癲癇持續(xù)狀態(tài)周.ppt

1、癲癇持續(xù)狀態(tài),status epilepticus, SE,定義,1964年：癲癇發(fā)作持續(xù)足夠長的時(shí)間 或在足夠短的時(shí)間間隔內(nèi)持續(xù)反復(fù)出現(xiàn)，從而造成不變而持久的癲癇狀態(tài)。 1981年：癲癇發(fā)作持續(xù)足夠長的時(shí)間 或重復(fù)頻繁的發(fā)作而在發(fā)作間期沒有意識(shí)恢復(fù)。 2001年：超過大多數(shù)病人持續(xù)的時(shí)間后，發(fā)作仍然沒有停止的征象或反復(fù)的癲癇發(fā)作在發(fā)作間期中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能沒有恢復(fù)。,Gastaut等通過對(duì)數(shù)千例強(qiáng)直陣攣發(fā)作（GTCS）的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)直期20秒，陣攣期30秒。 Kramer報(bào)道繼發(fā)性GTCS平均持續(xù)時(shí)間53秒 Theodore等通過視頻腦電圖監(jiān)測(cè)證實(shí)，繼發(fā)性強(qiáng)直陣攣發(fā)作病人一次發(fā)作平均時(shí)間

2、62秒（16-108秒）。 Shinnar等報(bào)道兒童一次驚厥性癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間一般不超過4分鐘。 Lowenstein等建議在成人及兒童（5歲）中，將全身驚厥性持續(xù)狀態(tài)持續(xù)時(shí)間定義為5分鐘以上。,1903年Clark和Prout首先提出癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義：是指癲癇的嚴(yán)重程度，一次發(fā)作后短時(shí)間內(nèi)另一次發(fā)作，兩次發(fā)作間持續(xù)昏迷及衰竭狀態(tài)。 1964年國際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）建議癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義：發(fā)作持續(xù)足夠長的時(shí)間或頻繁的發(fā)作形成固定的、長時(shí)間的癲癇狀態(tài)。 1993年美國癲癇基金會(huì)推薦的定義為：癲癇持續(xù)狀態(tài)是兩次或兩次以上的發(fā)作意識(shí)狀態(tài)沒有恢復(fù)或一次發(fā)作超過30min。,癲癇持續(xù)狀態(tài)分類,全面

3、性癲癇持續(xù)狀態(tài) -全面性強(qiáng)直陣攣癲癇持續(xù)狀態(tài) -陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài) - 失神性癲癇持續(xù)狀態(tài) -強(qiáng)直性癲癇持續(xù)狀態(tài) -肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài) 局灶性癲癇持續(xù)狀態(tài) -Kojevnikov部分性持續(xù)性癲癇 -持續(xù)性先兆 - 邊緣葉性癲癇持續(xù)狀態(tài) -伴偏側(cè)輕癱的偏側(cè)抽搐狀態(tài),癲癇持續(xù)狀態(tài)的分類,1945年Lennox首次報(bào)道失神持續(xù)狀態(tài)（ASE）； 1956年首先由Gastaut報(bào)道復(fù)雜部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（CPSE） 。 1962年國際癲癇會(huì)議將SE分為非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（NCSE）與驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)(CSE)兩種類型。,2001年ILAE對(duì)癲癇狀態(tài)分類,1、全面性癲癇持續(xù)狀態(tài) ： 全面性強(qiáng)直陣攣性

4、癲癇持續(xù)狀態(tài)，陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)，失神性癲癇持續(xù)狀態(tài)，強(qiáng)直性癲癇持續(xù)狀態(tài)，肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)。 2、局灶性癲癇持續(xù)狀態(tài)：部分性持續(xù)性癲癇，持續(xù)性先兆性癲癇持續(xù)狀態(tài)。,驚厥性SE(CSE) convulsive status epileptius 以全身或局部肌肉抽搐為主要表現(xiàn) 非驚厥性SE(NCSE) nonconvulsive status epilepticus 以意識(shí)障礙/精神行為異常為主要表現(xiàn) 癲癇性電持續(xù)狀態(tài)(ESE) electrical status epilepticus 腦電圖持續(xù)性棘慢波發(fā)放30分鐘以上 無臨床發(fā)作,癲癇持續(xù)狀態(tài)的相關(guān)概念,NCSE的定義是：意識(shí)障礙或反應(yīng)

