壓: 6.0-13.5mmHg,兒童3.00-6.75mmHg。 15mmHg即為顱內(nèi)高壓 15-20mmHg為輕度增高; 20-40mmHg中度增高 40mmHg重度增高 檢測(cè)方法： (1)腰穿測(cè)壓: 導(dǎo)致腦疝不推薦。 (2)無(wú)創(chuàng): 前囟、測(cè)眼壓：TCD、生物電阻抗法等。 (3)有創(chuàng): 植入法: 將傳感器植入顱內(nèi); 導(dǎo)管法: 將導(dǎo)管置入腦室(金標(biāo)準(zhǔn))、腦池、蛛網(wǎng)膜下腔顱外接傳感器。,臨床價(jià)值： 1.早期發(fā)現(xiàn)病情，及時(shí)處理。 2.判斷腦灌注壓與腦血流量。腦血流量取決于腦灌注壓。腦灌注壓不能70mmHg和50mmHg，腦灌注壓=平均動(dòng)

11、脈壓平均顱內(nèi)壓。當(dāng)顱內(nèi)壓40mmHg，腦灌注壓50mmHg，腦血管自調(diào)節(jié)失調(diào)，血管不能擴(kuò)張，腦血流急劇下降。當(dāng)顱內(nèi)壓上升與平均動(dòng)脈壓接近時(shí)顱內(nèi)血流停止，患者20秒內(nèi)進(jìn)入昏迷。4-8分鐘發(fā)生不可逆腦損害，甚至死亡。 3.指導(dǎo)治療:應(yīng)用脫水劑甘露醇,手術(shù),去骨瓣減壓,亞低溫治療。 4.判斷預(yù)后: 對(duì)醫(yī)生、家屬有指導(dǎo)意義。 如需安置,顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)一般不超過(guò)14天,五、癲癇治療 不同癲癇發(fā)作類型選擇不同藥物 1. 小部分性發(fā)作(包括繼發(fā)性全身性發(fā)作):首選卡馬西平, 苯妥英鈉, 次選丙戊酸鈉, 奧卡西平 托吡酯（妥泰）、拉莫三嗪。 2. 失神性發(fā)作: 首選丙戊酸鈉、氯硝西泮。 3.全身性強(qiáng)直: 陣攣發(fā)作

12、, 首選丙戊酸鈉和苯妥英鈉。 4.癲癇持續(xù)狀態(tài)(持續(xù)5分鐘或更長(zhǎng)): （1）保持呼吸道通暢:氣管插管,吸氧,心電,血壓監(jiān)測(cè)。 （2）緊急治療: 安定靜脈滴注、苯妥英鈉、丙戊酸鈉。,六、腦死亡 1. 深昏迷; 2.自主呼吸完全停止; 3. 腦干反射消失。 腦干反射 （1）中腦: 瞳孔對(duì)光反射、垂直性眼前庭反射或垂直性頭眼反射。 （2）橋腦:上橋腦角膜反射，嚼肌反射，下橋腦水平眼前庭反射。 （3）延腦: 眼心反射。 中腦橋腦延腦大腦皮層海馬下丘腦全腦細(xì)胞死亡。 延腦為呼吸中樞，衰竭呼吸停止。 輔助檢查確證：TCD、阿托品試驗(yàn)。誘發(fā)電位、腦電圖。,七、植物人 顱腦損傷后連續(xù)昏迷一個(gè)月以上，稱一時(shí)性植物狀態(tài)。 昏迷超過(guò)三個(gè)月稱持續(xù)性植物狀態(tài)。 昏迷一年以上永久性植物狀態(tài)。多年隨診植物狀態(tài)之后，經(jīng)MRI提供客觀依據(jù)證實(shí)之后始可確診。 植物人: 患者貌似清醒，有睜眼昏迷、醒狀昏迷、去皮質(zhì)狀態(tài)、去皮層綜合征。 因腦干(中腦、橋腦)上行激活系統(tǒng)受損不重，故有不規(guī)則的醒覺(jué)睡眠周