胎心監(jiān)護(hù)課件.ppt

1、胎心監(jiān)護(hù),胎心監(jiān)護(hù)圖紙的閱讀,判斷一張監(jiān)護(hù)結(jié)果時(shí)： 1.胎心率曲線是否正常，胎心是否波動(dòng)于120160次/分之間； 2.有無伴隨胎動(dòng)出現(xiàn)的心率加速，以及受宮縮影響的心率減慢； 3.分析各種減速以及胎心基線細(xì)變異的類型。,基本概念,加速,胎心率基線暫時(shí)增加15bpm以上，持續(xù)時(shí)間超過15秒。 加速開始于妊娠2526周；在2829周以后完善。 伴隨胎動(dòng)的散發(fā)型加速，是胎兒健康的標(biāo)志，反之，長(zhǎng)時(shí)間缺乏加速的胎心率是胎兒缺氧的征兆 如胎兒于睡眠周期，進(jìn)行強(qiáng)刺激后仍無加速，應(yīng)考慮缺氧嚴(yán)重。,減速,伴隨宮縮出現(xiàn)的暫時(shí)性胎心率減慢。它產(chǎn)生的基礎(chǔ)是宮縮，沒有宮縮就談不上減速。 分為規(guī)則性（早發(fā)減速和晚發(fā)減速）

2、和不規(guī)則型（變異減速或變化減速）。 妊娠期發(fā)生的減速多為仰臥位低血壓綜合征； 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：妊娠期胎心率減速是胎兒發(fā)育不良或某種程度缺氧，至少是胎兒脆弱的表現(xiàn)，應(yīng)積極處理,早發(fā)減速,減速與宮縮同步，宮縮結(jié)束，減速的胎心率也回到原基線水平； 宮縮頂峰與胎心下降最低點(diǎn)之時(shí)間差少于15秒。 常出現(xiàn)宮口開大57cm時(shí)抬頭下降過程中。 改變體位和吸氧，圖形不變。 胎心率下降振幅多在2030bpm。,其發(fā)生原因?yàn)樘ヮ^受壓。 早發(fā)減速在未成熟兒、高齡初產(chǎn)及頭盆不稱多見；和臍帶因素亦有一定關(guān)系。 偶發(fā)于第一產(chǎn)程中后期，無特別意義。 如連續(xù)出現(xiàn)，基線下降幅度超過50bpm或降至100bpm以下；或頻發(fā)于產(chǎn)程早期

3、，應(yīng)考慮胎兒缺氧可能,遲發(fā)減速,減速常開始于宮縮頂峰之后。宮縮結(jié)束時(shí)，減速的胎心率延遲回到基線水平；減速持續(xù)的時(shí)間較長(zhǎng)； 宮縮頂峰和胎心率下降最低點(diǎn)之時(shí)間差一般大于30秒；胎心下降振幅不一。 可發(fā)生在產(chǎn)程的任何階段； 胎心基線多偏高，變異減少；,吸氧和改變體位可使減速消失； 與胎兒缺氧有關(guān)。 判斷遲發(fā)減速的臨床意義應(yīng)結(jié)合宮縮的強(qiáng)弱和產(chǎn)程進(jìn)展階段。 產(chǎn)程早期頻發(fā)，產(chǎn)程晚期頻發(fā)并伴有長(zhǎng)時(shí)間無加速，基線率過速或過緩，變異消失，均為嚴(yán)重表現(xiàn)。 若產(chǎn)程中偶發(fā)，或于宮口開全時(shí)暫時(shí)出現(xiàn)后又好轉(zhuǎn)，多無大礙。,變異減速,可發(fā)生在產(chǎn)程的任何階段（第二產(chǎn)程多見），與宮縮無固定關(guān)系。振幅下降幅度不一。 減速發(fā)生突然，

4、恢復(fù)迅速（升降迅速）。 較強(qiáng)的胎動(dòng)也可引起明顯的減速圖形。 典型的輕度變化減速與胎兒預(yù)后關(guān)系不大，但重度或不典型的變化減速大多提示胎兒缺氧。,改變體位可使減速消失，但吸氧不能改變圖形。 與胎兒臍帶或胎盤受壓有關(guān)。 第二產(chǎn)程中最多見。 偶發(fā)或接近胎兒娩出，無明確意義。 如升降迅速的典型圖形變?yōu)榛厣徛蚪咏t發(fā)減速圖形，考慮缺氧。 如持續(xù)時(shí)間少于3050秒，迅速恢復(fù)，胎心率基線正常和變異正常，預(yù)后良好。,減速類型的比較,延長(zhǎng)減速,減速時(shí)間長(zhǎng)，一般超過90秒10分鐘。 臍帶受壓。 母體低血壓（仰臥位綜合征或麻醉）。 子宮強(qiáng)制收縮。 陰道檢查或胎兒下降迅速。 迷走神經(jīng)興奮（可改變體位，促其胎動(dòng)）。,