5、性障礙而無驚厥，持續(xù)至少30min，EEG應(yīng)有持續(xù)性癲癇樣活動(dòng)；對(duì)靜脈應(yīng)用抗癲癇藥（AEDs）有可見的臨床及EEG效果。,1985年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第一屆全國癲癇學(xué)術(shù)會(huì)把臨床癲癇持續(xù)狀態(tài)分為：1、全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作癲癇持續(xù)狀態(tài)，2、失神發(fā)作癲癇持續(xù)狀態(tài)，3、復(fù)雜部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)，4、部分性發(fā)作癲癇持續(xù)狀態(tài)。,實(shí)際上，在臨床工作中，根據(jù)有無驚厥發(fā)作可分為驚厥持續(xù)狀態(tài)和非驚厥持續(xù)狀態(tài)。而其中臨床最多見的是: 全身強(qiáng)直陣攣持續(xù)狀態(tài)和非驚厥持續(xù)狀態(tài)中的失神持續(xù)狀態(tài)（ASE）和復(fù)雜部分性持續(xù)狀態(tài)（CPSE）。,CPSE的診斷標(biāo)準(zhǔn)：反復(fù)復(fù)雜部分性發(fā)作（CPS），發(fā)作間意識(shí)不恢復(fù)，或持續(xù)朦朧狀態(tài)，周期性無反應(yīng)或反

6、應(yīng)不完整（30min），EEG有反復(fù)出現(xiàn)的似CPS單次發(fā)作的表現(xiàn)；靜脈應(yīng)用抗癲癇藥后臨床及腦電圖均迅速好轉(zhuǎn)。,ASE診斷標(biāo)準(zhǔn)： 主要癥狀為意識(shí)障礙，從淡漠、反應(yīng)慢到消失，但無昏迷 （30min ）；EEG為失神樣改變；靜脈用抗癲癇藥后臨床及EEG均迅速好轉(zhuǎn)。,病因,高熱驚厥 20 癲癇 30 慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病20 多數(shù)有腦癱、智力低下或其它中樞神經(jīng)系統(tǒng) 異常 急性癥狀性癲癇持續(xù)狀態(tài) 30,治療目的,盡快終止發(fā)作，一般應(yīng)在SE發(fā)生的10分鐘內(nèi)終止發(fā)作； 保護(hù)腦神經(jīng)元； 查尋病因，去除促發(fā)因素； 保護(hù)心、肺功能。,癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理,SE的治療包括4個(gè)方面：終止發(fā)作、防止復(fù)發(fā)、處理促發(fā)因素及治

7、療并發(fā)癥。,全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)治療,一般措施 10分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療 超過10分鐘終止發(fā)作的治療 維持治療 病因治療 治療中的評(píng)價(jià),一般措施,保持呼吸道通暢； 給氧； 監(jiān)護(hù)生命體征：呼吸、心臟功能、血壓、血氧等； 建立大靜脈輸液通路； 對(duì)癥治療，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定； 根據(jù)具體情況進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，如全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、肝功能、血糖、血鈣、凝血象、血?dú)夥治?、ADEs血藥濃度監(jiān)測(cè)等,10分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療,安定（地西泮）：為首選藥物。首次靜脈注射0.30.5mg/Kg，注射速度25mg/min，于15分鐘后重復(fù)給藥，或用100-200mg安定溶于5%葡萄糖溶液中，于12小時(shí)內(nèi)緩慢

