潰瘍性結(jié)腸炎診治指南

1、潰瘍性結(jié)腸炎的治療指南,潰瘍性結(jié)腸炎的概念,潰瘍性結(jié)腸炎,ulcerative colitis， UC) 是一種病因尚不十分清楚的直腸和結(jié)腸慢性非特異性炎癥性疾病。,臨床表現(xiàn)：腹瀉、黏液膿血便、腹痛、里急后重，全身及腸外表現(xiàn) 結(jié)腸鏡： 直腸向上，彌漫分布，連續(xù)病變 粘膜活檢：病變限于粘膜層 鋇灌腸： 意義漸小 化驗(yàn)： 判斷活動性 術(shù)后病理：確診,潰瘍性結(jié)腸炎,臨床分型,臨床類型指慢性復(fù)發(fā)型，慢性持續(xù)型，爆發(fā)型和初發(fā)型 嚴(yán)重程度分輕，中，重3度 病變范圍分為直腸、直腸乙狀結(jié)腸、左半結(jié)腸、廣泛性、全結(jié)腸、區(qū)域性結(jié)腸 病情分期分活動期和緩解期,治療前的評估,診斷是否正確 病變的部位和范圍 疾病的嚴(yán)重

2、度和活動性 腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥,疾病活動指數(shù)的評估,Sutherland疾病活動性指數(shù),Journal of Gastroenterology and Hepatology， 2006,活動期UC治療方案 嚴(yán)重度病變范圍 遠(yuǎn)段 左半廣泛 輕度 局部GCS/5-ASA局部GCS/5-ASA口服5-ASA +口服5-ASA（+ 局部治療） 中度 局部GCS/5-ASA 口服5-ASA口服GCS （+ 口服5-ASA） + 局部治療（+ 局部治療） 重度 局部GCS + 口服口服/靜脈GCS靜脈GCS 5-ASA/GCS（+ 局部GCS）（+ 局部GCS） 難治性 加療程、劑量靜脈GCS/環(huán)孢素靜脈G

3、CS/環(huán)孢素 口服GCS外科手術(shù)外科手術(shù),中華內(nèi)科雜志，2001,活動期的誘導(dǎo)緩解治療,輕、中度直腸炎： 1.首選局部治療。對于輕度、中度的直腸炎患者優(yōu)先選用5-ASA栓劑，1g/dEL1b, RG B。另外也可選擇5-ASA泡沫灌腸劑EL1b,栓劑泡沫灌腸劑EL3, RG C 2. 局部應(yīng)用5-ASA聯(lián)合口服5-ASA或局部應(yīng)用類固醇激素的療效明顯優(yōu)于單一應(yīng)用EL1b, RG B 3. 單一口服5-ASA，療效很差EL1b 4. 局部應(yīng)用類固醇激素可以作為二線用藥，用于那些不耐受局部應(yīng) 用5-ASA的患者,輕、中度左半結(jié)腸炎： 1. 口服5-ASA（2g/d）EL1a, RG A局部應(yīng)用氨基

4、水楊酸制劑EL1b, RG B為首選治療方案 2. 局部應(yīng)用5-ASA或類固醇激素也有一定療效，但效果不如聯(lián)合治療EL1b, RG B 3. 單一口服氨基水楊酸制劑，療效很差EL1a, RG A 4. 如果5-ASA不能獲得很好的療效，可以全身應(yīng)用皮質(zhì)激素EL1b, RG C,5-ASA的適宜劑量:SASP 3-6g/天,美沙拉嗪 4-4.8g/天,巴柳氮 6.7g/天,奧沙拉嗪 2g/天,輕、中度廣泛性結(jié)腸炎： 1. 口服5-ASA（2g/d）EL1a, RG A局部應(yīng)用5-ASAEL1b, RG A 2. 單一口服氨基水楊酸制劑只能誘導(dǎo)少數(shù)患者緩解EL1a, RG A 3.如果5-ASA不

5、能獲得很好的療效或那些已經(jīng)采用適當(dāng)?shù)木S持療法者，可以全身應(yīng)用皮質(zhì)激素EL1b, RG C 4. 重度廣泛性結(jié)腸炎患者，需住院治療EL1b, RG B,重度結(jié)腸炎： 1. 應(yīng)住院靜脈應(yīng)用激素治療（甲強(qiáng)龍60mg/d、氫化可的松400mg/d）EL1b, RG B,于治療的第三天對其療效進(jìn)行評價(jià)（大便次數(shù)、CRP、腹部平片）EL2b, RGB。療程一般為5天 2. 對于不耐受激素或激素抵抗型UC患者，可單一靜脈應(yīng)用環(huán)孢素（2-4mg/kg/d）EL1b, RG C 3. Infliximab 5mg/kg 可以作為有效的救援療法EL1b, RG B 4. 如果治療過程中病情惡化或經(jīng)710天的住院治

