常見(jiàn)的口服降糖藥物

1、糖尿病的藥物治療,寶安慢性病防治院糖尿病科廖美艷,什么是糖尿病？,糖尿病是一組由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起的以慢性血糖水平增高為特征的代謝性疾病群。 糖尿病可引起多系統(tǒng)損害，致殘率及致死率都較高。 與非糖尿病人群相比，糖尿病人群全因死亡增加1.5-2.7倍，心血管病的死亡增加1.5-4.5倍，失明高10倍，下肢壞疽及截肢高20倍。,糖尿病是常見(jiàn)病、多發(fā)病，其患病率在世界范圍內(nèi)呈逐年增長(zhǎng)的流行趨勢(shì)，目前該病已成為繼心血管病和腫瘤之后的第三大非傳染性疾病。 現(xiàn)如今，在我國(guó)幾乎每10個(gè)成人中就有1例糖尿病患者。,2010年版中國(guó)2型糖尿病防治指南,4,2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南,或,或

2、,生活方式干預(yù),生活方式干預(yù),一線(xiàn)藥物治療,二甲雙胍,-糖苷酶抑制劑或胰島素促分泌劑,二線(xiàn)藥物治療,胰島素促分泌劑 或-糖苷酶抑制劑,噻唑烷二酮類(lèi)藥物或DPP-抑制劑,三線(xiàn)藥物治療,基礎(chǔ)胰島素 或預(yù)混胰島素,GLP-1受體激動(dòng)劑,-糖苷酶抑制劑或胰島素促分泌劑或噻唑烷二酮類(lèi)藥物或DPP-抑制劑,四線(xiàn)藥物治療,基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類(lèi)似物,基礎(chǔ)胰島素 或預(yù)混胰島素,中國(guó)2型糖尿病的控制目標(biāo):,5,2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南,糖尿病,糖尿病綜合治療的五駕馬車(chē),治療,治療目標(biāo)： 糾正代謝紊亂，消除癥狀，預(yù)防急性并發(fā)癥的 發(fā)生； 預(yù)防、延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，提高生 活質(zhì)

3、量并延長(zhǎng)壽命。 治療措施,當(dāng)強(qiáng)化生活方式干預(yù)不能使血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)應(yīng)盡早采用藥物治療。 藥物治療：口服降糖藥物 胰島素,常見(jiàn)的口服降糖藥物,（一）促胰島素分泌劑 磺脲類(lèi)（SUs） 格列奈類(lèi) （二）雙胍類(lèi) （三）葡萄糖苷酶抑制劑（AGI） （四)噻唑烷二酮類(lèi)（TZDs） （五）胰升糖素樣多肽1類(lèi)似物和DPPIV抑制劑,（一）促泌劑：磺脲類(lèi)（SUs）,作用機(jī)理：主要與胰島細(xì)胞膜上的磺脲類(lèi)受體相結(jié)合，引起ATP敏感的鉀離子通道關(guān)閉，促使細(xì)胞膜去極化，進(jìn)而激活電壓依賴(lài)性的鈣離子通道，使細(xì)胞內(nèi)鈣增加，促進(jìn)胰島素的分泌。 上述過(guò)程不依賴(lài)于血糖濃度；SUs降糖的前提是（30以上）有功能的胰島細(xì)胞?？墒笻bA1

4、c降低1-2。是2型糖尿病主要降糖藥。,磺脲類(lèi)的主要特點(diǎn)及應(yīng)用（第二代）,磺脲類(lèi),禁忌癥或不適用癥： 1型糖尿病、兒童糖尿病、有嚴(yán)重并發(fā)癥或晚期胰島細(xì)胞功能很差的2型糖尿病、孕婦及哺乳期婦女、大手術(shù)圍手術(shù)期、全胰腺切除術(shù)后，對(duì)SUs過(guò)敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng),磺脲類(lèi),不良反應(yīng)： 低血糖反應(yīng) 體重增加 皮膚過(guò)敏反應(yīng) 胃腸道反應(yīng) 對(duì)心血管系統(tǒng)的不利影響,（一）促泌劑：格列奈類(lèi),作用機(jī)理：該類(lèi)藥物亦作用于KATP，但結(jié)合位點(diǎn)與SUs不同，是一類(lèi)快速作用的促泌劑。 作用特點(diǎn)：改善早相的胰島素分泌；降糖作用快而短，主要用于控制餐后高血糖，其可降低HbA1c1.0-1.5。,格列奈類(lèi),適應(yīng)癥：2型糖尿病早期餐后

