黑龍江省兒童入托、入學(xué)預(yù)防接種證查驗工作實施方案(2011版)

1、附件1： 黑龍江省兒童入托、入學(xué)預(yù)防接種證查驗登記表黑龍江省 市（地區(qū)） 縣（區(qū)） 學(xué)校（幼兒園） 班級： 查驗人： 查驗日期： 年 月 日 兒童姓名出生日期乙肝疫苗脊髓灰質(zhì)炎疫苗卡介苗百白破疫苗含麻疹成分疫苗白破疫苗A群流腦疫苗A+C群流腦疫苗甲肝減毒活疫苗乙腦減毒活疫苗甲肝滅活疫苗乙腦滅活疫苗備注1231234123412121212121234說明：兒童已接種的針次，請在相應(yīng)欄目內(nèi)畫“”；達到免疫程序規(guī)定的年（月）齡但未接種的針次在相應(yīng)欄目內(nèi)畫“”；未到免疫程序規(guī)定的年（月）齡則相應(yīng)欄目空白。補種后的針次請在“”上畫“”。無接種證在備注內(nèi)注明。附件2：黑龍江省兒童入托、入學(xué)預(yù)防接種證查驗

2、補證/補種通知單（存根）兒童姓名： 班級： 需補辦接種證/補種疫苗。通知時間： 年 月 日 家長簽字： 聯(lián)系電話： 黑龍江省兒童入托、入學(xué)預(yù)防接種證查驗補證/補種通知單 學(xué)生家長：按照中華人民共和國傳染病防治法和疫苗流通和預(yù)防接種管理條例的規(guī)定，每個兒童都應(yīng)當建立預(yù)防接種證并按照規(guī)定的免疫程序完成預(yù)防接種，新生必須憑預(yù)防接種證入托、入學(xué)。根據(jù)對您孩子的查驗結(jié)果，您的孩子沒有預(yù)防接種證沒有按規(guī)定的免疫程序完成預(yù)防接種。特通知您：請您持此通知（如有預(yù)防接種證請同時攜帶）于 年 月 日前，帶您的孩子到 接種單位補辦預(yù)防接種證補種疫苗。補種 疫苗第 劑，接種日期 年 月 日；補種 疫苗第 劑，接種日期

3、 年 月 日；補種 疫苗第 劑。接種日期 年 月 日。請在完成補證補種后由預(yù)防接種單位蓋章，將此通知單上交托幼機構(gòu)/學(xué)校，謝謝您的配合。托幼機構(gòu)或?qū)W校（蓋章） 預(yù)防接種單位（蓋章） 年 月 日 年 月 日 家長簽字： 附件3：黑龍江省兒童入托、入學(xué)預(yù)防接種證查驗補證及補種情況報表（托幼機構(gòu)、學(xué)校使用）填報單位： 填報人： 填報日期： 年 月 日 疫苗名稱劑次應(yīng)補種劑次數(shù)實際補種劑次數(shù)乙肝疫苗123脊髓灰質(zhì)炎疫苗1234卡介苗1百白破疫苗1234含麻疹成分疫苗12白破疫苗1A群流腦疫苗12A+C群流腦疫苗12甲肝減毒疫苗1乙腦減毒疫苗12甲肝滅活疫苗12乙腦滅活疫苗1234合計新入托、入學(xué)兒童數(shù)

4、查驗接種證人數(shù)應(yīng)補證人數(shù)實際補證人數(shù)應(yīng)補種總?cè)藬?shù)實際補種人數(shù)說明：各托幼機構(gòu)、小學(xué)校每年12月31日前，將此表上報屬地的鄉(xiāng)級預(yù)防接種單位（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）。附件4：黑龍江省兒童入托、入學(xué)預(yù)防接種證查驗補證及補種情況統(tǒng)計表-1（省、市、縣、鄉(xiāng)級使用）報告單位： 填表人： 報表日期： 年 月 日 收表日期： 年 月 日 收表人： 下級報告單位乙肝疫苗脊灰疫苗卡介苗百白破疫苗含麻疹成分疫苗1231234123412應(yīng)種實種應(yīng)種實種應(yīng)種實種應(yīng)種實種應(yīng)種實種應(yīng)種實種應(yīng)種實種應(yīng)種實種應(yīng)種實種應(yīng)種實種應(yīng)種實種應(yīng)種實種應(yīng)種實種應(yīng)種實種合計說明：本表鄉(xiāng)級匯總后于次年1月10日前上報縣（區(qū)）疾病預(yù)防

5、控制中心；縣（區(qū)）疾病預(yù)防控制中心匯總后，于次年1月20日前上報市級疾病預(yù)防控制中心；市級疾病預(yù)防控制中心匯總后于次年1月30日前上報省疾病預(yù)防控制中心。黑龍江省兒童入托、入學(xué)預(yù)防接種證查驗補證及補種情況統(tǒng)計表-2（省、市、縣、鄉(xiāng)級使用）報告單位： 填表人： 報表日期： 年 月 日 收表日期： 年 月 日 收表人： 下級報告單位白破疫苗A群流腦疫苗A+C群流腦疫苗甲肝減毒疫苗乙腦減毒疫苗甲肝滅活疫苗乙腦滅活疫苗預(yù)防接種證補證情況121212121234應(yīng)種實種應(yīng)種實種應(yīng)種實種應(yīng)種實種應(yīng)種實種應(yīng)種實種應(yīng)種實種應(yīng)種實種應(yīng)種實種應(yīng)種實種應(yīng)種實種應(yīng)種實種應(yīng)種實種應(yīng)種實種應(yīng)補實補合計說明：本表鄉(xiāng)級匯總后

6、于次年1月10日前上報縣（區(qū)）疾病預(yù)防控制中心；縣（區(qū)）疾病預(yù)防控制中心匯總后，于次年1月20日前上報市級疾病預(yù)防控制中心；市級疾病預(yù)防控制中心匯總后于次年1月30日前上報省疾病預(yù)防控制中心。附件5： 黑龍江省兒童入托、入學(xué)預(yù)防接種證查驗工作完成情況匯總表（省、市、縣、鄉(xiāng)級使用）報告單位： 報告人： 報告日期： 年 月 日 收表日期： 年 月 日 收表人： 下級報告單位托幼機構(gòu)小學(xué)校托幼機構(gòu)數(shù)入托兒童數(shù)實際查驗數(shù)應(yīng)補證人數(shù)實際補證人數(shù)應(yīng)補種劑次總數(shù)實際補種劑次總數(shù)應(yīng)補種總?cè)藬?shù)實際補種總?cè)藬?shù)學(xué)校機構(gòu)數(shù)入學(xué)兒童數(shù)實際查驗數(shù)應(yīng)補證人數(shù)實際補證人數(shù)應(yīng)補種劑次總數(shù)實際補種劑次總數(shù)應(yīng)補種總?cè)藬?shù)實際補種總?cè)藬?shù)合計說明：本表鄉(xiāng)級匯總后于