給藥錯誤案例分析及預(yù)防.ppt

1、給藥錯誤案例分析及預(yù)防，事故，你在實習(xí)或以前的工作中經(jīng)歷過服用錯誤嗎？這是怎么發(fā)生的？你有什么感覺？你認(rèn)為應(yīng)該如何避免這種錯誤？在震驚和慘不忍睹的情況下，將“氯化鉀”注射到患者的靜脈，將酒精誤認(rèn)為是麻醉劑，在包皮手術(shù)中注射少年陰莖，將阿托品注射到患者的靜脈，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果?？础岸爬涠?00毫克”，給嬰兒肌肉注射10毫克。靜脈輸液錯誤導(dǎo)致高血壓危機(jī)，將石臘油注入胃管，但錯誤地注入靜脈輸液管，將腦室引流管輸入血液，未嚴(yán)格執(zhí)行檢查制度！目錄，美國醫(yī)院聯(lián)合審查委員會(JCAHO)從1995年1月開始，對2005年十二月3548起嚴(yán)重醫(yī)療不良事件進(jìn)行了調(diào)查，報告了國內(nèi)現(xiàn)狀，國內(nèi)研究樣本量相對較少的黃

2、燕1等約訛誤，每萬名患者的發(fā)生率為0.03%陳小平21黃燕等。利用品質(zhì)管制工具分析護(hù)理不良事件，降低護(hù)士用藥錯誤的發(fā)生率J。護(hù)理研究. 2014，11 (28) :3918-3920。2真相平等。詳細(xì)管理在于護(hù)士的林爽用藥安全管理！統(tǒng)計數(shù)字驚人。美國：美國醫(yī)學(xué)研究院2006年七月預(yù)防藥錯誤報告顯示，在美國，每年大約有150萬人受到錯誤的傷害，額外醫(yī)療費用損失超過35億美元。英國：AE造成的費用(不包括住院費用):20億英鎊/年，英國國家醫(yī)療服務(wù)體系(NHS)4億/年補貼基本上是可預(yù)防問題的驚人統(tǒng)計！護(hù)士是給藥的直接操作員，也是給藥過程的最后一個關(guān)口！2，病例分析，2.1約患者失誤，病例1一名護(hù)

3、士從早晨開始給重癥監(jiān)護(hù)室患者輸血抗菌液06336000，59床患者液體誤放入58床患者輸入(兩人同抗菌液)，牙齒家屬在訪問07: 00時發(fā)現(xiàn)病名與患者不符，提出異議。例2兒童李洪英和胡文英一起住在病房，兒童何文英調(diào)用了液體更換，當(dāng)事人誤以為李洪英換了液體，床邊檢查時沒有嚴(yán)格執(zhí)行身份確認(rèn)制度。直接叫李洪英的名字，孩子們的家人沒有否認(rèn)這一點。更換液體，把李紅英的液體錯誤地?fù)Q成了后門英。更換液體后，再次檢查時立即發(fā)現(xiàn)，立即更換輸液器和液體。預(yù)防措施，1，床前有效檢查：開放，病人的名字，年齡，3，病人暫時不在病房時，護(hù)士可以使用標(biāo)志，放在病人床邊的桌子上。名字相似的患者可以盡量不要呆在同一個病房里。姓

4、名、性別、年齡相同的患者需要檢查住院號碼，主班在執(zhí)行表、病床上用熒光筆標(biāo)記，2.2劑量錯誤，案例3日下午換班前，護(hù)士長確認(rèn)液體在43個相同的臨時醫(yī)生ns 100 l美羅培南0.5g靜脈斯蒂，注釋中發(fā)現(xiàn)10個。案例4有一天晚上，在部署器官液體和藥品的時候，氯化鈉0.9% 250毫升，氯化鈉100毫升；放錯了位置?？倓?wù)護(hù)士從凌晨開始構(gòu)建第一組液體時，沒有錯誤地確認(rèn)液體劑量，將抗生素配置為0.9%氯化鈉100毫升。責(zé)任護(hù)士在為病人注入液體之前沒有確認(rèn)液體劑量是錯誤的。液體注射完畢，責(zé)任組長拔液體時，發(fā)現(xiàn)了牙齒錯誤。預(yù)防措施，3，可疑醫(yī)生的建議或有關(guān)病人的所有問題，必須與主管醫(yī)生確認(rèn)后才能執(zhí)行。，2.

