神外術(shù)后肺炎的預(yù)防和治療

1、神外術(shù)后肺炎的預(yù)防和治療,北京天壇醫(yī)院呼吸科 郭偉 Email:,院內(nèi)獲得性肺炎HOSPITAI AQUIRED PNEUMONIA HAP,疑似HAP,獲取下呼吸道標(biāo)本作培養(yǎng)(半定量及定量)及鏡下檢查,開始經(jīng)驗(yàn)性抗菌素治療,2448h臨床好轉(zhuǎn),否,是,培養(yǎng)(-),培養(yǎng)(+),培養(yǎng)(-),培養(yǎng)(+),第二、三天,檢查培養(yǎng)結(jié)果,評(píng)價(jià)臨床療效,其它病原,并發(fā)癥, 其它診斷, 其它部位感染,調(diào)整抗生素 其它病原,并發(fā)癥, 其它診斷, 其它部位感染,可考慮停藥,降階梯治療, 治療7-8天后再評(píng)價(jià),早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,鏈球菌,流感桿菌,金葡菌 MRSA,腸桿菌,肺克，大腸,綠

2、膿桿菌,不動(dòng)桿菌,嗜麥芽窄食單胞菌,入院天數(shù),無(wú)MDR已知危險(xiǎn)因素、早發(fā)性HAP最初經(jīng)驗(yàn)型治療,晚發(fā)、MDR危險(xiǎn)因素和所有重癥肺炎經(jīng)驗(yàn)治療,AJRCCM 2004；171：388,半臥位可明顯減低誤吸及HAP的發(fā)生率.(Level ) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于靜脈營(yíng)養(yǎng),不僅可減少導(dǎo)管相關(guān)性感染,并可預(yù)防因腸道粘膜絨毛的萎縮而致腸道內(nèi)細(xì)菌的移位.(Level ) 血糖的控制:重癥病人的加強(qiáng)胰島素治療,HAP Guideline ( ATS , 2004 ),預(yù)防措施,吸入性肺炎ASPIRATION PNEUMONIA,不知道吸入性肺炎很常見 認(rèn)為診斷必須看到誤吸發(fā)生才能明確 認(rèn)為誤吸后的肺部并發(fā)癥均為感染性

3、的 對(duì)誤吸造成肺部感染后的病原菌認(rèn)識(shí)不夠,四大誤區(qū),吸入性肺炎的流行病學(xué),病死率可達(dá)老年肺炎死亡病例的1/3 神經(jīng)疾病性吞咽困難和意識(shí)障礙是最常見的致死原因,Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671,危險(xiǎn)因素,吞咽困難 咳嗽反射減弱 胃食管反流 口腔定植菌的負(fù)荷量大 機(jī)體防御機(jī)制低下 拔出氣管插管,危險(xiǎn)因素吞咽困難,10的50歲以上的人主訴吞咽困難 老年人口咽/食管功能紊亂 引起吞咽困難最常見的原因是中風(fēng)、腦外傷,危險(xiǎn)因素咳嗽反射減弱,咳嗽反射隨年齡增長(zhǎng)而逐漸下降 顱腦疾患導(dǎo)致咳嗽反射降低,危險(xiǎn)因素口咽定植菌負(fù)荷量大,唾液分泌和吞咽運(yùn)動(dòng)對(duì)維持口咽正常菌群很

4、重要 抗膽堿能藥物、三環(huán)抗抑郁劑、抗震顫麻痹劑、利尿劑、安定劑、止吐劑和抗組胺藥等會(huì)引起口干，是藥物性吞咽困難的常見原因 口腔或牙齒疾病，特別是感染性疾病會(huì)增加唾液中的含菌量，增加吸入性肺炎的危險(xiǎn)性 嚴(yán)重合并癥、日?；顒?dòng)下降、營(yíng)養(yǎng)不良、管飼也會(huì)影響口咽細(xì)菌的定植,吸入性肺炎,常發(fā)生于意識(shí)喪失時(shí) 條件：ph2.5 20-25ml 胃內(nèi)容物定植菌產(chǎn)生 (PH升高、 腸外營(yíng)養(yǎng)、 胃輕癱、小腸梗阻等） 機(jī)制:酸性胃內(nèi)容對(duì)肺部刺激后的炎癥性損傷 繼發(fā)的細(xì)菌感染不是早期最主要肺損傷 因素,臨 床 特 點(diǎn),典型病例： 迅速發(fā)病，多于13小時(shí)后出現(xiàn)癥狀 突然發(fā)生呼吸困難 咳漿液性泡沫狀痰，可帶血 兩肺聞及濕羅

5、音，可伴嗜鳴音 迅速出現(xiàn)紫紺和低血壓 嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸窘迫綜合征,臨 床 特 點(diǎn),不典型，臨床表現(xiàn)多樣 肺實(shí)變體征可不明顯，而肺外表現(xiàn)較多，突出表現(xiàn)為食欲不佳、精神不振等 往往呼吸及脈搏增快，是其敏感而特異的體征 “silent aspiration”：僅sao2下降、CXR表現(xiàn) 病情重、病死率高、預(yù)后差 易發(fā)生休克和呼吸衰竭 重癥腦卒中病死率高達(dá)70% 導(dǎo)致多臟器衰竭的主要原因,吸入性肺炎病原菌調(diào)查,病原菌比例(%),Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 16501654, 2003,吸入性肺炎,X線：于吸入后

6、12h即能見到兩肺散在不規(guī)則片狀邊緣模糊陰影，病變分布與吸入時(shí)體位有關(guān)，常見于中下肺野，右肺為多見。,誤吸對(duì)死亡率的影響,Janet Low, Christine Wyles, Tim Wilkinson et al. The Effect of Compliance on Clinical Outcomes for Patients with Dysphagia on Videofluoroscopy. Dysphagia 2001; 16:123-127,治療原則,一般處理：保護(hù)氣道、呼吸支持（氧療）、原發(fā)疾病處理，吸出誤吸物（纖支鏡） Pneumonitis: 一般不推薦預(yù)防性使用（無(wú)感染期、選擇耐藥菌） 48小時(shí)肺炎癥狀無(wú)控制可考慮使用 及時(shí)行培養(yǎng)藥敏，陰性建議停藥,吸入性(感染性)肺炎的治療,氣道管理”引流霉素“ 嚴(yán)重病例：抗厭氧和需氧菌的廣譜方案 不必等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 推薦：哌拉西林/他唑巴坦、氨卞西林/舒巴坦、頭孢三嗪加甲硝唑、莫西沙星 單一克林霉