5、胎心率基線細(xì)變異,細(xì)變異分為長(zhǎng)變異(LTV)和短變異(STV)。 長(zhǎng)變異指胎心率基線上肉眼可見的上下擺動(dòng)的波，包括振幅及周期；具有較大實(shí)用價(jià)值。 短變異是胎心率基線中跳與跳之間的振幅差異。,減速圖形分形方法（一）,減速發(fā)生在宮縮結(jié)束后的右側(cè)區(qū)內(nèi)比發(fā)生在宮縮區(qū)（左側(cè)）危險(xiǎn)性大得多。,減速圖形分形方法（二）,長(zhǎng)方形將宮縮曲線及其對(duì)應(yīng)的胎心率曲線剛好全部覆蓋，若長(zhǎng)方形以外還能開到胎心率減速曲線，可能為晚減或變化減速，則提示胎兒缺氧。,幾種特殊胎心率圖,棘波減速圖形,臍帶受壓，出現(xiàn)瞬時(shí)迷走神經(jīng)反射導(dǎo)致。 表明胎兒良好。,突變形圖形,分娩時(shí)臍帶因素造成的急性胎兒窘迫，LTV變化大，一般為2530bpm。

6、,臍帶受壓混合圖形,連續(xù)胎動(dòng)導(dǎo)致臍帶受壓導(dǎo)致。 胎兒無缺氧表現(xiàn)。 應(yīng)連續(xù)觀察，如短期不能消失，可令其翻身，多可緩解,正弦圖形,無胎動(dòng)反應(yīng)的基礎(chǔ)上，基線率保持在正常范圍內(nèi)規(guī)律擺動(dòng)，振幅一般在515bpm，周期25bpm，短變異消失。多發(fā)生在產(chǎn)前無宮縮時(shí)，持續(xù)10min以上，多為胎兒缺氧。,終末減速,胎兒即將娩出時(shí)，臍帶和胎兒可能極度受壓，胎心率變化急劇 可能為胎兒嚴(yán)重缺氧，也可能為胎兒即將頻死的表現(xiàn)，尤其當(dāng)胎心率基線變異消失時(shí)更加嚴(yán)重。,胎心率過速的意義,產(chǎn)時(shí)胎心率過速是胎兒窘迫的信號(hào)（排除其它導(dǎo)致胎心過速的原因）。 原因：胎兒窘迫；用藥；感染；急性貧血；母體低血壓。 分娩過程中，胎心率由正常逐

7、漸向加速發(fā)展，即所謂胎心率進(jìn)行性升高，是缺氧的早期表現(xiàn)。 胎心率過速合并LTV減少或晚減和變減時(shí)，考慮胎兒窘迫 僅有胎心率過速一項(xiàng)持續(xù)超過180bpm，也考慮胎兒窘迫。,胎心率過緩的意義,孕期可見胎心率基線過緩，如變異正常，而基線局限于120110bpm，一般無不良后果；如變異明顯減少，或小于100bpm應(yīng)考慮胎兒先天性心臟病或胎兒窘迫可能。 分娩期，尤其在第二產(chǎn)程，出現(xiàn)輕度胎心率降低，只要沒有減速發(fā)生，變異性良好，一般無危險(xiǎn)；如出現(xiàn)重度胎心率過緩，則為胎兒窘迫的特征。,胎心率過緩的意義,原因：胎兒窘迫；用藥；麻醉；宮縮過強(qiáng)；臍帶因素；低血壓；胎兒心臟??；母體低體溫；枕后位 胎心率小于120b

