第四講-中西醫(yī)結(jié)合防治糖尿病-肢端壞疽.(1).ppt

1、山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科錢秋海教授，1。綜述：糖尿病性壞疽性口炎是一種特殊的慢性進行性疾病，累及四肢大、中、小血管，其主要臨床特征為四肢疼痛、感染、潰瘍和壞疽。它也被稱為“糖尿病足”，因為它經(jīng)常發(fā)生在下肢、腳趾和腳底。該病是糖尿病常見的嚴重慢性并發(fā)癥，也是糖尿病患者致殘的主要原因之一。糖尿病患者足壞疽的發(fā)病率是非糖尿病患者的17倍，歐美糖尿病患者足壞疽的發(fā)病率占住院糖尿病患者的20%。中國約有09-17名糖尿病患者并發(fā)足壞疽，約有28-145名60歲以上的糖尿病患者并發(fā)足壞疽。糖尿病肢體壞疽屬于中醫(yī)糖尿病、脈痹、壞疽范疇。中醫(yī)藥治療本病歷史悠久，積累了許多寶貴的經(jīng)驗。中醫(yī)認為本病的主要患

2、者為長期口渴、氣陰兩虛、經(jīng)絡淤滯、血液循環(huán)不暢、肢體營養(yǎng)不良、濕熱下注、熱毒血瘀，導致脈痹、壞疽。因此，采用益氣養(yǎng)陰、清熱利濕、解毒活血的方法進行治療，收到了顯著的療效，并顯示出巨大的優(yōu)勢，引起了當今醫(yī)學界的高度重視。糖尿病足的病因和發(fā)病機制(1)代謝紊亂(2)胰島素紊亂(3)血管疾病(4)糖尿病神經(jīng)病變(5)感染因素(1)代謝紊亂(1)高血糖癥和高血糖癥可增加蛋白質(zhì)的非酶糖基化，激活山梨醇旁路代謝，增加炎癥因子的產(chǎn)生和增加氧自由基的產(chǎn)生，導致血管內(nèi)皮細胞2。高脂蛋白血癥糖尿病常伴有脂代謝紊亂。主要表現(xiàn)為高密度脂蛋白(HDL)和高密度脂蛋白(HDL2)降低，甘油三酯、膽固醇和低密度脂蛋白升高，

3、可促進動脈粥樣硬化的形成。高血糖、非酶糖代謝激活極化山梨醇旁路、各種細胞因子、轉(zhuǎn)化生長因子B、血小板衍生生長因子、腫瘤壞死因子、白細胞介素-內(nèi)皮素、一氧化氮，引起或加重胰島素抵抗，糖尿病肢體壞疽的發(fā)生、發(fā)展和加重。對內(nèi)皮細胞的直接毒性作用可刺激系膜細胞增殖，促進動脈硬化的發(fā)生和發(fā)展。(2)胰島素失衡1。高胰島素能刺激動脈壁中層平滑肌的增殖。促進膽固醇、膽酸酯和脂肪的合成，沉積在動脈壁上，抑制脂肪和膽酸酯的分解，形成高脂血癥和高脂蛋白血癥，促進動脈硬化的發(fā)生和發(fā)展。2.胰島素缺乏癥由于胰島素缺乏，脂蛋白脂酶活性和低密度脂蛋白(LDL)受體降低，從而使血漿脂蛋白清除率降低，導致血漿脂蛋白極低密度脂

4、蛋白、低密度脂蛋白和乳糜微粒在血液中積聚，增加脂質(zhì)進入血管壁并促進動脈硬化。(3)血管性疾病糖尿病患者易患血管性疾病，導致肢體缺血、缺氧和營養(yǎng)障礙，以及壞疽。血管疾病包括動脈閉塞和微血管基底膜增厚。動脈閉塞的糖尿病患者易發(fā)生動脈粥樣硬化，原因如下：(1)高胰島素血癥(2)血小板功能異常(3)內(nèi)皮細胞損傷(2)微血管基底膜增厚可引起體液和蛋白質(zhì)滲出，引起足部腫脹，同時阻止白細胞進入組織，降低局部組織抗感染能力，因此組織易發(fā)生缺血性壞死和并發(fā)感染。局部組織缺氧是糖尿病微血管病變的直接原因。導致糖尿病局部組織缺氧的因素有：(1)全血粘度增加；(2)凝血因子和血小板聚集功能的增加；(3)糖化血紅蛋白的