5、高血糖階段或以餐后高血糖為主的患者。 禁忌癥：與SUs相同。,格列奈類(lèi),常用制劑：（均于餐前或餐時(shí)服用） 瑞格列奈（諾和龍，孚來(lái)迪） 常用劑量：每次0.5-4mg 那格列奈（唐力） 常用劑量：每次60-120mg。,（二）雙胍類(lèi),目前應(yīng)用最廣泛的是二甲雙胍 主要作用機(jī)制,二甲雙胍,臨床試驗(yàn)提示，二甲雙胍可使HbA1c下降1-2。 研究尚發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍具有減輕體重、改善血脂譜、降低血小板聚集性、增加纖溶活性等優(yōu)點(diǎn)。 顯著降低2型糖尿病患者大血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。 單藥應(yīng)用極少引起低血糖。,二甲雙胍,適應(yīng)癥：首選用于經(jīng)生活方式干預(yù)后血糖不達(dá)標(biāo)的2型糖尿病，尤其是肥胖患者。目前國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南均推薦二甲雙胍

6、作為新診斷2型糖尿病患者的首選起始用藥，并可貫穿于全程治療； 對(duì)于1型或2型糖尿病，該藥與胰島素聯(lián)用可減少胰島素用量和血糖波動(dòng)。 與其他類(lèi)口服降糖藥聯(lián)用可增強(qiáng)降糖療效。,用法用量： 常用的劑量范圍為500-2000mg/d，分2-3次餐時(shí) 或餐后口服。 最佳劑量：2000mg/d 成人推薦的最大劑量2550mg/d,二甲雙胍,不良反應(yīng)： 消化道反應(yīng)：如腹瀉、惡心、嘔吐、消化不 良等不適，但只要遵循“起始低量，逐漸增量”的原則，這類(lèi)反應(yīng)還是可以有效減輕或避免的。 皮膚過(guò)敏反應(yīng)。 乳酸性酸中毒,二甲雙胍,禁忌癥或不適應(yīng)癥： 心肝腎功能減退以及高熱狀態(tài)、慢性胃腸病、 慢性營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)不良； 2型糖尿病合

7、并急性嚴(yán)重代謝紊亂、嚴(yán)重感染、 外傷、大手術(shù)、孕婦及哺乳期婦女； 對(duì)藥物過(guò)敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)者； 酗酒者； 接受血管內(nèi)注射碘化造影劑者應(yīng)暫停該藥。,（三）葡萄糖苷酶抑制劑,作用機(jī)理：通過(guò)抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖。 適應(yīng)癥：適用于以碳水化合物為主食并以餐后血糖升高為主的患者；可單用或聯(lián)合其他降糖藥物；可用于糖耐量減低階段預(yù)防糖尿病的發(fā)生。 研究顯示，該類(lèi)藥物可使HbA1c下降0.5-0.8。,葡萄糖苷酶抑制劑,常用制劑：（均應(yīng)在餐時(shí)第一口飯后服用） 阿卡波糖（拜糖蘋(píng)，卡博平）： 主要抑制-淀粉酶，每次50-100mg，3次/天 伏格列波糖：主要抑制麥芽糖酶和蔗糖酶， 每次0.

8、2mg，3次/天,葡萄糖苷酶抑制劑,不良反應(yīng)：最常見(jiàn)的為胃腸道反應(yīng)，如腹脹、排氣增多或腹瀉，因此不應(yīng)用于胃腸功能紊亂功能者。 單藥不引起低血糖，但與SUs或胰島素聯(lián)用時(shí)可出現(xiàn)低血糖。,（四）噻唑烷二酮類(lèi)（TZDs）,作用機(jī)理：通過(guò)激活PPAR進(jìn)而增加靶細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性而降低血糖。 適應(yīng)癥：適用于肥胖、胰島素抵抗明顯的2型糖尿病患者；可單藥或聯(lián)合其他降糖藥。 研究顯示，該類(lèi)藥物使HbA1c降低1-1.5 。,噻唑烷二酮類(lèi),常見(jiàn)制劑： 羅格列酮：用量為4-8mg/d，每日1次； 吡格列酮：用量為15-30mg/d，每日1次。,噻唑烷二酮類(lèi),不良反應(yīng)及禁忌癥： 體重增加、水腫；研究還顯示，該類(lèi)藥物

