壓瘡護理指引

1、壓瘡護理指引：壓瘡又稱壓力性損傷，是發(fā)生皮膚和/或潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或與醫(yī)療或其他醫(yī)療設(shè)備有關(guān)的損傷。表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍并可能伴有疼痛。劇烈和（或）長期的壓力或壓力聯(lián)合剪切力可導致壓瘡出現(xiàn)。軟組織對壓力和剪切力的耐受性受微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥和軟組織的條件的影響。：壓力、剪切力和摩擦力；潮濕；局部皮溫升高；營養(yǎng)不良；運動障礙；體位受限；手術(shù)時間；高齡；使用醫(yī)療器具；合并心腦血管等。：脊髓損傷患者、老年人、ICU患者、手術(shù)患者、營養(yǎng)不良患者、肥胖患者、嚴重認知功能障礙的患者等。：骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)、足跟、內(nèi)外踝處、髖骨、左/右耳廓、肋骨、股骨粗

2、隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)、面頰、肩峰、肘、髂嵴、肩胛骨。：可疑深部組織損傷： 皮膚呈持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色、栗色或紫色；皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，完整或破損的皮膚出現(xiàn)顏色改變?nèi)缟罴t色、栗色或紫色，或表皮分離呈現(xiàn)深色的傷口床或充血水皰，與周圍組織比較，受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。疼痛和溫度變化通常先于顏色改變出現(xiàn)。深色皮膚的褪色表現(xiàn)可能不同。這種損傷是由于強烈和/或長期的壓力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面導致。該期傷口可迅速發(fā)展暴露組織缺失的實際程度，也可能溶解而不出現(xiàn)組織缺失。如果可見壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結(jié)構(gòu)，說明

3、這是全皮層的壓瘡（不可分期、III期或IV期）。該分期不可用于描述血管、創(chuàng)傷、神經(jīng)性傷口或皮膚病。I 期壓瘡： 指壓不變白紅斑，皮膚完整；此期的顏色改變不包括紫色或栗色變化，因為這些顏色變化提示可能存在深部組織損傷。溫度或硬度變化的存在可能會先于視覺的變化。深膚色人群可能會出現(xiàn)不同的顏色表現(xiàn)。II期壓瘡： 部分真皮層缺失。傷口床是有活力的，基底面是粉紅色或紅色，潮濕，脂肪及深部組織未暴露，無腐肉?？赡軙尸F(xiàn)完整或破裂的血清性水泡。該期應與潮濕相關(guān)的皮膚損傷(MASD) 如尿失禁性皮炎(IAD)、擦傷性皮炎(ITD)、醫(yī)用膠粘劑相關(guān)的皮膚損傷（MARSI） 或創(chuàng)傷性傷口（皮膚撕裂、燒傷、擦傷）區(qū)

4、分。III期壓瘡：全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱、或肌肉尚未暴露外，可見皮下組織。有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不大明確?？赡苡袧撔泻透]道。如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓瘡。深度按解剖位置而異；皮下脂肪較多的部位可能會呈現(xiàn)較深的創(chuàng)面，在沒有皮下脂肪組織的地方是表淺的，包括鼻梁、耳朵、枕部和踝部。潛行和竇道也可能存在。但不暴露筋膜，肌肉，肌腱，韌帶，軟骨和骨頭。IV期壓瘡： 全層傷口，失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露，局部傷口床可見腐肉脫落或焦痂。通常有上皮內(nèi)卷，潛行和竇道。 不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異。如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓

5、瘡。 不可分期壓瘡：全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐痂（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或灰色）。一旦腐肉和壞死組織去除后，將會呈現(xiàn)3 期或4 期壓瘡。在缺血性肢體或腳后跟存在穩(wěn)定焦痂（即干、附著的（貼壁）、完整，無紅斑或波動感）時不應將焦痂去除。 Braden壓瘡風險評估量表項目評分感知機體對壓力所引起不適感的反應能力1.完全受限對疼痛刺激沒有反應（沒有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部分機體對疼痛的感覺受限。2.大部分受限只對疼痛刺激有反應，能通過呻吟、煩躁的方式表達機體不適?；蛘邫C體一半以上的部位對疼痛或不適感感覺障礙。3.輕度受限對其講話有反應，但不

