法醫(yī)鑒定常識-第七章急死

1、第七章 猝 死 教學(xué)重點(diǎn)： 1、猝死的概念 2、猝死的誘因 3、常見的猝死機(jī)理,第一節(jié) 概 述 一、猝死的定義 猝死（sudden unexpected natural death）或急死（sudden death）是由于潛在的疾病或功能障礙所引起的突然的意外的死亡。 猝死可以是潛在性器質(zhì)性病變發(fā)展的不可逆轉(zhuǎn)的結(jié)果，也可以是由于功能失調(diào)如心室纖顫或心跳驟停，因此又稱為猝死綜合征（sudden death syndrome）。 二、猝死的特點(diǎn) （一）發(fā)病突然、死亡急驟 從發(fā)病開始到死亡的時(shí)間，一般以24小時(shí)為限。有的在幾十秒鐘內(nèi)，稱為即時(shí)死（instantaneous death）。 （二）意外

2、性 （三）自然性與非暴力性,（四）誘因 1、精神、心理因素 2、過冷過熱 3、體力活動 4、其他 三、猝死的內(nèi)外條件因素 （一）性別 猝死者男性顯著多于女性。究其原因可能是： 1、與體內(nèi)性激素有關(guān) 2、男性嗜煙酒暴飲暴食以及性情急躁者顯著多于女性。 3、男性體力勞動重，戶外活動多、社會交往廣，精神 和生理應(yīng)激較為復(fù)雜，受影響較大等有關(guān)。,（二）年齡 猝死者可發(fā)生在任何年齡，但有兩個(gè)高峰期:出生后至生后6個(gè)月；3050歲之間。 （三）職業(yè) 可見于各種不同的職業(yè)，尤以工人和農(nóng)民居多，其次是干部和知識分子包括教師和科技工作者，軍人和學(xué)生少。 （四）季節(jié) 在北方以寒冷的冬季發(fā)生率為高，在南方以炎熱的夏

3、季猝死者多。 （五）場所 可在任何場所。,四、猝死的原因 在成人猝死中，心血管系統(tǒng)疾病占首位，呼吸系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)疾病居次，消化、泌尿生殖系統(tǒng)和內(nèi)分泌器官疾病較少。泌尿生殖系統(tǒng)疾病猝死，女性顯著多于男性，尤其羊水栓塞是青壯年孕產(chǎn)婦猝死的最常見的原因。 五、猝死的法醫(yī)學(xué)鑒定 （一）現(xiàn)場勘查 猝死的現(xiàn)場有以下幾種： 1、醫(yī)院內(nèi)猝死 2、獨(dú)居一室，或有家屬在一起者。 3、死于旅游或出差途中。 4、與他人爭吵、斗毆、遭受輕微損傷，于氣憤后突然死亡。,（二）案情調(diào)查 （三）尸體解剖及輔助檢查 （四）死因分析及鑒定結(jié)論 根據(jù)死亡案例的法醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行分析論證，大致有以下幾種鑒定結(jié)論： 1、猝死死因明確 2

4、、自然性疾病同時(shí)體內(nèi)有藥（毒）物。 3、自然性疾病結(jié)合癥狀確定死因 4、病變輕不足以確定死因 5、自然性疾病與損傷并存,（五）猝死尸體的一般病理所見 通常有：尸斑顯著，呈暗紫紅色，心臟及大血管內(nèi)血液不凝，呈暗紅色，無雞脂樣凝血塊形成，左心及腔靜脈擴(kuò)張、充血。肺、肝、腎、脾等各器官也多顯著淤血。心和肺的漿膜及其他器官表面可有小出血點(diǎn)。此外可見心肌纖維斷裂。 第二節(jié) 引起猝死的常見疾病 一、心血管系統(tǒng)疾病 心血管系統(tǒng)疾病所引起的猝死在成人猝死的死因中占首位，尤其心性猝死更引人矚目。 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 冠心病猝死的發(fā)生率因并發(fā)高血壓和糖尿病而增加。男多于女，且隨大量吸煙和心律失常而增加。,（

5、一）病變 1、冠狀動脈粥樣硬化性病變好發(fā)部位依次為：左冠狀動脈前降支上1/3段，右冠狀動脈，左旋支及左冠狀動脈主干。右冠狀動脈病變易引起傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙。 按肉眼觀狹窄的程度分為級：級在25%以下；級26%50%；級51%75%；級76%以上。 2、心肌梗死 （1）心肌梗死的部位和范圍 與阻塞的冠狀動脈供血區(qū)一致。相當(dāng)于左前降支供血區(qū)的左心室前壁、心尖部及室間隔前2/3約占50%；相當(dāng)于右冠狀動脈供血區(qū)的左心室后壁、室間隔后1/3及右心室大部約25%；相當(dāng)于左旋支供應(yīng)區(qū)的左心室側(cè)壁偶見。,按心肌梗死的厚度分為三種： 薄層梗死：僅限于心內(nèi)膜下層，厚度不及心壁厚度的1/2； 厚層梗死：超過心壁厚度