5、增加；(4)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶活性增加；和(4)糖尿病神經(jīng)病變。Di在糖尿病中，神經(jīng)損傷的機制包括以下幾個方面：高血糖時山梨醇旁路活性的增加，氧化應激時非酶糖基化自由基和必需脂肪酸的異常代謝，糖尿病性神經(jīng)病變的發(fā)病機制，糖尿病，內(nèi)皮層微血管內(nèi)皮細胞的肥大和增生，以及基底膜的增厚；分散距離增加；神經(jīng)外膜動靜脈短路、血小板功能亢進、紅細胞僵硬、粘附增強和血液粘度增加、神經(jīng)滋養(yǎng)層血管血流量減少、神經(jīng)內(nèi)膜缺氧、神經(jīng)代謝異常和結(jié)構損傷、其他遺傳因素的自身免疫反應、自由基生成增加、山梨醇旁路增加、肌醇水平降低、蛋白質(zhì)非酶糖基化增加和蛋白激酶C活性改變、(5)感染因子1、血糖衰竭2。在糖尿病神經(jīng)病變中，四肢的

6、感覺障礙使身體容易受傷和感染。3.糖尿病微血管病變使局部組織缺氧，有利于厭氧菌的生長，也改變了白細胞對氧的殺菌作用。4.一旦糖尿病患者發(fā)生感染，血小板粘附增強，纖維蛋白活性增加，纖溶活性降低，易形成微血栓，局部組織缺血和壞死加重。3.臨床表現(xiàn)1。年齡特征：本病多發(fā)生在50歲以后，多見于60-70歲。它更常見于病程較長(平均約10年)的肥胖成年糖尿病患者。癥狀和體征1。癥狀間歇性破裂是下肢缺血的早期表現(xiàn)之一。由于下肢缺血，肌肉供血不足，行走一定距離后，下肢虛弱、疲勞、麻木。在嚴重的情況下，小腿肌肉會疼痛(少數(shù)是大腿或臀部)，停止行走或休息后癥狀會減輕。間歇性破裂的老年糖尿病患者應高度懷疑動脈阻塞

7、引起的下肢缺血。靜息痛又稱靜息痛，是病理變化的中期表現(xiàn)之一。當疾病發(fā)展和下肢缺血惡化時，疼痛發(fā)生在不行走的情況下，這被稱為靜息痛。這種疼痛大多局限于腳趾或腳的遠端，尤其是在夜間，躺下時加重，下肢下垂時稍有緩解，因此也稱為夜間靜息痛或休息痛。潰瘍和肢端壞疽壞疽可突然發(fā)生，疼痛劇烈。然而，壞疽在大多數(shù)患者中發(fā)生緩慢，如果伴有嚴重的神經(jīng)損傷，疼痛可能是輕微的，也可能不是。疾病開始時，局部出現(xiàn)輕度損傷，局部出現(xiàn)水泡，然后皮下組織變成暗紅色或黑色。在嚴重病例中，四肢、手、腳和腳趾出現(xiàn)潰瘍、壞死、干燥和變黑，并潰爛和感染。體征：(1)動脈阻塞和微循環(huán)障礙體征：足背和脛后動脈脈搏減弱或消失，干性壞疽大多因動

8、脈阻塞而消失，濕性壞疽主要由微循環(huán)障礙引起，雖然脈搏減弱，但仍可觸及。局部皮膚營養(yǎng)不良，蠟樣，彈性差，脫發(fā)，皮膚溫度下降，顏色異常，腳抬起時蒼白，腳下垂時紅色和紫色。()神經(jīng)營養(yǎng)障礙的癥狀：皮膚干燥、角質(zhì)化、易碎、經(jīng)常開裂，溫熱感和疼痛感受阻或消失。植物神經(jīng)紊亂時，出汗減少，皮膚干燥開裂；感覺神經(jīng)障礙減弱或消失疼痛和溫度感覺，容易受傷和感染；運動神經(jīng)障礙導致肌肉萎縮。以上所有變化都易受外傷感染，導致頑固性潰瘍伴神經(jīng)損傷。實驗室檢查常規(guī)檢查包括血糖、血脂、糖化血紅蛋白和血液流變學。特殊檢查：(1)超聲多普勒，(2)雙下肢肌電圖，(3)足背靜脈血氣分析，(1)超聲多普勒檢測脛后動脈(PT)，足背動