8、靜脈滴注 氯羥安定（勞拉西泮）：脂溶性小，半衰期為安定一半，強(qiáng)度是安定5倍，有效作用時(shí)間可達(dá)12h，靜脈注射成人推薦用藥劑量4mg，注射2mg/min，于1015分鐘后按相同劑量重復(fù)給藥，12小時(shí)內(nèi)用量一般不超過8mg。12歲慎用。 苯妥英鈉：成人靜脈注射每次150-250mg，注射速度50mg/min，需要時(shí)30分鐘后可再次靜注100-150mg，一日總量不超過500mg。磷苯妥英，是苯妥英鈉的前體藥，藥理特性與苯妥英鈉相同，應(yīng)用劑量相等。水溶性，局部刺激小。,超過10分鐘終止發(fā)作的治療,請(qǐng)專科醫(yī)生會(huì)診、治療，如有條件進(jìn)入ICU治療 可酌情選用下列藥物： 咪達(dá)唑侖：0.05-0.1mg/kg

9、/h 異丙酚：1mg/kg，每3-5分鐘重復(fù)1-2mg/kg 最大量10mg/kg，維持5-10mg/kg/h 必要時(shí)請(qǐng)麻醉科協(xié)助治療 有條件者進(jìn)行腦電圖監(jiān)測(cè),維持治療,控制發(fā)作后，應(yīng)立即應(yīng)用長效AEDs苯巴比妥10-15mg/Kg肌肉注射，每8小時(shí)一次 根據(jù)發(fā)作類型選用口服AEDs，必要時(shí)可鼻飼給藥 達(dá)有效血藥濃度后逐漸停止肌肉注射苯巴比妥,病因治療,確定病因 進(jìn)行病因治療,治療中的評(píng)價(jià),多數(shù)病例需腦電圖檢查，在等待腦電圖結(jié)果時(shí)，不能延遲治療； 如患者臨床發(fā)作活動(dòng)停止，意識(shí)恢復(fù)，不需腦電圖監(jiān)測(cè)； 如抽搐已停止，而意識(shí)狀態(tài)未迅速恢復(fù)，應(yīng)做腦電圖，以明確放電的發(fā)作活動(dòng)是否停止,全面強(qiáng)直陣攣性癲癇

10、持續(xù)狀態(tài)臨床處理的流程和規(guī)范,10min,30min,60min,明確診斷、通暢氣道、吸氧、穩(wěn)定患者生命體征及監(jiān)測(cè)，血液檢查，快速了解病史和查體，尋找病因，建立靜脈通道生理鹽水，心電監(jiān)護(hù)，必要時(shí)靜脈給予安定、苯妥英鈉,條件允許時(shí)可行腦電圖監(jiān)測(cè)，如果病情平穩(wěn)可行頭CT檢查，清理呼吸道分泌物，必要時(shí)靜脈給予碳酸氫鈉（pH7.0），處理高熱。必要時(shí)氣管插管，若仍持續(xù)發(fā)作可靜滴苯妥英鈉、苯巴比妥、咪唑安定。,戊硫代巴比妥、戊巴比妥或異丙酚全麻，若仍持續(xù)發(fā)作行氣管插管，轉(zhuǎn)入ICU，行腰穿胸片檢查，呼吸循環(huán)支持。,治療藥物,理想的抗SE藥物應(yīng)有以下特點(diǎn)：能靜脈使用。因?yàn)榕R床上驚厥持續(xù)5min以上，就要考慮

11、靜脈給藥。肌肉注射吸收慢而不可靠，故不提倡；可快速進(jìn)入腦內(nèi)，阻止癲癇發(fā)作，且在腦內(nèi)存在時(shí)間足夠長，因而可防止再次發(fā)作； 不引起難以接受的副反應(yīng)，尤其是對(duì)呼吸和心臟的抑制作用要弱或無。,（一）常用一線藥物,1、地西泮（diazepam，安定）,長期以來一直是治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥物。一般12min即可生效，80%患兒都能在5min內(nèi)迅速止驚，作用可維持1530min。靜脈給藥，常用量每次0.30.5mg/kg，最大劑量10mg/次， 本藥分布半衰期短，很快再分布到脂肪組織，使腦濃度下降，可導(dǎo)致驚厥再次發(fā)作。必要時(shí)1530min可重復(fù)上述劑量一次，24h內(nèi)可用24次。 缺點(diǎn)是抑制呼吸，對(duì)已用過苯

