CRRT枸櫞酸抗凝

1、CRRT枸櫞酸抗凝,ICU那些人 by Dr.WemChaoswem,CRRT抗凝方式,全身抗凝（肝素、低分子肝素）； 局部抗凝（枸櫞酸、肝素+魚精蛋白）； 鹽水沖洗,肝素抗凝,多糖交替連接而成的多聚體 分子量:5000-20000da ，120040000da 原理：與抗凝血酶（AT）及其復合物結(jié)合，加強抗凝血酶對凝血酶和Xa因子的滅活 監(jiān)測：APTT(45-60秒),凝血途徑,肝素,肝素抗凝劑量,肝素抗凝的優(yōu)缺點,缺點 出血危險 APTT與濾器壽命無關(guān) 肝素誘導血小板缺乏(HIT),優(yōu)點 最常用的抗凝方法 臨床方案成熟 半衰期短 過量時魚精蛋白對抗（1mg：100

2、u）,低分子肝素抗凝,分子量：5000da 分子鏈較短，沒有與凝血酶結(jié)合的部位 不能加強抗凝血酶對凝血酶的滅活 表現(xiàn)出抗Xa因子活性強，對凝血酶影響小.抗Xa因子活性高于肝素，而延長APTT的作用不明顯; 仍為全身抗凝,凝血途徑,低分子肝素,低分子肝素抗凝的優(yōu)缺點,缺點 系統(tǒng)全身抗凝 魚精蛋白部分拮抗 監(jiān)測：抗Xa因子 AT依賴,優(yōu)點 有效 藥代動力學穩(wěn)定 固定劑量不需要監(jiān)測 血小板的影響小 對脂質(zhì)代謝影響小,Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury (KDIGO)Section 5: Dialysis Interventions

3、for Treatment of AKI,有出血風險存在患者：無枸櫞酸禁忌癥的病人，建議CRRT時使用regional citrate anticoagulation, 而不能不用抗凝劑2C ARF 專家共識,Oudemans-Van HM研究發(fā)現(xiàn)，RCA組患者3個月生存率增加15%,降低出血風險、濾器壽命更長； RCA組需輸血者及輸血量均少于普通肝素,三種抗凝方式中空纖維對比,凝血途徑,Ca（IV）,局部抗凝（枸櫞酸）,凝血過程需要游離鈣參與 枸櫞酸螯合游離鈣, 補充鈣離子可以恢復 血庫使用枸櫞酸保存血液 采用枸櫞酸可以在RRT時進行局部抗凝: 血液進入體外循環(huán)后即加入枸櫞酸 血液進入體內(nèi)前

4、補充游離鈣 體外循環(huán)對血液進行抗凝, 體內(nèi)血液正常 通過測定游離鈣監(jiān)測抗凝,枸櫞酸鈉,分子式：C6H5Na3O7.2H2O 摩爾質(zhì)量：294.1 g/mol 青山利康4%，200ml枸櫞酸鈉， 還有3%,600ml 4%含枸櫞酸鈉8g，27.2mmol,體內(nèi)鈣概念,血清鈣（2.252.75mmol/L ）,非擴散性鈣,擴散性鈣,與蛋白質(zhì)結(jié)合(大約1g蛋白質(zhì)結(jié)合0.87mg的鈣)，約占血漿總鈣的40%50%,離子鈣 1.101.34mmol/L,小部分的鈣鹽：檸檬酸鈣，其他有機酸鈣鹽及碳酸氫鈣,H+,HCO3-,生物學活性,體外Ca+濃度與凝血功能,（激活全凝血時間）,枸櫞酸體外抗凝,R,ACD

5、-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄糖酸鈣,PS:ACD-A:枸櫞酸鈉,前置換,后置換,枸櫞酸抗凝方案,準備枸櫞酸抗凝液 血液保存液(I) 600 ml/袋 配成3%枸櫞酸鈉； 血液保存液(II) 200ml/袋 4%枸櫞酸鈉,枸櫞酸體外抗凝,血濾機常規(guī)預沖 肝素鹽水 根據(jù)患者病情選擇適當治療模式 CVVH CVVHD CVVHDF,枸櫞酸體外抗凝,準備輸液泵 葡萄糖酸鈣與靜脈端相連（最近患者處） 將輸液管路與血濾管路的動脈端相連接 （最接近患者處、血泵前) 置換液不含鈣(前/后置換) 置換液含鈣-后置換！,枸櫞酸體外抗凝,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF

6、,BLD,SAD,葡萄 糖酸 鈣,ACD-A初始泵速為血液流速(BFR)的 2.0 2.5% 泵速(ml/hr) = 1.2 1.5 x BFR (ml/min) 例如 BFR = 150 ml/min ACD-A泵速 = 180 225 ml/hr,枸櫞酸體外抗凝,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄 糖酸 鈣,10%葡萄糖酸鈣溶液連接至血濾管路靜脈端（濾器后） 葡萄糖酸鈣溶液初始泵速為ACD-A泵速的6.1% ACD-A泵速220ml/h 葡糖糖酸鈣泵速約13ml/h,枸櫞酸體外抗凝,血泵：ACD-A泵：葡萄糖酸鈣泵：置換液 =1ml/min:1.2

7、-1.5ml/h:0.07-0.09ml/h：12ml 成都青山利康枸櫞酸鈉液規(guī)格為：200ml，4%，8g;且置換液含0.25g Ca+, 對應(yīng)則調(diào)整為 血泵：ACD-A泵：葡萄糖酸鈣泵：置換液 =1ml/min:1.1ml/h:0.05ml/h：10ml,監(jiān)測,Q2h x 4,Q4h x 4,Day 1,Day 2 Q 6 8 h,監(jiān)測,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄 糖酸 鈣,靜脈標本 濾器后血濾管路 游離鈣0.25 0.45 mmol/L,動脈標本 外周靜脈或動脈 游離鈣1.1 1.3 mmol/L,調(diào)整,調(diào)整,并發(fā)癥,代謝性堿中毒 Cit