6、適所有時間都能用語言表達不適感?；蛘邫C體的一到兩個肢體對疼痛或不適感感覺障礙4.沒有改變對其講話有反應，機體沒有對疼痛或不適的感覺缺失。潮濕皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度1. 持久潮濕由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當移動患者或給患者翻身時就可發(fā)現(xiàn)患者皮膚是濕的。2. 經(jīng)常潮濕皮膚經(jīng)常但不總是處于潮濕狀態(tài)，床單每天至少換一次。3. 偶爾潮濕每天大概需要額外換一次床單。4. 很少潮濕皮膚通常是干的，只需按常規(guī)換床單即可?；顒幽芰|體活動的能力1. 臥床不起限制在床上。2. 局限于輪椅活動行動能力嚴重受限或沒有行走能力。不能承受自身的重量和/或在幫助下坐椅或輪椅。3. 可偶爾步行白天在幫助或無

7、需幫助情況下偶爾可以走一段路。每天大部分時間在床上或椅子上度過。4. 經(jīng)常步行每天至少2次室外行走，白天醒著的時候至少每2h行走一次。移動能力改變/控制軀體位置的能力1. 完全受限沒有幫助的情況下不能完成輕微的軀體或四肢的位置變動。2. 嚴重受限偶爾能輕微地移動軀體或四肢，但不能獨立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置變動。3. 輕度受限能經(jīng)常獨立地改變軀體或四肢的位置，但變動幅度不大。4. 不受限獨立完成經(jīng)常性的大幅度體位改變。營養(yǎng)平常的食物攝入模式1. 重度營養(yǎng)攝入不足從來不能吃完一餐飯，很少能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少攝入液體，沒有攝入流質(zhì)飲食?；蛘?/p>

8、禁食和/或清流攝入或靜脈輸入大于5天。2. 營養(yǎng)攝入不足很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2。每天蛋白質(zhì)攝入量是3份肉或乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量?；蛘呖蓴z入略低于理想量的流質(zhì)或者管飼。3. 營養(yǎng)攝入適當可攝入供給量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶爾拒絕肉類，如果供給食物通常會吃掉?；蛘吖茱暬騎PN能達到絕大部分的營養(yǎng)所需。4. 營養(yǎng)攝入良好每餐能攝入絕大部分食物從來不拒絕食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，兩餐間偶爾進食。不需其他補充食物。摩擦力和剪切力 1. 有此問題移動時需要中到大量的幫助，不能做到完全抬空而不碰到床單，在床上或椅子上時經(jīng)?；洹Ｐ枰罅椭轮?/p>

9、新擺體位。痙攣、攣縮或躁動不安通常導致摩擦。 2.有潛在問題軀體移動乏力，或者需要一些幫助，在移動過程中，皮膚在一定程度上會碰到床單、椅子、約束帶或其他設(shè)施。在床上或椅子上可保持相對好的位置，偶爾會滑落下來。 3.無明顯問題能獨立在床上或椅子上移動，并且有足夠的肌肉力量在移動時完全抬空軀體。在床上和椅子上保持良好的位置。Braden Scale總分23分，15-18分為低危；13-14分為中危；10-12分為高危；9分為極高危。壓瘡分期 解剖圖例圖 例局 部 處 理 可疑深部組織損傷（1）謹慎處理，全程減壓；（2）充分與患者家屬溝通；嚴禁快速強烈的清創(chuàng)；（3）創(chuàng)面干：繼續(xù)觀察、減少壓力，改善微

