丙型肝炎防治指南李欣晴.ppt

1、丙型肝炎防治指南,姓名：李欣晴 專業(yè)：消化內(nèi)科 2015-4-8,丙型肝炎防治指南,傳播及預(yù)防,丙型肝炎防治指南,傳播及預(yù)防,丙肝病毒,黃病毒科 病毒體呈球形，直徑小于80nm，為單股正鏈RNA病毒 ， 核衣殼外包繞含脂質(zhì)囊膜，囊膜外有刺突,丙肝病毒基因分型,根據(jù)核苷酸序列同源程度，可將HCV分為若干個(gè)基因型和亞型 HCV16基因型 可再分亞型（如1a、1b、1c、2a、2b、2c、) 基因1型全球性分布,占所有感染的70%以上。,HCV基因組結(jié)構(gòu)特點(diǎn),編碼區(qū)：,開放讀框：,NS3:具有蛋白酶活性，參與病毒多聚蛋白前體的切割。 有螺旋酶活性，參與解旋HCV-RNA分子，以協(xié)助RNA復(fù)制 NS5

2、B:具有RNA依賴的RNA聚合酶活性，參與HCV基因組復(fù)制。,HCV滅活方法,對(duì)于一般化學(xué)消毒劑敏感； 100 5min或60 10h； 高壓蒸氣和甲醛熏蒸等 均可滅活病毒,丙型肝炎防治指南,傳播及預(yù)防,丙型肝炎呈全球性流行 是歐美及日本等國(guó)家終末期肝病的最主要原因 WHO統(tǒng)計(jì):全球HCV的感染率約為3%，估計(jì)約1.7億人感染了HCV，每年新發(fā)丙型肝炎病例約 3.5萬(wàn)例,世界丙型肝炎流行狀況,世界丙型肝炎流行狀況,國(guó)丙型肝炎流行狀況,我國(guó)一般人群抗-HCV陽(yáng)性率為3.2%,國(guó)丙型肝炎流行狀況,我國(guó)丙型肝炎流行狀況 隨年齡增長(zhǎng)逐漸上升，1歲組：2.0% 5059歲組：3.9% HCV1b和2a基

3、因型在我國(guó)較為常見，1b型為主，某些地區(qū)有1a、2b、3b型報(bào)道 6型主要見于香港和澳門，南方邊境也有此報(bào)道,丙型肝炎防治指南,傳播及預(yù)防,血液傳播,母嬰傳播,性傳播,HCV傳播,傳播,血液傳播,性傳播,母嬰傳播,預(yù)防,血液傳播,母嬰傳播,嚴(yán)格篩選獻(xiàn)血人員,嚴(yán)格消毒醫(yī)療器械、理發(fā)、穿刺用具，不共用剃須刀、牙具,避免母嬰傳播、避免羊膜腔穿刺，縮短分娩時(shí)間，保證胎盤完整,正確的性教育,1,2,4,切斷傳播途徑,3,丙型肝炎防治指南,傳播及預(yù)防,自然史,急性感染,出現(xiàn)癥狀,3個(gè)月后90%陽(yáng)轉(zhuǎn),慢性感染（慢生化率50%-85%）,中年輸血感 染20%-30%,一般 人群 10%-15%,兒童、女性肝硬

4、化 （2%-4%）,20年后,40歲，男性 合并感染 促進(jìn)進(jìn)展,HCV相關(guān)的HCC （2%-4%）,30年后,HCV肝硬化,10年存活率80%,失代償期 10年存活率25%,30%-70%抗-HCV陽(yáng)性,40歲，女性 自發(fā)病毒清除 可能性更大,丙型肝炎防治指南,傳播及預(yù)防,病理診斷（組織學(xué)特征）,1、單核細(xì)胞增多癥樣病變,即單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)于肝竇中,形成串珠狀 2、肝細(xì)胞大泡性脂肪變性 3、膽管損傷伴匯管區(qū)大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),甚至有淋巴濾泡形成，膽管細(xì)胞損毀,小葉間膽管數(shù)量減少 4、常見界面性炎癥,急 性 丙 肝,慢 性 丙 肝,匯管區(qū)淋巴濾泡形成 膽 管損傷 小葉內(nèi)肝細(xì)胞脂肪變性 小 葉內(nèi)庫(kù)普弗