9、脈(DP)，股動脈(F)和腘動脈(P)，觀察到以下表現(xiàn)：脈搏波傳導時間(RD)明顯縮短，血管脈搏波上升時間(RT)明顯延長，提示動脈硬化引起血管內(nèi)徑減小雙下肢肌電圖一般顯示糖尿病足早期潰瘍或壞疽發(fā)生前神經(jīng)傳導速度緩慢引起的神經(jīng)損傷，且隨著病情的惡化，動作電位的幅度降低。(3)足背靜脈血氣分析顯示靜脈氧分壓明顯升高。表明組織攝氧量減少，遠端組織處于慢性缺氧狀態(tài)。這可能是由糖尿病患者小動脈和小靜脈之間的短路引起的，并伴有微循環(huán)障礙。相關檢查如心電圖、尿常規(guī)、早期腎功能、頸動脈多普勒甚至腦多普勒、眼底檢查等?？梢蕴岣邔颊卟l(fā)癥的診斷，從而提高患者綜合治療的生活質(zhì)量。診斷標準：(1)早期診斷：有糖尿

10、病病史，伴有下肢麻木和腫脹、皮膚冰冷、紫褐色、感覺遲鈍或喪失，或間歇性跛行和其他壞疽前表現(xiàn)(無壞疽)，且兩下肢動脈多普勒提示早期下肢動脈疾病。早期糖尿病足的診斷是可以做出的。(2)臨床診斷：1 .有明確的2型糖尿病病史。在糖尿病的發(fā)生、發(fā)展或治療過程中，有典型的缺血和缺氧感染的臨床表現(xiàn)，如肢體潰瘍和壞疽。3.超聲多普勒檢查顯示下肢動脈狹窄或閉塞。(3)糖尿病足臨床分型：濕性壞疽、干性壞疽、混合性壞疽、濕性壞疽，肢體表面局部軟組織和皮膚糜爛開始形成淺部潰瘍，然后深入肌層，甚至肌腱斷裂，骨質(zhì)破壞，大量組織壞死，形成大膿腔，排出更多分泌物。常見的四肢水腫。這是糖尿病壞疽的主要類型，約占725766。

11、主要病理基礎是微血管基底膜增厚引起的微循環(huán)障礙。；和；肢體局部皮膚、肌肉、肌腱會出現(xiàn)缺血性壞死、干燥和發(fā)黑，尸體會干燥，在一定階段會脫落?；疾〔课缓徒】灯つw之間的界限很清楚，沒有分泌物，四肢也沒有水腫。這種類型約占糖尿病肢端壞疽的59-75%。主要病理基礎是中小動脈閉塞導致血流緩慢或中斷。混合壞疽混合壞疽和干壞疽的臨床特征同時存在，包括肢體缺血和干壞死(主要在手指和腳趾末端)以及腳和腿的濕壞疽。這種類型約占糖尿病壞疽的18.120%。其病理基礎是微循環(huán)障礙和小動脈阻塞同時并存，動靜脈阻塞和感染嚴重。(4)糖尿病足的臨床分級，(4)根據(jù)病變程度并參照國外標準，糖尿病足分為05級：0級，皮膚無開放

12、性病變。通常表現(xiàn)為四肢供血不足、皮膚發(fā)冷、紫棕色、麻木、刺痛和灼痛、感覺遲鈍或喪失，以及腳趾或足部畸形等高危足部表現(xiàn)。I類：在四肢皮膚上有開放性損傷。水皰、血皰、雞眼或老繭、凍傷或燙傷及其他皮膚損傷引起的皮膚淺表潰瘍。然而，病變尚未擴散到深層組織。類：感染病灶已侵入深層肌肉組織。常有蜂窩織炎、多發(fā)性化膿性病灶和竇道形成，或感染沿肌肉間隙擴展，導致足底和足背的穿透性潰瘍，伴有較多膿性分泌物，但肌肉韌帶未被破壞。級：肌腱和韌帶組織被破壞，蜂窩織炎融合形成一個大膿腔，膿液分泌和壞死組織增多，但骨質(zhì)破壞不明顯。級：嚴重感染導致骨缺損、骨髓炎、骨和關節(jié)破壞或形成假關節(jié)。一些腳趾或手和腳患有濕或干壞疽。大

