慢性阻塞性肺疾病醫(yī)學(xué)講座.ppt

1、慢性阻塞性肺疾病 （COPD）,背景資料（一）,COPD患病人數(shù)多，死亡率高，社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題。 COPD居當(dāng)前全世界死亡原因的第四位。 世界銀行/世界衛(wèi)生組織發(fā)表的研究報告表明，至2020年，COPD將成為世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第五位。,COPD的定義,COPD是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展。 與肺部對有害顆?；蛴泻怏w的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。 定義強(qiáng)調(diào)： 以氣流受限代替以往的氣道阻塞 COPD患者氣道異常主要由炎癥反應(yīng)引起。 除煙草外，其他多種微粒也可引起COPD。,氣流受限的確定,肺功能檢查對確定氣流受限有重要意義。 在吸入支氣管舒張劑

2、后，F(xiàn)EV180%預(yù)計(jì)值，且FEV1/FVC70%，表明存在氣流受限，并且不能完全逆轉(zhuǎn)。 慢性咳嗽、咳痰常先于氣流受限許多年存在；但不是所有咳嗽、咳痰癥狀者均會發(fā)展為COPD。 少數(shù)患者僅有不可逆氣流受限改變而無慢性咳嗽、咳痰癥狀。,COPD與慢支、肺氣腫的關(guān)系,慢支指除外慢性咳嗽的其它已知原因后，每年咳嗽、咳痰3個月以上，并連續(xù)2年者。 肺氣腫指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。 當(dāng)慢支、肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限且不能完全可逆時，則診斷為COPD。 如只有慢支和/或肺氣腫而無氣流受限，則不能診斷為COPD，只能視為COPD高危

3、期。,COPD與支氣管哮喘的關(guān)系,支氣管哮喘也具有氣流受限，但它是一種特殊的氣道炎癥性疾病，其氣流受限具有可逆性，不屬于COPD。 某些患者在患病過程中，可能慢支合并支氣管哮喘或支氣管哮喘合并慢支，表現(xiàn)為氣流受限不完全可逆，使兩種疾病難以區(qū)分。,一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如肺襄性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎以及閉塞性細(xì)支氣管炎等均不屬于COPD。,病因及發(fā)病機(jī)制,確切的病因不清楚。但認(rèn)為與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。這些反應(yīng)存在個體易感因素和環(huán)境因素的互相作用。,1、吸煙 為重要的發(fā)病因素，吸煙者慢性支氣管炎的患病率比不吸煙者高 2-8 倍，煙齡越長

4、，吸煙量越大，COPD 患病率越高。煙草中含焦油、尼古丁和氫氰酸等化學(xué)物質(zhì)，可損傷氣道上皮細(xì)胞和纖毛運(yùn)動，促使支氣管黏液腺和杯狀細(xì)胞增生肥大，黏液分泌增多，使氣道凈化能力下降。還可使氧自由基產(chǎn)生增多，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞釋放蛋白酶，破壞肺彈力纖維，誘發(fā)肺氣腫形成。,2、職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì) 接觸職業(yè)粉塵及化學(xué)物質(zhì)，如煙霧、變應(yīng)原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染等，濃度過高或時間過長時，均可能產(chǎn)生與吸煙類似的 COPD。,3、空氣污染大氣中的有害氣體如二氧化硫、二氧化氮、氯氣等可損傷氣道黏膜上皮，使纖毛清除功能下降，黏液分泌增加，為細(xì)菌感染增加條件。,4、感染因素與慢性支氣管炎類似，感染亦是 COPD 發(fā)生發(fā)展