9、與骨折與心衰風(fēng)險(xiǎn)增加； 因此，對(duì)于有心衰（紐約心功能分級(jí)II級(jí)以上）、有活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶增高超過(guò)正常值上限2.5倍以上、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或骨折病史的患者禁用本類(lèi)藥物。,噻唑烷二酮類(lèi),有關(guān)安全性的新進(jìn)展： 羅格列酮可能增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，包括美國(guó)、中國(guó)在內(nèi)的許多國(guó)家均對(duì)該藥使用作出嚴(yán)格限制。,（五）胰升糖素樣多肽1（GLP-1） 及其相關(guān)制劑,胰升糖素樣多肽1由腸道L細(xì)胞分泌，其降糖機(jī)制如下： 刺激胰島細(xì)胞葡萄糖介導(dǎo)的胰島素分泌； 抑制胰升糖素分泌，減少肝糖輸出； 延緩胃排空； 抑制食欲及攝食； 改善外周組織對(duì)胰島素敏感性。 此外，GLP-1還可促進(jìn)胰島細(xì)胞增殖，減少凋亡，增加胰島細(xì)胞數(shù)量。,二

10、肽基肽酶（DPP-IV)抑制劑,GLP-1在體內(nèi)迅速被二肽基肽酶（DPP-IV)降解而失去生物活性，其半衰期不足2分鐘。 基于此，DPP-IV抑制劑應(yīng)運(yùn)而生，它通過(guò)抑制DPP-IV而減少GLP-1的失活，從而增加GLP-1水平而降糖。,DPP-IV抑制劑,目前國(guó)內(nèi)上市的DPP-IV抑制劑為西格列汀。 臨床試驗(yàn)顯示，該類(lèi)藥物可使HbA1c降低0.5-1.0。 該藥單用不引起低血糖，不增加體重；亦可聯(lián)用其他口服降糖藥。 用法用量：常用劑量（100mg，1次/天，早餐前服用）；輕中度腎功能不全可不需調(diào)整劑量。,GLP-1類(lèi)似物,作用機(jī)制：通過(guò)有效激活GLP-1受體，增強(qiáng)GLP-1效效應(yīng)而發(fā)揮降糖作用

11、。 國(guó)內(nèi)上市的制劑為艾塞那肽，需皮下注射（qd或bid） 研究顯示，該藥可使HbA1c下降0.5-1.0 本類(lèi)藥物可顯著降低體重。,GLP-1類(lèi)似物,適用于經(jīng)傳統(tǒng)口服降糖藥物治療血糖控制不滿(mǎn)意的超重或肥胖的2型糖尿病。 該藥單用不引起低血糖，但胃腸道反應(yīng)較常見(jiàn)，如惡心、嘔吐，主要見(jiàn)于初始治療時(shí)，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)可減輕。,胰島素治療,（一）適應(yīng)癥 1型糖尿病 急性并發(fā)癥 嚴(yán)重慢性并發(fā)癥 合并重癥疾病 圍手術(shù)期 妊娠和分娩 2型經(jīng)飲食和口服藥物控制不佳 胰腺切除或重癥胰腺炎所致的繼發(fā)性糖尿病 新診斷糖尿病，空腹血糖大于13.9mmol/L,糖化血紅蛋白大于11%,或有口服藥物禁忌證。,（二）各種

12、胰島素制劑的特點(diǎn),胰島素種類(lèi),動(dòng)物胰島素（短效胰島素、魚(yú)精蛋白鋅胰島素、預(yù)混胰島素） 人胰島素（短效胰島素、中效胰島素（NPH）和預(yù)混胰島素如諾和靈30R、諾和靈50R優(yōu)泌林（70/30）和甘舒林30R等） 人胰島素類(lèi)似物（速效胰島素如諾和銳和優(yōu)泌樂(lè)、預(yù)混人胰島素類(lèi)似物如諾和銳30、優(yōu)泌樂(lè)25、優(yōu)泌樂(lè)50和超長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物如甘精胰島素和地特胰島素）,基礎(chǔ)胰島素治療方案：長(zhǎng)效胰島素（或類(lèi)似物，睡前任意時(shí)間小劑量胰島素（通常10單位),每2-3天增加1-3單位. 預(yù)混胰島素治療方案：用諾和銳30，優(yōu)泌樂(lè)（25）按早晚各1/2皮下注射，諾和靈30R和甘舒林30R按早晚2/3和1/3皮下注射。什么時(shí)候改用諾和銳50和諾和靈50R。 “三短一長(zhǎng)”的胰島素治療方案,餐時(shí)胰島素治療方案:用速效胰島素類(lèi)似物，不同時(shí)用基礎(chǔ)或長(zhǎng)效胰島素治療。 強(qiáng)化胰島素治療方案有餐前加基礎(chǔ)胰島素多次皮 下注射和胰島素泵持續(xù)皮下輸注兩種方案。,臨床研究表明：部分新診斷的2型糖尿病患者經(jīng)短期胰島素治療，可誘導(dǎo)出長(zhǎng)期的“血糖