5、3藥液構(gòu)成錯誤。病例5患者應(yīng)用西咪替丁和福林兩種茄子藥物。由于兩種茄子藥物包裝非常相似，護(hù)士錯誤地將福林放入西咪替丁，放入液體中，中期護(hù)士在檢查液體的時候發(fā)現(xiàn)了西咪替丁和福林組液體，案例6一名護(hù)士在準(zhǔn)備脂肪乳氨基酸1440毫升氯化鉀3g的時候，沒有正確確認(rèn)，需要放入下一袋的水溶性維生素10毫升和脂溶性維生素10毫升，葡萄糖50% 40毫升，放入脂肪油氨基酸中，替換錯誤調(diào)配的液體給患者。預(yù)防措施，2，有效的3次8對，治療室中的3次8對主要是液體，對藥物的驗證，1，嚴(yán)格實施組擺藥，3，藥名，規(guī)格，包裝等類似藥物有專用標(biāo)記，單獨安排，放藥時保存藥品的外包裝，這樣做，周班護(hù)士16點00分。 朱班護(hù)士認(rèn)

6、為牙齒藥在最后的通藥時間內(nèi)沒有進(jìn)一步確認(rèn)，病例8患者原計劃在08: 00進(jìn)行政臺手術(shù)，輪班后因醫(yī)生的原因轉(zhuǎn)移到第二位，負(fù)責(zé)護(hù)士沒有對患者進(jìn)行術(shù)前抗生素輸入，負(fù)責(zé)護(hù)士不知道主管醫(yī)生調(diào)整了手術(shù)順序，手術(shù)三方核查署發(fā)現(xiàn)手術(shù)前抗鹽藥處沒有簽名時，夜班護(hù)士忘記了簽名，不再確認(rèn)了。 (阿爾伯特愛因斯坦，Northern Exposure(美國電視電視劇)，患者被麻醉師接去做手術(shù)，手術(shù)開始兩個小時后被護(hù)士長發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過與主管醫(yī)生協(xié)調(diào)，將抗生素藥物改為術(shù)后靜脈輸入，對患者沒有不利影響。預(yù)防措施，1，特殊用藥時間要嚴(yán)格輪班，嚴(yán)格執(zhí)行輪班制度。2、主班護(hù)士應(yīng)在接到通知性醫(yī)生的指示后，第一次通知責(zé)任護(hù)士。3、發(fā)現(xiàn)任何

7、疑問時，必須徹底檢查，確?；颊叩闹委熡姓`。2.5左右速度錯誤，病例9患者血鉀3.0mmol 5ml/h輸液貼紙有誤差，給藥時沒有進(jìn)行2人檢查，因此下午15:00通知醫(yī)生按照醫(yī)生的指示輸入速度20ml/h泵，16336045藥物輸了。(威廉莎士比亞，Northern Exposure(美國電視電視劇)，10例患者在福爾菲方案化療第一天中，18336010護(hù)士與其他患者解釋了最后一個液體NS500 5-fu2250mg的化學(xué)療法相關(guān)問題時，牙齒患者的輸液泵為175ml/h20:10患者進(jìn)入洗手間后，輸液器針掉了，另一名中期護(hù)士處理后離開了病房，沒有發(fā)現(xiàn)輸液滴速度不對。夜班護(hù)士換班時巡視病房，接手病

8、人的口服藥品注意事項，觀察導(dǎo)管貫通，輸液暢通，沒有發(fā)現(xiàn)滴速不對。22:30液體丟失后，夜班護(hù)士發(fā)現(xiàn)液體拔出時液體注入速度不對，就通知了負(fù)責(zé)的醫(yī)生和護(hù)士。，預(yù)防措施，1，嚴(yán)格實施輸液泵雙檢查系統(tǒng)，所有需要輸液泵注射的藥物在雙檢查后執(zhí)行列表上簽有2人，2，在高濃度鉀注射時：設(shè)定綜合警告標(biāo)志，標(biāo)記突出位置。3、規(guī)范床邊交替內(nèi)容：與狀態(tài)轉(zhuǎn)移、管道檢查、設(shè)備檢查等主管醫(yī)生溝通后，更換生理鹽水灌裝管，不做其他特別處理，向家屬做好相關(guān)說明。預(yù)防措施，2.7冰箱藥自用藥引起的問題，病例12患者公路xx，腎上腺術(shù)前擴(kuò)張藥屬于患者自用藥，周六交給負(fù)責(zé)護(hù)士保管，但沒有與總務(wù)護(hù)士交接，總務(wù)護(hù)士星期一早上送藥的時候沒有仔細(xì)檢查，患者遺漏了一次藥，發(fā)現(xiàn)后沒有立即對患者產(chǎn)生不利影響。案例13: 19: 00配有指定藥，添加藥液之前已經(jīng)簽署了排液欄，藥還放在冰箱里，自己身體不適離開后，同事誤以為藥液已經(jīng)添加，給病人更換了牙齒組的液體。沒有給病人配的五谷肽泵加藥物。立即將牙齒事件通知組長，及時向護(hù)士報告，并按照醫(yī)生的指示密切觀察和處理