8、pm并進(jìn)行性下降，考慮缺氧。 胎心率小于120bpm合并變異減少并出現(xiàn)晚減和變減或長(zhǎng)時(shí)間胎動(dòng)加速消失，考慮缺氧。 胎心率小于100bpm，持續(xù)35min，應(yīng)考慮缺氧，應(yīng)盡快結(jié)束分娩。若此時(shí)胎頭撥露或著冠，則不必驚慌。,細(xì)變異的增加與減少,妊娠周數(shù)增加，細(xì)變異逐漸變大 健康胎兒較大胎動(dòng)壓迫臍帶，可造成振幅在25bpm以上的突變型細(xì)變異，產(chǎn)時(shí)見到此圖形，要考慮臍帶合并癥引起的胎兒窘迫。 細(xì)變異消失一般說明胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)受到缺氧的抑制。 胎動(dòng)和加速的減少在先，其次才是細(xì)變異的變化，而細(xì)變異消失說明胎兒缺氧已經(jīng)相當(dāng)嚴(yán)重。,NST,適應(yīng)癥,妊娠28周以后，NST應(yīng)作為全部孕婦的常規(guī)實(shí)驗(yàn)，以爭(zhēng)取早

9、期發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)發(fā)育障礙。 健康胎兒的典型圖形多以妊娠32周以后的監(jiān)護(hù)為據(jù)。 特別適應(yīng)癥：高危妊娠；妊娠晚期自覺胎動(dòng)減少；,實(shí)施方法,安定情緒，待血壓平穩(wěn)后進(jìn)行。 監(jiān)護(hù)室應(yīng)安靜，孕婦取斜坡臥位；避免坡度不夠或僅有頭部抬高。 連續(xù)記錄，20min為一單位，如20min無胎動(dòng)，再延長(zhǎng)20min監(jiān)護(hù)時(shí)間。 注意胎兒的睡眠周期為2040min周期反復(fù)交替。 最好于孕婦進(jìn)食后或自覺胎動(dòng)明顯時(shí)行NST。,胎兒睡眠期,胎心率基線140bpm左右，振幅變異大于46bpm；不出現(xiàn)加速或減速。,胎兒覺醒期,胎心率基線145bpm；振幅變異10bpm左右；胎動(dòng)及加速明顯；不出現(xiàn)減速。,判斷標(biāo)準(zhǔn),基線在120160bpm。

10、 基線細(xì)變異振幅614bpm，周期3cpm。 伴隨胎動(dòng)的加速，上升振幅大于15bpm持續(xù)時(shí)間大于15秒。 覺醒期和睡眠期交替出現(xiàn)，2040min間隔。 自發(fā)宮縮不出現(xiàn)減速現(xiàn)象。 加速是重要的標(biāo)志，而加速次數(shù)僅為參考。,反應(yīng)型,胎盤功能良好，如無特殊，一周后復(fù)查。 除外某些合并癥，如羊水過少或FGR等。,無反應(yīng)型,至少監(jiān)護(hù)40min以上才能定為無反應(yīng)型。 基線120160bpm，細(xì)變異振幅小于6bpm；無胎動(dòng)；或胎動(dòng)后無加速；或加速幅度或時(shí)間小于15。 胎兒多缺氧。,混合型,伴隨胎動(dòng)的加速次數(shù)達(dá)不到反應(yīng)型的標(biāo)準(zhǔn)，胎兒可能有低氧，但不嚴(yán)重。 可疑胎盤功能低下。,正弦型,胎兒嚴(yán)重缺氧。,NST時(shí)胎心

11、率減速,無宮縮影響的胎心率減速，與NST時(shí)有宮縮影響下出現(xiàn)的遲發(fā)減速有相同的臨床意義。 FGR，臍帶受壓，仰臥位低血壓和低血糖等可發(fā)生。,NST評(píng)分,810分，一周內(nèi)無危險(xiǎn)，一周后復(fù)查（并非無危險(xiǎn)）。 7分，正常，一周護(hù)復(fù)查（并非無危險(xiǎn)）。 6分，予以重視和處理。反復(fù)NST，并行B超檢查胎盤，羊水及胎兒呼吸情況 5分，嚴(yán)重警告界限。出現(xiàn)輕微子宮收縮即可遲發(fā)減速，不宜OCT，直接剖宮產(chǎn)為上策。 4分以下，胎兒多在2448h內(nèi)死亡，急行剖宮產(chǎn)。,NST結(jié)果的判定,對(duì)于無反應(yīng)型，應(yīng)進(jìn)行刺激后再監(jiān)護(hù)20min，包括推動(dòng)胎兒或聲納刺激，必要時(shí)可行陰道檢查；也可予以吸氧和靜脈推注高滲糖。 母體用藥后可影響