5、的重要因素之一。,5、蛋白酶 - 抗蛋白酶失衡蛋白水解酶對組織有損傷、破壞作用；抗蛋白酶對彈性蛋白酶等多種蛋白酶具有抑制功能，其中 a1- 抗胰蛋白酶（a1-AT）是活性最強(qiáng)的一種。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)破壞產(chǎn)生肺氣腫。 吸入有害氣體、有害物質(zhì)可以導(dǎo)致蛋白酶產(chǎn)生增多或活性增強(qiáng)，而抗蛋白酶產(chǎn)生減少或滅活加快；同時氧化應(yīng)激、吸煙等危險因素也可以降低抗蛋白酶的活性。先天性 a1- 抗胰蛋白酶缺乏，多見于北歐血統(tǒng)的個體，我國尚未見正式報道。,6、氧化應(yīng)激,有許多研究表明 COPD 患者的氧化應(yīng)激增加。氧化物主要有超氧陰離子（O2-）、羥根（OH）、次氯酸（HClO）、H2O2 和一氧

6、化氮（NO）等。氧化物可直接作用并破壞許多生化大分子如蛋白質(zhì)、脂質(zhì)和核酸等，導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙或細(xì)胞死亡，還可以破壞細(xì)胞外基質(zhì)；引起蛋白酶 - 抗蛋白酶失衡；促進(jìn)炎癥反應(yīng)，如激活轉(zhuǎn)錄因子 NF-B，參與多種炎癥因子的轉(zhuǎn)錄，如 IL-8、TNF-、NO 誘導(dǎo)合成酶和環(huán)氧化物誘導(dǎo)酶等。,7、炎癥機(jī)制,氣道、肺實(shí)質(zhì)及肺血管的慢性炎癥是 COPD 的特征性改變，中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T 淋巴細(xì)胞等炎癥細(xì)胞均參與了 COPD 發(fā)病過程。中性粒細(xì)胞的活化和聚集是 COPD 炎癥過程的一個重要環(huán)節(jié)，通過釋放中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶、中性粒細(xì)胞組織蛋白酶 G、中性粒細(xì)胞蛋白酶 3 和基質(zhì)金屬蛋白酶引起慢性黏液高分泌

7、狀態(tài)并破壞肺實(shí)質(zhì)。,8、其他,如自主神經(jīng)功能失調(diào)、營養(yǎng)不良、氣溫變化等都有可能參與 COPD 的發(fā)生、發(fā)展。,COPD病理生理,炎癥粘液高分泌纖毛功能失調(diào)氣流受限肺過 度充氣氣體交換異常肺A高壓肺心病 缺氧、CO2潴留呼吸衰竭 呼氣氣流受限是COPD病理生理改變的標(biāo)志，是疾病診斷的關(guān)鍵。 肺泡附著的破壞，使小氣道維持開放的能力受損，但這在氣流受限中所起的作用較小。,COPD的臨床表現(xiàn),一、癥狀 慢性咳嗽 咳痰 氣短或呼吸困難 喘息和胸悶 其他癥狀,COPD的臨床表現(xiàn),二、 病史 吸煙史 職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史 家族史 發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié) 慢性肺原性心臟病史,COPD的臨床表現(xiàn),三、體征 早

8、期不明顯，隨著疾病進(jìn)展出現(xiàn)桶狀胸，呼吸淺快，輔助肌參與呼吸運(yùn)動，縮唇呼吸，前傾坐位，紫紺，肝大，水腫等。肺叩診過清音，心濁音界縮小，肝界降低。雙肺呼吸音減低、呼氣延長，平靜呼吸時可聞干羅，雙肺底或其他肺野可聞濕羅，心音遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮。,肺功能檢查（一）,肺功能檢查對COPD的診斷、嚴(yán)重程度評價、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義。 FEV1/FVC是COPD的一項(xiàng)敏感指標(biāo)，可檢出輕度氣流受限。 FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比是中、重度氣流受限的良好指標(biāo)，它變異性小，易于是操作，應(yīng)作為COPD肺功能檢查的基本項(xiàng)目。 吸入支氣管舒張劑后FEV180%預(yù)計(jì)值且FEV1/FVC70%者，可確定