12、巴比妥的病人更應(yīng)慎重。,2、氯硝西泮（clonazepam，亦稱氯硝安定 ）,抗癇效果較地西泮強(qiáng)510倍，對(duì)絕大多數(shù)患者有效；且半衰期較地西泮長，維持時(shí)間可達(dá)26h。 一般劑量為每次0.030.06mg/kg，個(gè)別可達(dá)每次0.050.08mg/kg。 副作用：嗜睡、肌無力、抑制呼吸較安定強(qiáng),3、勞拉西泮（lorazepam）,靜脈注射很容易透過血腦屏障，作用迅速，23min內(nèi)生效。強(qiáng)度是安定的5倍，作用時(shí)間比地西泮長，可維持1248h。抗癇譜廣，國外常用作癲癇持續(xù)狀態(tài)首選藥。,4、咪噠唑侖（midazolam，咪唑安定，力月西）,是一種新型的水溶性BZDs，穩(wěn)定，刺激性小，吸收迅速，但作用時(shí)間

13、短。它不僅可用于靜脈，也可以肌肉注射。 劑量：首次0.1mg-0.2mg/kg 靜脈注射后，0.050.1mg/kg/h維持靜脈點(diǎn)滴。 NS20ml+力月西5mg 0.2ml/Kg/h泵入,由于BZDs類作時(shí)間短，須同時(shí)聯(lián)用苯妥英鈉和苯巴比妥等長效抗癲癇藥物以防止SE，尤其是前者與BZDs合用可使94%的SE停止發(fā)作。,5、苯妥英鈉（phenytoin）,靜脈注射負(fù)荷量為20mg/kg，溶于生理鹽水或注射用水，注射速度每分鐘1mg/kg(50mg/min） ，該藥注射不能太快，否則會(huì)引起血壓下降、心率減慢，甚至心跳停止，用藥時(shí)須注意監(jiān)測(cè)心率和血壓。苯妥英鈉屬堿性藥物，只能用生理鹽水稀釋，且不能

14、肌肉注射。,6、苯巴比妥（phenobarbital）,靜脈注射負(fù)荷量為15-20mg/kg，注射速度50mg/min，一次劑量0.3g。負(fù)荷量后1020min起效， 雖然血、腦平衡需要1h以上，但可很快達(dá)到有效濃度（1550ug/ml）。因其半衰期很長，故維持時(shí)間也長，可達(dá)612h。,7、丙戊酸鈉（valproate，德巴金）,對(duì)70%85%的SE有較好的控制效果。首次劑量10-15mg/kg靜脈推注， 以后按1-2mg/kg/h速度靜脈滴注，總量2030mg/kg。 它具有廣譜、耐受性好的特點(diǎn)，無呼吸抑制及降壓的副作用。,（二）二線用藥,1、副醛（paraldehyde），50%副醛溶液1

15、0 20ml/次（兒童劑量為0.070.35ml/kg）保留灌腸或臀部深處注射。 2、利多卡因（lidocaine）對(duì)某些難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)速效而安全。靜脈注射，首劑12mg/kg靜脈緩注，以后每分鐘2040ug/kg維持，該藥具有作用快，維持時(shí)間短，不降低意識(shí)水平，不抑制呼吸等優(yōu)點(diǎn)，但劑量過高可致心律紊亂，血壓下降，體溫不升，因而需要心電監(jiān)護(hù)和密切的臨床觀察。 3、磷苯妥英（fosphenytoin,FPHT）是苯妥英鈉的前體，是目前最為理想的急救新藥。據(jù)報(bào)道它與勞拉西泮聯(lián)合應(yīng)用的抗癲癇持續(xù)狀態(tài)最好的配伍。,（三）難控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的用藥,如果選用了一線抗癲癇藥，并用了充分的劑量，在1h以后