13、部分或全部：英尺的感染或局部缺血導致嚴重的濕或干壞死、四肢發(fā)黑和尸體干燥，通常影響腳踝和小腿。糖尿病壞疽的治療(1)西醫(yī)治療：1內(nèi)科保守治療(1)合理使用降糖藥物控制血糖接近正常水平。但是，在整個治療過程中，隨著病情的逐漸好轉(zhuǎn)病情輕微的患者可以口服降糖藥，而病情嚴重的患者，如濕性壞疽伴有嚴重感染，則必須用胰島素治療。常用的降低凝血功能的藥物有：雙嘧達莫腸溶阿司匹林、海藻酸鈉(PSS)、佩爾達(西洛他唑)、伊凱(胰激肽釋放酶片)、低分子右旋糖酐(右旋糖酐40)、雙嘧達莫：藥理作用：它能抑制血小板聚集，防止血栓形成和引起出血傾向規(guī)格：片劑：每片25毫克。注射：每支10毫克(2毫升)。用法用量：口服

14、：2550毫克，每日三次，飯前一小時。癥狀改善后，可改為每日5010毫克，分兩次服用。深層肌肉注射：每次10毫克，每6小時一次。腸溶阿司匹林：藥理作用：可軟化腦血管，稀釋血液粘度，預防心腦血管硬化或梗塞。規(guī)格：腸溶片25毫克x 100片。50mg100片劑。用法用量：每日2550毫克。藥理作用：本品為酸性多糖藥物，以海藻酸為基礎，具有改善血液流變學粘彈性、抗血栓形成、降低血液粘度、降血脂、降血糖、降血壓的作用。此外，本品對外周血管有明顯的擴張作用，能有效改善微循環(huán)，抑制靜脈血栓形成，不僅有治療作用，而且有可靠的預防作用。規(guī)格：50毫克x100片用法用量：口服0.1克，每日3次，3個月為一個療程

15、。低分子右旋糖酐(右旋糖酐40):藥理作用：能解聚聚集的紅細胞和血小板；抑制凝血因子的激活，防止血栓形成。規(guī)格：右旋糖酐葡萄糖(5%)注射液和右旋糖酐40氯化鈉(0.9%)注射液分別為10%、6% 100毫升、250毫升和500毫升。給藥和劑量：靜脈滴注：每次250，500，每天每公斤體重不超過20，和哌達(西洛他唑):它抑制血栓素A2誘導的血小板聚集，但不影響血小板的花生四烯酸代謝。對各種血小板聚集誘導劑引起的血小板聚集有很強的抑制作用；能顯著降低血漿血栓球蛋白(TG，血小板特異性蛋白)和血小板因子4 (PF-4)的濃度，并能解離聚集阻滯。對于ADP或腎上腺素誘導的血小板聚集，西洛他唑不僅能

16、抑制二次聚集，還能抑制一次聚集，而阿司匹林對一次聚集無抑制作用。西洛他唑能迅速發(fā)揮抗血小板聚集作用，并仍能在重復給藥中發(fā)揮作用。停藥后，服用西洛他唑抑制的血小板聚集能力可迅速恢復。規(guī)格：50毫克x 12片，16片和24片。用法用量：口服，每日兩次，每次100毫克。伊凱(胰激肽釋放酶片):藥理作用：它可以擴張血管，改善血液循環(huán)，降低血壓，激活纖溶酶原形成纖溶酶，防止血栓形成。規(guī)格：120片，24片/袋。用法用量：120-240u/次，每天3次，飯前服用。常用于改善微循環(huán)的藥物有：石開(前列腺素E1)山莨菪堿(6542)利齊定(注射用酚妥拉明)硝酸甘油硝普鈉(己酮可可堿)，石開(前列腺素E1):藥理作用：擴張血管，增加血流量，抑制粒細胞浸潤，抑制血小板聚集，減少中性粒細胞對心肌細胞和血管內(nèi)皮細胞的氧化損傷規(guī)格：粉針劑：含前列腺素e 120微克。用法用量：成人每天一次，靜脈注射或直接注射12毫升(510克)10毫升生理鹽水(或5%葡萄糖)。瑞卡汀(注射用甲磺酸酚妥拉明):藥理作用：主要擴張小動脈，對痙攣性血管有明顯的解痙作用，尤