12、NST結(jié)果。 仰臥位也可出現(xiàn)NST異常。,鎮(zhèn)靜劑使用前后,仰臥位低血壓綜合征,OCT(CST),適應(yīng)癥與禁忌癥,NST6分以上者可行OCT。 NST6分慎行OCT。 NST6分以下者禁行OCT。 禁忌：妊娠晚期出血；剖宮產(chǎn)史；多胎妊娠；羊水過多或過少。,實(shí)施,先行NST2040min，6分以上者可行OCT； 2.5u催產(chǎn)素+5GS，靜滴，5滴/min開始，每5min加2滴，至10min內(nèi)出現(xiàn)3次宮縮（持續(xù)4060秒）。 正常宮縮建立后，如無明顯減速，應(yīng)至少持續(xù)40min以上。 實(shí)驗(yàn)結(jié)束后，停滴催產(chǎn)素，監(jiān)護(hù)直至宮縮消失。,結(jié)果判定,陰性,基線及細(xì)變異均在正常范圍內(nèi)，40min以上未見遲發(fā)減速，無

13、明顯早發(fā)減速和變化減速。,陽性,遲發(fā)減速連續(xù)出現(xiàn)，一般規(guī)定至少連續(xù)三次宮縮均出現(xiàn)，或多發(fā)重度變化減速,可疑,出現(xiàn)散發(fā)性遲發(fā)減速，或較明顯的散發(fā)型重度變化減速，或頻發(fā)早發(fā)減速。,宮縮過強(qiáng),每10min出現(xiàn)5次宮縮，或?qū)m縮持續(xù)時(shí)間超過90秒，出現(xiàn)遲發(fā)減速也不說明問題。,不成功,不能出發(fā)有效宮縮，或因孕婦不合作、胎位異常等愿意導(dǎo)致胎心率記錄不全。 宮縮過強(qiáng)或不成功者均應(yīng)調(diào)整宮縮，或隔日再做。,產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù),特點(diǎn),第一產(chǎn)程中由于并發(fā)仰臥位低血壓綜合征，胎兒出現(xiàn)延長(zhǎng)的減速圖形，而此圖形一般不出現(xiàn)在第二產(chǎn)程。,產(chǎn)程后期，胎頭即將娩出前，胎體及臍帶進(jìn)入骨盆，胎體、胎頭、臍帶均受到較強(qiáng)的壓迫，多發(fā)各種減速圖形，特

14、別是變化減速或延長(zhǎng)的減速，甚或融合減速均可出現(xiàn)。,產(chǎn)程開始階段,胎兒大部分有明顯的醒睡周期，可見頻發(fā)的胎動(dòng)及伴隨胎動(dòng)的非周期性加速。約204060min重復(fù)一次。,宮縮規(guī)律,可見臍帶受壓混合圖形及type O-dip，對(duì)應(yīng)宮縮出現(xiàn)周期性加速。此時(shí)應(yīng)注意變化減速移行的趨勢(shì)。,宮縮漸強(qiáng),胎頭入盆或破膜,由于胎頭受骨盆壓迫活茵羊水流出后宮縮對(duì)胎盤及臍帶壓迫突然加重，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生早減（有時(shí)可合并變化減速），不久可消失。,第二產(chǎn)程,胎頭即將娩出前，出現(xiàn)變化減速，為臍帶受壓導(dǎo)致。 上述過程并非所有胎兒都會(huì)發(fā)生，尤其不一定都有減速發(fā)生。,幾種產(chǎn)程中可見的減速圖形,過期妊娠混合減速,過期妊娠混合減速,變化減速轉(zhuǎn)化為遲發(fā)減速,VD與ED重合圖形,羊水過少,羊水過少,羊水過少,仰臥位低血壓綜合征,仰臥位低血壓綜合征,臍帶繞頸,（可疑）胎兒窘迫的監(jiān)護(hù)圖形,早發(fā)減速,早發(fā)減速可發(fā)生于產(chǎn)程任何階段（臍帶因素導(dǎo)致）。但若發(fā)生于產(chǎn)程剛開始不久，應(yīng)重視其是否向遲發(fā)減速發(fā)展。,胎心率基線細(xì)變異增加,胎兒突然出現(xiàn)輕度缺氧時(shí)，可增加植物神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，使細(xì)變異振幅增大2530bpm以上，構(gòu)成突變型,變化減速（警惕圖形）,心動(dòng)過緩,胎心