9、為不完全可逆的氣流受限。,實(shí)驗(yàn)室檢查：,肺功能檢查（二）,PEF及MEFV也有人作為氣流受限的參考指標(biāo)，但COPD時PEF與FEV1的相關(guān)性不夠強(qiáng)，PEF 有可能低估氣流阻塞的程度。 氣流受限致肺過度充氣，使TLC、FRC和RV增高，VC降低。 TLC增加不及RV增加的程度大，故RV/TLC增高。,肺功能檢查（三）,DLCO降低，DLCO/VA比單純DLCO更敏感。 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)的價值： 1 有利于鑒別COPD與支氣管哮喘 2 可獲知患者能達(dá)到的最佳肺功能狀態(tài) 3 與預(yù)后有更好的相關(guān)性 4 可預(yù)測患者對支氣管舒張劑和吸入皮質(zhì)激素的治療反應(yīng),胸部X線檢查,對確定肺部并發(fā)癥及與其他疾?。ㄈ绶伍g質(zhì)

10、纖維化、肺結(jié)核等）鑒別有重要意義。 COPD早期限胸片可無明顯變化，以后出現(xiàn)肺紋理增多、紊亂等非特征性改變；主要X線征為肺過度充氣：肺容積增大，胸腔前后徑增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等，有時可見肺大泡形成。并發(fā)肺A高壓和肺心病時，右室大，肺動脈圓錐膨隆，肺門血管影擴(kuò)大及右下肺動脈增寬。,胸部CT檢查,一般不作為常規(guī)檢查，當(dāng)診斷有疑問時，HRCT有助于鑒別診斷。 HRCT對辨別小葉中央型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性，對預(yù)計(jì)肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果有一定價值。,血?dú)鈾z查,對

11、晚期患者十分重要。 FEV140%預(yù)計(jì)值者及具有呼吸衰竭或右心衰竭臨床征象者，均應(yīng)做血?dú)鈾z查。 血?dú)猱惓Ｊ紫缺憩F(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨著疾病進(jìn)展，低氧血癥逐漸加重，并出現(xiàn)高碳酸血癥。,其他化驗(yàn)檢查,低氧血癥，PaO255mmHg時，Hb和RBC可增高，紅細(xì)胞壓積大于55%可診斷為紅細(xì)胞增多癥。 并發(fā)感染時，痰涂片可見大量中性白細(xì)胞，痰培養(yǎng)可檢出各種病原菌，常見者為肺炎球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯桿菌等。,COPD的診斷,根據(jù)病史、危險因素接觸史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料綜合分析確定。 存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件。 肺功能檢查是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)。用支氣管舒張

12、劑后FEV180%預(yù)計(jì)值及FEV1/FVC70%可確定為不完全可逆性氣流受限。 COPD早期輕度氣流受限時可有或無臨床癥狀。 胸部X線檢查有助于確定肺過度充氣的程度及與其他肺部疾病鑒別。,COPD鑒別診斷,COPD應(yīng)與支氣管哮喘、支擴(kuò)、充血性心力衰竭、肺結(jié)核等鑒別。 然而，部分病程長的哮喘患者已發(fā)生氣道重構(gòu)，氣流受限不能完全逆轉(zhuǎn)；而少數(shù)COPD患者伴有氣道高反應(yīng)性，氣流受限部分可逆。此時應(yīng)根據(jù)臨床及實(shí)驗(yàn)室所見全面分析，必要時作支氣管激發(fā)試驗(yàn)、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)和/或PEFR來進(jìn)行鑒別。在少部分患者中，兩種疾病可重疊存在。,COPD嚴(yán)重程度分級表1,級別 分級標(biāo)準(zhǔn) 0級（高危） 具有罹患COPD的危