16、仍沒有控制驚厥，就要考慮使用全身麻醉。應(yīng)在ICU監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，并應(yīng)持續(xù)腦電圖和腦功能監(jiān)測(cè)，隨時(shí)觀察麻醉下驚厥的情況，在驚厥控制后，至少維持2h，再緩慢撤藥。,1、硫噴妥鈉為快速作用的巴比妥類麻醉劑，靜脈注射或肌注，開始緩慢靜脈，每次劑量4mg/kg，之后維持35mg/（kgh）。本藥有較強(qiáng)的中樞性呼吸抑制的副作用，應(yīng)事先備好氣管插管或呼吸機(jī)，隨時(shí)準(zhǔn)備呼吸的搶救。 2、阿米妥鈉為中效巴比妥類藥物。劑量為0.5g加工生理鹽水100ml 中，靜注速度為0.05g/min，緩慢靜滴，驚厥控制后立即停藥。應(yīng)備有人工呼吸機(jī)。,（四）非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的藥物治療,非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)一般不危及生命，但可致不

17、可逆性腦損傷，所以一旦診斷明確，也應(yīng)及時(shí)控制發(fā)作。 復(fù)雜部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)可靜脈用苯妥英鈉、苯二氮草類藥物治療。失神癲癇持續(xù)狀態(tài)可靜脈用苯二氮草類藥物、丙戊酸鈉治療。,（五）癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理流程,第一步,診療者在最短時(shí)間內(nèi)觀察發(fā)作情況詢問病史、查體，注意呼吸道是否通暢，呼吸和循環(huán)是否穩(wěn)定。吸氧，必要時(shí)氣管插管，并開放靜脈。,第二步,發(fā)作超過min，血液檢查：血常規(guī)、生化（快速血糖、尿素氮、肝功能）、血?dú)夥治?，根?jù)病史決定是否做毒物檢測(cè)、抗癲癇藥的血濃度，懷疑低血糖則給予50葡萄糖靜脈推注。,第三步,發(fā)作超過5min采用下列方法之一 首選用安定0.3mg/kg，速度2mg/min靜推或羅拉（L

18、orazepam）0.1mg/kg，靜推速度2mg/min。如發(fā)作持續(xù)可重復(fù)使用（推薦） 用磷化苯妥英鈉負(fù)荷量20mg/kg靜脈滴注，不超過150mg/min。 靜脈應(yīng)用丙戊酸，以10-20mg/kg的負(fù)荷量的丙戊酸靜脈滴注。然后以12mg/（kgh）靜脈維持。（推薦）,第四步,如果發(fā)作依然持續(xù)就進(jìn)入難治性癲癇狀態(tài)，應(yīng)復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果并糾正任何不正常情況。監(jiān)測(cè)血氧飽和度、血壓、心率、準(zhǔn)備氣管插管并進(jìn)行EEG監(jiān)測(cè)，并可采用下列藥物之一：,1、苯巴比妥20mg/kg負(fù)荷量靜滴滴入速度50100mg/min，后予0.55mg/（kgh）靜滴維持（經(jīng)典方法）。 2、咪唑安定（Midazolam）0.150.20mg/kg負(fù)荷劑量，然后0.10.6mg/（kgh）靜滴維持。（推薦） 3、異丙酚（Propofol）12mg/kg負(fù)荷劑量，然后310mg/（kgh）靜滴。 達(dá)到EEG沒有放電或形成爆發(fā)抑制模式。,第五步,仍不控制則全麻，在發(fā)作停止1224h后可停用靜脈用抗癲癇藥物。,第六步,確定和治療可能存在的病因，神經(jīng)系統(tǒng)疾病。注意并發(fā)癥的處理。,（六）其它治療,降顱壓、糖皮質(zhì)激素治療 驚厥控制后的后續(xù)治療,兒童癲癇-起病年齡特點(diǎn),兒童發(fā)病率高于成人，為151/10萬/年，成人為35/10萬/年 嬰幼兒期是發(fā)病的第一個(gè)高峰，1歲內(nèi)起病占小兒癲癇總數(shù)2