6、療，病情無明顯緩解者，應(yīng)考慮結(jié)腸切除術(shù)EL5, RG D,Therapeutic Pyramid for Active UC,Severe,Moderate,Mild,Surgery,Cyclosporine,Systemic Corticosteriods,Oral Steroids,Aminosalicylates,治療策略,Infliximab,Infliximab,Topical Steroids,AZA/6-MP,重度結(jié)腸炎并發(fā)癥的處理,1.中毒性巨結(jié)腸 基本同重度結(jié)腸炎的治療，同時(shí)加用甲硝唑500mg tid。 治療中臨床、實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)資料提示病情加重者，應(yīng)盡快手術(shù)治療 2. 穿

7、孔、出血 內(nèi)科治療無效，應(yīng)立即手術(shù)治療,其它,MTX 抗生素 肝素 干擾素- 白細(xì)胞洗脫術(shù) 其它生物制品：Adalimumab、Visilizumab、Alicaforsen、MLN-02、basiliximab、daclizumab,難治性直腸炎和遠(yuǎn)段結(jié)腸炎,靜脈應(yīng)用類固醇激素，研究發(fā)現(xiàn)對于難治性直腸炎和遠(yuǎn)段結(jié)腸炎，靜脈應(yīng)用類固醇激素明顯快于且優(yōu)于口服藥物或局部藥物治療 靜脈應(yīng)用類固醇激素療效不佳時(shí)，可以嘗試應(yīng)用CsA、tacrolimus或 infliximab,激素依賴型活動性UC,1. 首選硫唑嘌呤（2mg/kg/d）。研究發(fā)現(xiàn)硫唑嘌呤誘導(dǎo)激素依賴型活動性UC緩解的有效率明顯高于5-A

8、SA 2. infliximab 和手術(shù)治療也可考慮,激素(口服)抵抗型UC,1. 應(yīng)用免疫抑制劑：硫唑嘌呤或6巰基嘌呤EL1b, RG B 2. 靜脈應(yīng)用激素、infliximabEL1b, RG B 或 calcineurin 抑制劑EL3, RG C也可考慮使用 3. 手術(shù)治療也應(yīng)列入考慮范圍,Steroid-refractory colitis 強(qiáng)的松0.75 mg/kg/d治療4周，疾病仍處于活動狀態(tài)，不能緩解者,免疫抑制劑抵抗型UC,1. 手術(shù)治療：結(jié)腸切除術(shù)（更合適） 2. InfliximabEL1b, RG B：沒有其禁忌癥時(shí),Immunomodulator-refracto

9、ry colitis 合適劑量的免疫抑制劑（硫唑嘌呤22.5mg/kg/d、6-巰基嘌呤0.751mg/kg/d）治療滿3個(gè)月，疾病仍處于活動狀態(tài)或復(fù)發(fā)者,復(fù)發(fā)的治療,對于復(fù)發(fā)的患者，通常使用初次誘導(dǎo)緩解的治療方案EL5, RG D 對于早期復(fù)發(fā)者（3月），最好開始應(yīng)用硫唑嘌呤或6巰基嘌呤,緩解期的維持治療,目標(biāo)：在不應(yīng)用類固醇激素的前提下，維持疾病處于臨床水平EL1, RG A及內(nèi)鏡水平EL2, RG B 緩解狀態(tài) 推薦所有患者接受維持治療EL1a, RG A，間歇療法適用于少數(shù)病變局限的患者EL5, RG D,維持治療的時(shí)間,1. 推薦長期使用5-ASA進(jìn)行維持治療EL3b, RG C，長期應(yīng)用5-ASA可以降低結(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn)EL4, RG D 2. 由于缺乏足夠的證據(jù)，應(yīng)用硫唑嘌呤或infliximab維持治療的周期尚未形成共識,手術(shù)治療,絕對指征： 內(nèi)科治療無效的大出血、穿孔 明確的或高度懷疑癌變者 相對指征： 內(nèi)科最大劑量治療無效的重型結(jié)腸炎患者 伴巨結(jié)腸的重型結(jié)腸炎患者 病情頑固，內(nèi)科治療不能緩解者 不能耐受內(nèi)科治療藥物的副作用者,UC患者的手術(shù),1/5患者需行結(jié)腸切除術(shù) 患病10年的手術(shù)切除可能19.4% 患病25年的手術(shù)切除可能 30% 男性、90年代后發(fā)病者手術(shù)可能性更大,癌變的檢測,對病程810年以