13、險因素 肺功能在正常范圍 有慢性咳嗽、咳痰癥狀 級（輕度） FEV1/FVC70%；FEV180%預(yù)計(jì)值 有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀 II級（中度） FEV1/FVC70%； 30%FEV180%預(yù)計(jì)值 （IIA 級50%FEV180%預(yù)計(jì)值 II B 級30% FEV150%預(yù)計(jì)值 ） 有或無慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難癥狀 III級（重度） FEV1/FVC70%預(yù)計(jì)值 FEV130%預(yù)計(jì)值或FEV150%預(yù)計(jì)值 伴呼吸衰竭或右心衰竭的臨床征象,COPD嚴(yán)重程度分級,II級（中度）有較寬的FEV1范圍，大部分患者屬此級，是COPD致殘的關(guān)鍵時期和長期監(jiān)測、治療的重點(diǎn)。 區(qū)分為IIA和IIB級是出

14、于治療的目的，因FEV150%預(yù)計(jì)值者（IIB級）急性加重顯著增多，而反復(fù)急性能加重可加速病情進(jìn)展且嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，需加強(qiáng)監(jiān)測及治療。,COPD病程的分期,COPD病程可分為急性加重期與穩(wěn)定期。 急性加重期指在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和/或喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。 穩(wěn)定期指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。,COPD穩(wěn)定期治療目的,減輕癥狀，阻止病情發(fā)展 緩解或阻止肺功能下降 改善活動能力，提高生活質(zhì)量 降低病死率,COPD穩(wěn)定期治療原則,教育與管理： （1）教育與督促患者戒煙 （2) 使患者了解COPD的病理生理與臨床基礎(chǔ)

15、（3）掌握一般和某些特殊的治療方法 （4）學(xué)會自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及 縮唇呼吸鍛煉等 （5）了解赴醫(yī)院就診的時機(jī) （6）社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理,COPD穩(wěn)定期治療原則,控制職業(yè)性或環(huán)境污染：避免或防止粉塵煙霧及有害氣體吸入。 藥物治療：藥物治療用于預(yù)防和控制癥狀，減少急性加重的頻率和嚴(yán)重程度，提高運(yùn)動耐力和生活質(zhì)量。,COPD穩(wěn)定期藥物治療支氣管擴(kuò)張劑（一）,支氣管擴(kuò)張劑可松弛支氣管平滑肌、擴(kuò)張支氣管、緩解氣流受限，是控制COPD癥狀的主要治療措施。 短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長期規(guī)則應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增強(qiáng)運(yùn)動耐力。但不能使所有患者的FEV1得到改善。,COPD穩(wěn)定期藥物治療支氣管擴(kuò)

16、張劑（二）,主要的支氣管舒張劑有2受體激動劑、抗膽堿藥及甲基黃嘌呤類，根據(jù)藥物的作用及患者的治療反應(yīng)選用。 定期用短效支氣管舒張劑較為便宜，但不如長效制劑方便。 不同作用機(jī)制與作用時間的藥物聯(lián)合可增強(qiáng)支氣管舒張作用、減少副作用。,COPD穩(wěn)定期藥物治療支氣管擴(kuò)張劑（三）,短效2受體激動劑與抗膽堿藥異丙托溴銨聯(lián)合應(yīng)用與各自單用相比可使FEV1獲得較大與較持久的改善。 2受體激動劑、抗膽堿藥物和/或茶堿聯(lián)合應(yīng)用，肺功能與健康狀況亦可獲進(jìn)一步改善。,COPD穩(wěn)定期藥物治療 2受體激動劑,主要有沙丁胺醇、特布他林等，為短效定量霧化吸入劑，數(shù)分鐘起效，15-30分鐘達(dá)峰值，持續(xù)療效4-5小時，每次劑量1

17、00-200ug（每噴100ug），24小時不超過8-12噴；主要用于緩解癥狀，按需使用。 沙美特羅和福莫特羅為長效定量吸入劑，作用持續(xù)12小時以上。有資料認(rèn)為前者50ug每日二次可能改善COPD健康狀況。,COPD穩(wěn)定期藥物治療 抗膽堿藥物,主要品種為異丙托溴銨氣霧劑，可阻斷M膽堿受體。 定量吸入時，開始作用時間比沙丁胺醇等短效2受體激動劑慢，但持續(xù)時間長，30-90分鐘達(dá)最大效果，維持6-8小時，劑量為40-80ug（每噴20ug），每天3-4次。該藥副作用小，長期吸入可能改善COPD患者健康狀況。 新近研制的長效抗膽堿藥噻托溴銨作用長達(dá)24小時以上，已上市，受到人們的關(guān)注。,COPD穩(wěn)定