6、的1/2； 透壁梗死：可直接引起心臟破裂或日后形成室壁瘤，破裂致猝死。 （2）心肌梗死的病變 （3）心肌梗死的并發(fā)癥 1）心臟破裂 2）乳頭肌斷裂 3）室壁瘤 4）附壁血栓形成及栓塞 5）心律失常 6）心功能不全,（二）猝死的機(jī)理 除心肌梗死廣泛或梗死區(qū)破裂以及室壁瘤破裂引起急性心包填塞外，主要是由于致死性心律失常尤其心室纖顫或心臟停搏（心跳驟停）。 （三）鑒定要點(diǎn) 必須首先排除暴力性損傷致死的原因，也須排除其他自然性疾病致死的死因。 二、呼吸系統(tǒng)疾病 （一）在小兒，肺炎占首位，主要發(fā)生于1歲以下小兒。主要為支氣管性肺炎和間質(zhì)性肺炎。 （二）支氣管哮喘 （三）肺結(jié)核性疾病,三、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

7、 以腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血為最多見，癲癇、腦內(nèi)腫瘤也可引起猝死。 （一）腦出血 多見于內(nèi)囊和基底節(jié)區(qū)。多見于老年患有高血壓病的人。 （二）蛛網(wǎng)膜下腔出血 有損傷性和自發(fā)性兩類，自發(fā)性是中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中引起常見而又重要的原因。最常見的病因?yàn)轱B內(nèi)動脈瘤破裂，部分系由血管畸形破裂所致。 （三）腦血栓形成和腦栓塞 多在腦動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生的。 （四）顱內(nèi)腫瘤,（五）暴發(fā)型腦膜炎 系腦膜炎球菌感染所致，呈散發(fā)性和流行性。以小兒和青年常見。起病兇險(xiǎn)，表現(xiàn)為周圍循環(huán)衰竭。 （六）腦膿腫 （七）癲癇 分為原發(fā)性與繼發(fā)性。原發(fā)性多見于小兒和年青人。四、消化系統(tǒng)疾病 （一）急性腸梗阻 主要原因有：腸腔機(jī)械

8、性堵塞、絞窄性疝、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)等。 引起猝死的機(jī)制：腸壁穿孔 液體和電解質(zhì)的喪失 嘔吐物吸入呼吸道可致急性氣道阻塞,（二）急性出血性壞死性腸炎 多見于小兒和老年人，主要癥狀為腹痛、嘔吐、腹瀉、便血等。 死亡原因：穿孔后引起急性腹膜炎。 （三）急性出血壞死性胰腺炎 常見于中老年人，女性略多。 臨床表現(xiàn)為上腹部劇烈疼痛，惡心，嘔吐，并可發(fā)展為休克。 死亡原因主要是休克、心跳驟停。 （四）急性大塊肝壞死 五、生殖系統(tǒng)疾病 （一）宮外孕 絕大多數(shù)發(fā)生在輸卵管。,宮外孕,（二）羊水栓塞 原因：羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)引起廣泛性肺栓塞，并可引起彌漫性血管內(nèi)凝血。 第三節(jié) 原因不明的猝死 （一）青壯年急死綜合

9、征（sudden manhood death syndrome, SMDS） 多為青壯年，多在睡眠中死亡，俗稱睡眠中猝死。 特點(diǎn)：1、都死于睡眠中。 2、多為青壯年，3049歲，其他年齡段少見。 3、絕大多數(shù)為男性，男女比為13.3：1。 4、生前多身體健康，營養(yǎng)發(fā)育良好，多無明顯 誘因。 5、死亡迅速，多為即時(shí)死，不過數(shù)分鐘。 6、尸體剖驗(yàn)多無明顯致命性病變。,（二）嬰幼兒急死綜合征（sudden infant death syndrome,SIDS） 特點(diǎn)： 1、年齡以出生后7天至2歲者為多； 2、多死于睡眠中，一般在凌晨3時(shí)至10時(shí)； 3、多數(shù)身體健康，發(fā)育良好。無前驅(qū)癥狀。 4、死亡過程迅速，有時(shí)突然發(fā)現(xiàn)死于母親懷抱中。