8、rate Lock 高鈉血癥,代謝性堿中毒,主要原因 枸櫞酸轉(zhuǎn)化為HCO3 (1 mmol枸櫞酸能夠產(chǎn)生3 mmol的HCO3) 治療方法 減少枸櫞酸25% 減少碳酸氫鈉維持量 增加酸負荷 生理鹽水(pH 5.4),Citrate Lock,總鈣增加, 而游離鈣不變或降低 枸櫞酸負荷超過肝臟代謝及CRRT清除能力 治療 降低或停止枸櫞酸10 30分鐘 然后按照之前70%的速度開始 注意是否忽略大量輸血時的枸櫞酸負荷;,Citrate Lock,鈣比值升高（2.25-2.5）枸櫞酸蓄積標志 有研究發(fā)現(xiàn)鈣比值2.4是獨立預測28天死亡的危險因素,高鈉血癥,每100mlACD-A液體內(nèi)代謝產(chǎn)物摩爾數(shù)

9、,枸櫞酸抗凝禁忌癥,肝功能衰竭？ 酸中毒？,枸櫞酸代謝過程,枸櫞酸鈣絡(luò)合物去向,1.枸櫞酸與iCa絡(luò)合后、進入體內(nèi)前就被濾出了一部分 （濾過率）； 2.體內(nèi)未被解離的枸櫞酸iCa絡(luò)合物水溶性好，其再次 進入體外循環(huán)時極易被濾出； 3.枸櫞酸能進入所有細胞的線粒體，參與三羧酸循環(huán) 被代謝成二氧化碳和水； 4.枸櫞酸代謝生成的碳酸氫根可以結(jié)合氫離子，從而 提高pH值；,實戰(zhàn)病例,患者60kg，治療劑量需=20ml/kg/h，設(shè)25ml/kg/h 治療量：1500ml/h=置換液量 實際超濾量：200ml/h,NaHCO3用量50ml/h 血流=150ml/min 枸櫞酸則為200ml/h,葡萄糖酸

10、鈣10ml/h,1ml/min:1.2-1.5ml/h:0.07ml/h,實戰(zhàn)病例,血流150ml/min; 枸櫞酸200ml/h; 葡萄糖酸鈣10ml/h；NaHCO3 50ml/h 置換液1500ml/h; 實際超濾量200ml/h； 機設(shè)超濾=枸櫞酸+ NaHCO3+實際超濾量 PS:枸櫞酸實際進入體內(nèi)量為160ml (21.76mmol)，等量于65.28mmol HCO3-,理論代謝為HCO3-終濃度為32mmol/l. 枸櫞酸鈉分子量：294,枸櫞酸鈉=碳酸氫鈉？,160ml枸櫞酸-32mmol/l碳酸鹽 理論上另外補堿速度10ml/h，即可達碳酸鹽35mmol/l,置換液：200

11、0ml/h,血流150ml/min 碳酸氫鈉130ml/h,實際超濾 200ml/h 計算濾器效能： 9000ml/h*20%=1800ml/h2000+130+200 機械選擇超濾量OR置換液量？,男性，62歲，心梗，肝功正常,女性，75歲，肝功能正常,男性，61歲，Child C級,男性，80歲，代酸PH7.24,附表1(常規(guī)參數(shù)),附表2(補堿量調(diào)整),P.S +-10ml/2,指HCO3-每相對24mmol/l減少或增加2mmol/l,補堿量對應(yīng)增加或減少10ml/h,附表3,附表4,總結(jié),枸櫞酸局部體外抗凝安全、有效； 沒有絕對禁忌癥； 枸櫞酸代謝為碳酸鹽，可替代部分堿用量，但個體差

12、異較大； 早期需較頻密監(jiān)測血氣及電解質(zhì)； 為不影響值班休息，建議早上11點前開始 -,謝謝,血離子鈣濃度1.1-1.3mmol/l,目標離子鈣濃度為0.2-0.4mmol/l,即離子鈣濃度需下降0.9mmol/l; 按180ml/min血流，1h血流量為10L,需結(jié)合 離子鈣量約9mmol,即鈣離子約0.36g； 靜脈端回血即每小時需補充鈣離子0.36g，減去置換液已含鈣0.25g，仍需補充0.11g； 每支10%葡糖酸鈣（10ml）含鈣約0.09g,所以每小時補充10%葡糖酸鈣約10ml； 枸櫞酸鈣分子量：570；枸櫞酸鈉分子量：294；枸櫞酸分子量：192,2000年 Ronco等報道，置

13、換液劑量35ml/(kg.h)和45ml/(kg.h)組的患者生存率高于20ml/(kg.h)組； 2010 Jun等報道，置換液劑量35-38ml/(kg.h)組與20-25ml/(kg.h)組腎臟預后無差異 RENAL的結(jié)果顯示無論高劑量還是低劑量患者的死亡率與腎功能恢復均無統(tǒng)計學差異;指南：超濾量20-25ml/kg/h,4000ml GS 1.91g NACL 6.6g Mg 0.162 Ca 0.235 NAHCO3 250ML 35mmol/l KCL 10ML3.33mmol/l,低分子肝素,4000ml KCL 10-12ml 3.33-3.99mmol/l Ca 5ml 0.05mmol/l-2.29mmol/l NaCO3 125m