10、循環(huán)，促進修復（4）創(chuàng)面破潰：清創(chuàng)及換藥：局部創(chuàng)面按外科換藥處理，水皰大于1cm，剪開皰皮充分引流，（滲液少）使用潰瘍貼覆蓋傷口；（滲液多）使用藻酸鹽或泡沫敷料等吸收性較強的敷料。（5）密切觀察。I期（1）全程減壓；（2）給予賽膚潤涂抹（4-6次/天）/透明貼/泡沫敷料保護（3）如皮膚彈性良好，可選擇水膠體敷料保護。更換間隔：7-10天或自然脫落II期（1）全程減壓；（2）創(chuàng)面滲液少：清洗后貼水膠敷料。創(chuàng)面滲液多：清洗后藻酸鹽敷料+水膠敷料或直接貼泡沫敷料吸收滲液。更換間隔：3-5天，敷料滲透，隨時更換。水泡處理：（1）小水泡：注意保護，直接水膠體外貼；（2）大水泡：無菌抽出泡液，早期保留泡皮

11、，再用水膠體外貼。III期（1）全程減壓； （2）壓瘡?？谱o理會診、干預：黑色期：機械清創(chuàng)或外科清創(chuàng)或水凝膠自溶性清創(chuàng)后充分引流（藻酸鹽或脂質(zhì)水膠體），外用高吸收性敷料等； 更換間隔：1-2天黃色期：機械清創(chuàng)或水凝膠自溶性清創(chuàng)，藻酸鹽敷料+泡沫敷料或水膠體或紗布 均可； 更換間隔：2-3天紅色期：水膠體膏劑+泡沫敷料外敷，或直接外貼水膠體。 更換間隔：3-5天竇道（潛行）：1）滲液多時選藻酸鹽填充條+紗布（竇道過深不建議使用藻酸鹽，可使用紗條）；2）滲液少時可用水膠體膏劑+泡沫敷料外敷；3）可選擇簡易負壓持續(xù)引流控制滲液，促進愈合（3）手術(shù)治療（外科清創(chuàng)），轉(zhuǎn)介醫(yī)療處理。IV期不可分期清創(chuàng)、控

12、制感染是基本原則；清創(chuàng)前要考慮患者全身狀況，并需要家屬知情同意；（1）全程減壓；（2）痂皮較薄：水膠體敷料自熔性清創(chuàng)；（3）足跟處穩(wěn)定的干痂保留，局部減壓觀察；（4）清創(chuàng)換藥；（5）手術(shù)治療（外科清創(chuàng)），轉(zhuǎn)介醫(yī)療處理。綜合處理1、 經(jīng)常評估患者，向家屬做宣教，使其主動參與護理；2、 減壓護理：（1）氣墊床、水墊、棉墊、軟枕、翻身墊；（2）定時翻身，間歇解除局部壓力是護理關(guān)鍵。掌握翻身技巧，勿拖、拉、拽等。（3）加強營養(yǎng)，改善全身狀況。何時需要更換治療方案？1、傷口在2-4周內(nèi)無明顯改善跡象；2、傷口出現(xiàn)感染跡象；3、治療方案執(zhí)行有困難。局部處理注意事項1、 嚴格遵守無菌操作原則；2、 清洗液可

13、選用生理鹽水渦流式?jīng)_洗，不提倡過多使用消毒液（感染傷口除外）；3、 如懷疑傷口感染，不要使用密閉性濕性愈合敷料；4、 III、IV期壓瘡要請醫(yī)生會診后再做處理，經(jīng)常與主管醫(yī)生溝通傷口情況。5、 當水膠體開始吸收傷口滲液時, 覆蓋處的水膠吸收滲液后膨脹變色, 傷口發(fā)白,屬于正?，F(xiàn)象, 可繼續(xù)使用。壓瘡的預防1、根據(jù)病情使用Braden壓瘡風險評估量表評估病人。2、對活動能力受限或長期臥床的患者，定期變換體位或使用充氣床墊或者采取局部減壓措施。3、側(cè)臥位時盡量選擇30側(cè)臥位。4、除非病情需要，應避免長時間搖高床頭30體位、半坐臥位和90側(cè)臥位。5、保持患者皮膚清潔無汗液，衣服和床單位清潔、無皺褶。