18、期藥物治療茶堿類藥物,可解除氣道平滑肌痙攣，廣泛應(yīng)用于COPD中。 緩釋型或控釋型茶堿每天1次或2次口服可達(dá)穩(wěn)定的血漿濃度，對COPD有一定效果。 吸煙、飲酒、服用抗驚厥藥、利福平等可引起肝臟酶受損并縮短茶堿半衰期。,COPD穩(wěn)定期藥物治療糖皮質(zhì)激素（一）,COPD穩(wěn)定期應(yīng)用激素吸入治療并不能阻止其FEV1的降低。 吸入激素的長期規(guī)律治療只適用于具有癥狀且治療后肺功能有改善者。 對II級中度或III級重度的COPD患者及反復(fù)加重要求使用抗生素或口服激素者亦可考慮使用。,COPD穩(wěn)定期藥物治療糖皮質(zhì)激素（二）,有關(guān)長期吸入激素治療COPD的效果和安全性目前尚無結(jié)論。 臨床上可進(jìn)行6周-3個月的激

19、素吸入試驗(yàn)性治療，根據(jù)治療效果確定是否進(jìn)行激素吸入治療。 對COPD患者，不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素治療。,COPD穩(wěn)定期藥物治療其他藥物,祛痰藥（粘液溶解劑）：鹽酸氨溴索，乙酰半胱氨酸等。 抗氧化劑：N-乙酰半胱氨酸，缺乏長期、多中心臨床研究結(jié)果。 免疫調(diào)節(jié)劑：降低急性加重嚴(yán)重程度可能有一定作用，但未得到確證，不推薦常規(guī)使用。 疫苗：流感疫苗、肺炎球菌疫苗等。 中醫(yī)治療：中藥有祛痰、支氣管舒張、免疫調(diào)節(jié)等作用，值得深入研究。,COPD穩(wěn)定期治療氧療（一）,氧療： 長期家庭氧療（LTOT）對具有慢性呼衰的患者可提高生存率。對血流動力學(xué)、血液學(xué)特征、運(yùn)動能力、肺生理和精神狀態(tài)都會產(chǎn)生有益的影響。L

20、TOT應(yīng)在III級重度COPD患者應(yīng)用，具體指征是 （1）PO255%）。,COPD穩(wěn)定期治療氧療（二）,LTOT一般是經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入氧氣，流量1-2L/min，吸氧持續(xù)時間15h/d。長期氧療的目的是使患者在海平面水平，靜息狀態(tài)下，達(dá)到PaO260mmHg和/或使SaO2升至90%，這樣才可維持重要器官的功能，保證周圍組織的氧供。,COPD穩(wěn)定期治療康復(fù)治療,康復(fù)治療： （1）肌肉訓(xùn)練，營養(yǎng)支持、精神治療與教育等。 （2）幫助患者咳嗽，用力呼氣以促進(jìn)分泌物清除。 （3）使患者放松，進(jìn)行縮唇呼吸及避免快速淺表的呼吸以幫助克服急性呼吸困難。,COPD穩(wěn)定期治療外科治療,6 外科治療 （1）肺大皰切

21、除術(shù) （2）肺減容術(shù)（目前不建議廣泛應(yīng)用） （3）肺移植術(shù)（技術(shù)要求高，花費(fèi)大，很 難推廣應(yīng)用。,COPD的分級治療（供參考）,分級 治療 全部 避免危險因素，流感疫苗 0級（高危） I 級（輕度） 按需短效支氣管舒張劑 II級（中度）IIA 規(guī)則應(yīng)用一種或多種支氣管舒張劑；如應(yīng)用 IIB 后癥狀與肺功能明顯改善，可考慮 吸入皮 質(zhì)激素。康復(fù)治療。 III級（重度） 規(guī)則應(yīng)用一種或多種支氣管舒張劑；如應(yīng)用 后癥狀與肺功能明顯改善或反復(fù)加重可吸入 糖皮質(zhì)激素。并發(fā)癥治療?？祻?fù)治療。如有 呼吸衰竭，長期氧療?？煽紤]外科治療。,COPD加重期的治療確定加重原因,確定COPD加重的原因 引起COPD加