5、細(xì)胞或淋巴細(xì)胞聚集,實(shí)驗(yàn)室診斷,1、血清生化學(xué)檢測(cè) ALT、AST水平變化可反映肝細(xì)胞損害程度,但與感染引起的肝組織炎癥分度和病情的嚴(yán)重程度不一定平行。 ALT水平下降是抗病毒治療出現(xiàn)應(yīng)答的重要指標(biāo)之一 血清白蛋白、凝血酶原活度和膽堿酯酶活性：急性丙型肝炎患者的降低較少，慢性肝炎、肝硬化或重型肝炎時(shí)可明顯降低 凝血酶原時(shí)間可作為慢性丙型肝患者病情進(jìn)展的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。,實(shí)驗(yàn)室診斷,2、抗-HCV檢測(cè) 抗體檢測(cè)用酶免疫測(cè)定法（EIA）-第三或第四代 敏感性及特異性99% 在血液透析、免疫功能缺陷或自身免疫性疾病可能出現(xiàn)抗-HCV假陽(yáng)性 3、分子生物學(xué)的檢測(cè) 定性試驗(yàn)：檢測(cè)血清中是否有HCV-RNA的存

6、在 特異度98% 定量HCV-RNA測(cè)定：估計(jì)患者血清中HCV-RNA含量 可作為抗病毒療效評(píng)估的觀察指標(biāo) HCV-RNA基因分型：確定HCV-RNA基因性質(zhì) 判定治療的難易程度及制定抗病毒治療的個(gè)體化方案,臨床診斷（急性丙型肝炎）,輸血史、 應(yīng)用血液制品史、明確的暴露史,流行病學(xué)史,全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛等，少數(shù)伴低熱、黃疸，輕度肝腫大,部分患者可出現(xiàn)脾腫大,臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查,ALT多呈輕度和中度升高,抗-HCV和HCV-RNA陽(yáng)性,有上述1+2+3或2+3者可診斷,臨床診斷（慢性丙型肝炎）,1、診斷依據(jù) ： 感染超過(guò)6個(gè)月,或發(fā)病日期不明無(wú)肝炎史 ,但肝臟組織病理學(xué)檢查

7、符合慢性肝炎,或綜合分析,亦可診斷 2、病變程度判定：病毒性肝炎防治方案 HCV單獨(dú)感染極少引起重型肝炎；HCV重疊HIV、HBV等病毒感染、過(guò)量飲酒或應(yīng)用肝毒性藥物時(shí)，可發(fā)展為重型肝炎。 3、肝外表現(xiàn) ： 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、眼口干燥綜合征、扁平苔蘚、腎小球腎炎、混合型冷球蛋白血癥、B細(xì)胞淋巴瘤和遲發(fā)性皮膚卟啉癥等,肝硬化HCC,HCV,混合感染,臨床診斷（其它）,HCV感染的最嚴(yán)重結(jié)果,與HBV或HIV多見,肝臟移植后復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)，病程進(jìn)展加快,丙型肝炎防治指南,傳播及預(yù)防,抗病毒治目的及藥物,1、抗病毒治療的目的：清除或持續(xù)抑制體內(nèi)的HCV 2、抗病毒治療的有效藥物：IFNa、復(fù)合IFN、PEG

8、-IFNa、利巴韋林,54%-56%,44%-47%,25%-39%,12%-19%,A:PEG-IFNa-2a+利巴韋林 B:普通IFNa+利巴韋林 C:單用 PEG-IFNa-2a PEG-IFNa-2b+利巴韋林 D：?jiǎn)斡闷胀↖FNa,國(guó)外臨床試驗(yàn)結(jié)果：,抗病毒治療適應(yīng)證（一般丙型肝炎）,急性丙型肝炎,IFNa3MU qod ih/im 利巴韋林 800-1000mg/d 療程24周,一般丙型肝炎患者,HCV-RNA 陽(yáng)性,慢性丙型肝炎,ALT/AST G2/S 2,ALT正常,S2S3,輕微炎癥壞死 且S0S1,ALT正常 HCV-RNA 陽(yáng)性,丙型肝炎肝硬化,代 償 期,失 代 償