14、6、大小便失禁患者及時清潔局部皮膚，肛周可涂皮膚保護劑。7、高危人群的骨突處皮膚，可使用半透膜敷料或者水膠體敷料保護，皮膚脆薄者慎用。8、病情需要限制體位的患者，采取可行的壓瘡預防措施。9、每班嚴密觀察并嚴格交接患者皮膚狀況。患者皮膚壓瘡評估與報告制度文件類別：Y-HL-1 簽發(fā)：護理質(zhì)量與安全管理委員會版次：第三版 日期：2013年5月一、患者皮膚情況評估1根據(jù)患者入院護理評估單對新入院患者進行皮膚狀況的評估。2轉(zhuǎn)入患者、手術(shù)時間超過4小時（特殊情況例外）的患者，由病房護士評估患者皮膚情況，若發(fā)現(xiàn)皮膚有壓瘡者，雙方護士共同確認患者皮膚情況，并在護理記錄單上記錄，雙方護士簽名。3壓瘡高風險的患

15、者，一般每2小時觀察皮膚狀況一次，必要時每小時一次。如患者病情特殊不允許翻身或拒絕翻身查看皮膚情況者，護士應記錄原因并讓患者家屬簽名。二、壓瘡風險的評估與再評估1首次評估: 壓瘡高風險患者（不論在住院哪個期間出現(xiàn)的），經(jīng)評估患者屬于壓瘡高風險人群，應按要求填寫“壓瘡危險因素評估表”。2再次評估：Braden評分9分，每天評估一次，如具備申報難免壓瘡的基本條件之一，可申報難免壓瘡；Braden評分10-12分，每3天評估1次；Braden評分13-18分，每周評估1次，患者病情變化時隨時評估。三、壓瘡的預防 “Braden壓瘡危險因素評估表”評分18分者，應提起預警、制訂針對性預防措施，如定時翻

16、身、氣墊減壓與家屬溝通等并實施。四、壓瘡的干預1對出現(xiàn)壓瘡的患者，應評估壓瘡的部位、面積、分期、有無感染等，分析導致壓瘡的危險因素并告知患者/家屬，積極采取有效措施，防止皮膚傷害的加深或擴大。對壓瘡干預存在困難者，及時請傷口小組會診，III期及以上壓瘡由傷口小組組長會診、指導。2在護理過程中，如壓瘡出現(xiàn)紅、腫、痛等感染征象時，及時與醫(yī)師溝通進行處理。3與患者/家屬溝通，為患者提供心理支持及壓瘡護理的健康指導。五、壓瘡的報告1. 口頭報告：發(fā)現(xiàn)患者皮膚壓瘡，無論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來，科室應在24h內(nèi)上報護理部、科護士長和傷口小組，周末報告時間順延，節(jié)假日報告護理部值班人員。重大壓瘡或特殊情況需立即報告。2. 網(wǎng)絡直報： （1）按照石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報告制度（2013年修訂）規(guī)定的報告流程執(zhí)行。 （2）患者出院（死亡），再登錄院內(nèi)網(wǎng)“醫(yī)療安全（不良）事件”信息報告系統(tǒng)界面，打開“患者壓瘡報告表”頁面進行填報。六、記錄對壓瘡的預防、觀察與處理措施，應在護理記錄單上記錄并簽名?；颊咿D(zhuǎn)科時，將“壓瘡危險因素評估表”轉(zhuǎn)交給轉(zhuǎn)入科室，做到床頭交接。七、分析1科室每月對壓瘡的預防、干預的經(jīng)驗等進行討論、分析，提出進一步的