22、重的最常見原因是氣管-支氣管感染，主要是病毒、細(xì)菌感染。部分加重的原因尚難確定。肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺血栓栓塞癥、心律失常等可引起與COPD加重類似的癥狀，需加以鑒別。,COPD加重期的治療加重的診斷和嚴(yán)重性評價（一）,診斷和嚴(yán)重性評價 COPD加重的主要癥狀是氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和/或粘度改變以及發(fā)熱等，此外亦可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等癥狀。當(dāng)患者出現(xiàn)運(yùn)動耐力下降、發(fā)熱和/或胸部X線影像異常時可能為COPD加重的征兆。痰量增加及出現(xiàn)膿性痰常提示細(xì)菌感染。,COPD加重期的治療加重的診斷和嚴(yán)重性評價（二）,與加重前的

23、臨床表現(xiàn)進(jìn)行比較，對判斷COPD加重的嚴(yán)重性甚為重要。 應(yīng)注意了解本次病情加重或新癥狀出現(xiàn)的時間，氣促、咳嗽的嚴(yán)重程度和頻度，痰量和顏色，日?；顒拥氖芟蕹潭龋欠裨霈F(xiàn)水腫及水腫持續(xù)時間，既往加重情況和有無住院治療，以及目前的治療方案等。,COPD加重期的治療加重的診斷和嚴(yán)重性評價（三）,本次加重期肺功能和動脈血?dú)饨Y(jié)果與既往對比可提供非常重要的信息。 嚴(yán)重COPD者，神志變化是病情惡化的最重要指標(biāo)。 是否出現(xiàn)輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動、胸腹矛盾呼吸、發(fā)紺、外周水腫、右心衰、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等征象亦可有助于判斷COPD加重的嚴(yán)重程度。,COPD加重期的治療實(shí)驗(yàn)室檢查（一）,肺功能測定：加重期患者常難

24、以滿意地進(jìn)行肺功能檢查。FEV170mmHg，pH7.30，提示病情危重。需加嚴(yán)密監(jiān)護(hù)或住ICU治療。,COPD加重期的治療實(shí)驗(yàn)室檢查（二）,X線胸片：有助于COPD加重與其它具有類似癥狀的疾病鑒別。 ECG：對右心室肥大、心律失常及心肌缺血診斷有幫助。 螺旋CT掃描和血管造影，或輔以血漿D-二聚體檢測是診斷COPD合并肺栓塞的主要手段，而核素通氣血流灌注掃描在此診斷上價值不大。低血壓和/或高流量吸氧后PaO2不能升至60mmHg以上也提示肺栓塞可能。如果高度懷疑合并肺栓塞，臨床上需同時處理COPD加重和肺栓塞。,COPD加重期的治療實(shí)驗(yàn)室檢查（三）,其它實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積檢查。

25、 痰培養(yǎng)加藥敏，COPD加重并有膿性痰是應(yīng)用抗生素的指征，最常見的病原菌是肺炎球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌。 血液生化檢查，如電解質(zhì)、血糖、三蛋白、肝腎心功等。,COPD加重期的治療院外治療（一）,3 院外治療 COPD加重早期、病情較輕的患者可在院外 治療，但需特別注意病情變化 ，及時決定送醫(yī)院 治療的時機(jī)。 治療包括適當(dāng)增加以往所用支氣管舒張劑的 劑量及頻度。如未曾使用抗膽堿藥物，可加用， 直至病情緩解。更嚴(yán)重的病例可給予數(shù)天較大劑 量的霧化治療。如沙丁胺醇2500ug、異丙托溴 銨500ug或沙丁胺醇1000ug加異丙托溴銨250ug- 500ug霧化吸入。,COPD加重期的治療院外治