9、期,肝移植后丙型肝炎復(fù)發(fā),嚴(yán)密觀察指導(dǎo)下給予抗病毒治療,治療,治療,也治療,治療,有條件者肝移植,抗病毒治療適應(yīng)證（特殊丙型肝炎）,兒 童 和 老年人,合并 HBV/HIV感染者,抗病毒治療禁忌證,抗病毒治療應(yīng)答的類型,抗病毒治療應(yīng)答的影響因素,有利獲得SVR,1、H2、H3型 2、病毒水平2106 拷 貝,3、年齡40 歲 4、女性 5、無(wú)明顯肥胖者,6、感染時(shí)間短 7、肝臟纖維化程度輕 8、無(wú)合并及感染者,9、對(duì)治療的依從性好 10、治 療方法： PEG-IFNa與利巴韋林聯(lián)合治療最佳,抗病毒治療方案,1、H1或（和）病毒水平2106 拷貝 方案一：,PEG-IFNa-2a 180ug(每

10、周一次）,利巴韋林 1000mg/天,12周,檢測(cè),HCV RNA,下降2對(duì)數(shù)級(jí),停藥,未轉(zhuǎn)陰,下降2對(duì)數(shù)級(jí),持續(xù)治療24周,仍未轉(zhuǎn)陰,停藥觀察,轉(zhuǎn)陰,持續(xù)治療48周,轉(zhuǎn)陰,持續(xù)治療48周,方案二：IFNa3MU qod ih/im；利巴韋林1000mg/d ，治療48周 方案三（不能耐受利巴韋林）：可單用-IFNa、復(fù)合-IFNa、 PEG-IFNa-2a,抗病毒治療治療方案,2、非H1或（和）病毒水平2106 拷貝 方案一：PEG-IFNa-2a,180ug 每周一次，ih；利巴韋林（800-1000）mg/d ，治療24周,方案二：IFNa3MU，每周3次，ih/im；利巴韋林（800-

11、1000） mg/d ，治療24-48周 方案三（不能耐受利巴韋林）：可單用普通IFNa、PEG-IFNa-2a,抗病毒治療治療方案,3、治療后復(fù)發(fā)或無(wú)應(yīng)答 方案一（初次單用IFNa治療后復(fù)發(fā)）： PEG-IFNa-2a或普通IFNa聯(lián)合利巴韋林，SVR（47%-60%）,方案二（初次單用IFNa治療后無(wú)應(yīng)答）： PEG-IFNa-2a或普通IFNa聯(lián)合利巴韋林，SVR（12%-15%；34%-40%） 方案三（初次普通IFNa聯(lián)合利巴韋林復(fù)發(fā)或無(wú)應(yīng)答）： PEG-IFNa-2a聯(lián)合利巴韋林,抗病毒治療的不良反應(yīng)及處理方法,抑郁、妄想癥、 重度焦慮、 精神病,包括抗甲狀腺抗體、抗核抗體 和 抗

12、胰島素抗體 出現(xiàn)甲狀腺疾病、糖尿病、血小板減少、類風(fēng) 濕性關(guān)節(jié)炎 、系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣綜合征等,睡前注射IFNa或同服非甾體抗炎藥,骨 髓 抑 制,精 神 異 常,使用前應(yīng)評(píng)估患者的精神狀況 抗抑郁藥可緩解此類不良反應(yīng),誘 導(dǎo) 抗 體,嚴(yán)重者應(yīng)停藥,IFNa,抗病毒治療的不良反應(yīng)及處理方法,利巴韋林,丙型肝炎患者的監(jiān)測(cè)和隨訪,對(duì)接受抗病毒 治療患者,治療前： 肝腎功能、血常規(guī)、甲狀腺功能、 血糖及尿常規(guī) 老年患者：心電圖與心功能檢查 治療后第一個(gè)月每周檢查一次血常規(guī)，以后每月檢查一次直到第六個(gè)月，然后每3個(gè)月檢查,生化學(xué)檢查 ： 治療期間每個(gè)月檢查一次ALT 治療結(jié)束后6個(gè)月內(nèi)每2個(gè)月檢查一次 即使患者HCV未能清除,也應(yīng)定期復(fù)查,病毒學(xué)檢查： 治療3個(gè)月時(shí)測(cè)定HCV RNA 結(jié)束時(shí)及結(jié)束后6個(gè)月也應(yīng)檢測(cè)HCV RNA,不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)： 1、甲狀腺功能：所有患者在治療中每6個(gè)月檢測(cè)，治療結(jié)束后每3-6個(gè)月測(cè); 已存在甲狀腺功能異常,則