26、療（二）,全身使用糖皮質(zhì)激素對加重期治療有益，可能加快病情緩解和肺功能恢復(fù)。如患者的基礎(chǔ)FEV150%預(yù)計(jì)值，除支氣管舒張劑外可考慮加用糖皮質(zhì)激素，如口服強(qiáng)的松30-40mg，連用7-10天。 COPD癥狀加重、特別是痰量增加并呈膿性時應(yīng)給予抗生素治療。抗生素的選用需依患者所在地常見病原菌類型及藥敏情況決定。,COPD加重期的治療住院治療（一）,COPD急性加重到醫(yī)院就診或住院進(jìn)行治 療的指征： （1）癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀態(tài)下呼吸困難。 （2）出現(xiàn)新的體征，如發(fā)紺、外周水腫。 （3）原有治療方案失敗。 （4）有嚴(yán)重的伴隨疾病。 （5）新近發(fā)生的心律失常。 （6）診斷不明確。 （7）

27、高齡患者的COPD急性加重。 （8）院外治療不力或條件欠佳。,COPD加重期的治療住院治療（二）,COPD急性加重收入ICU的指征： （1）嚴(yán)重呼吸困難且對初始治療反應(yīng)不佳。 （2）精神紊亂，嗜睡，昏迷。 （3）經(jīng)氧療和NIPPV后，低氧血癥（PaO270mmHg)嚴(yán)重或惡化，和/或呼吸性酸中毒（pH7.30）嚴(yán)重或惡化。,COPD加重期的治療住院治療（三）,COPD急性加重期住院患者的處理方案： （1）根據(jù)癥狀、血?dú)?、X線胸片等評估病情的嚴(yán)重程度。 （2）控制性氧療并于30分鐘后復(fù)查血?dú)狻?（3）應(yīng)用支氣管舒張劑：增加劑量或頻度；聯(lián)合應(yīng)用2受體激動劑和抗膽堿能藥物；使用貯霧器或氣動霧化器；考

28、慮靜脈加用茶堿藥物。 （4）口服或靜脈加用糖皮質(zhì)激素。 （5）細(xì)菌感染是COPD急性加重的重要原因，應(yīng)密切觀察細(xì)菌感染征象，積極、合理地使用抗生素。 （6）考慮應(yīng)用無創(chuàng)性機(jī)械通氣。 （7）整個治療過程中應(yīng)注意水和電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)狀態(tài)；識別和處理可能發(fā)生的合并癥，如心衰、心律失常；對患者情況進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測。必要時考慮皮下注射低分子肝素對血栓栓塞進(jìn)行預(yù)防。,COPD加重期的治療住院治療（四）,COPD加重期主要的治療方法： 控制性氧療 抗生素應(yīng)用 支氣管舒張劑應(yīng)用 短效2受體激動劑較適用于COPD加重期治療，若療效不顯著，建議加用抗膽堿藥物；較嚴(yán)重COPD加重者，可考慮靜滴茶堿類藥物。,COPD加重期的治療住院治療（五）,4 糖皮質(zhì)激素應(yīng)用 COPD加重期住院患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上加服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素。建議口服強(qiáng)的松30-40mg/日，連續(xù)10-14天；也可靜脈給予甲強(qiáng)龍；廷長給藥時間不能增加療效，而且使副作用增加。,COPD加重期的治療住院治療（六）,機(jī)械通氣 NIPPV在COPD加重期的選用標(biāo)準(zhǔn) （1）中至重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參 與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動 （2）中至重度酸中毒（pH7.30-7.35)和高碳酸血癥（PaCO245-60mmHg) （3）呼吸頻率25次/min 至少符合其中2項(xiàng)者,COPD加重期的治療