CKD營養(yǎng)臨床實踐指南

1、CKD透析患者的臨床營養(yǎng)管理實踐，上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科、袁偉杰、fmcesrdpatientsin 2002 aglobalperspective，全球esrd人群，全球230多個國家(63億人口)，122個110多個國家(5億人)無透析患者資料記錄CKD患者1. 3億透析患者8萬10萬人每年增加ESRD 10萬，1999-2000年：中國透析患者數(shù)，腎透析(36.6% )，revistadaassociacaomediabrasileirs，2003，49 (1) 72-78 nephroldirs 173360563-572、蛋白-能量營養(yǎng)不良(PEM ) :蛋白攝取減少飲食

2、蛋白質(zhì)量下降在疾病狀態(tài)下營養(yǎng)需求增加營養(yǎng)喪失引起的體內(nèi)蛋白和能量不足martink.kuhlmann.et.al.optamalnutritioninchronicrenalfailure.nephroldialtransplant (2 22suppl3333血清白蛋白降低-血清轉(zhuǎn)鐵蛋白和血清前白蛋白降低-人體測量學(xué)和高能x射線吸收測定學(xué)評價機體蛋白質(zhì)和營養(yǎng)儲備降低、PEM的標(biāo)志物，引起CKD患者營養(yǎng)不良的多種原因。 食物攝取嚴(yán)重不足高分解代謝：慢性炎癥狀態(tài)營養(yǎng)物質(zhì)喪失：蛋白尿與透析出血：胃腸出血、采血、透析尿毒癥內(nèi)分泌障礙：抵抗IGF-1、高胰高血糖血癥和甲狀旁腺機能亢進、2002年K/D

3、OQI-慢性腎臟病臨床實踐指南、營養(yǎng)不良CKD患者營養(yǎng)不良兩個因素， 加速蛋白質(zhì)降解抑制蛋白質(zhì)合成，提高患者基礎(chǔ)代謝水平，促進脂肪細(xì)胞合成瘦蛋白直接抑制下丘腦食欲，抑制胃酸分泌細(xì)胞抑制腸蠕動，抑制中樞神經(jīng)食欲，慢性炎癥，peterstenvinkel.nephroldialtransplant (2002 ) 17suppl833603338，代謝性酸中毒，Direct， serumamyloid LP (a ) andfibrinogenpromoteatheroandthrombogenesis，il-6位置關(guān)系專家- sclerotic walls， TNF-adown-regulate

4、sapoesecretionandpromotescalcificationofvascularcells、CRP deposits in the arterial wall、inflammation、炎癥反應(yīng)產(chǎn)物為心血管病理蛋白質(zhì)分解代謝是多種代謝障礙的原因，內(nèi)因性外源蛋白質(zhì)分解代謝、甲狀旁腺機能亢進、酸中毒、NH3、酮酸、尿素生成循環(huán)、酸根、磷營養(yǎng)不良導(dǎo)致腎臟GFR的降低及腎血流量的降低(與RAS、速激肽肽、前列腺素、腎上腺激素等的關(guān)系) 晚期營養(yǎng)不良可出現(xiàn)低蛋白血癥，血容量和心輸出量下降腎功能下降或透析不一盞茶使?fàn)I養(yǎng)不良惡化，營養(yǎng)不良的危害，PEM的發(fā)生和程度與GFR有關(guān)，gfr60ml

5、營養(yǎng)不良的發(fā)生率增加蛋白和能量攝入與GFR有關(guān)，GFR 60 ml/ml 在1.73cm2中，蛋白質(zhì)和能量攝取下降的發(fā)生率增加，GFR和營養(yǎng)狀態(tài)的關(guān)系特征是GFR越低，血清白蛋白、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白越低。 有蛋白缺損和炎癥，白蛋白理想的目標(biāo)價值大于4.Og/dl，GFR越低血清重碳酸鹽濃度越低表示發(fā)生酸中毒血癥，蛋白分解GFR越低血清血清總膽固醇越低，即使特羅爾炎癥和并發(fā)癥血清膽固醇水平也降低。GFR越低，體重、體重指數(shù)、脂肪百分比和皮褶的厚度越低，GFR和營養(yǎng)狀態(tài)的關(guān)系特征，2002 nationalkidneyfoundation : k/doqiclinicalpracticeguidelin

6、esforckd， ckd 2002 nationalkidneyfoundation : k/doqiclinicalpracticeguidelinesforckd，CKD營養(yǎng)不良的判斷是，在6個月內(nèi)除水腫以外，實際體重(%UBW )減少的實驗室中，血清白蛋白濃度為0.3 g 且低于4.O g/dl SGA評分，CKD營養(yǎng)臨床實踐指南，慢性腎臟病營養(yǎng)狀況評價指標(biāo)：蛋白質(zhì)狀況、脂肪儲備、生物組成、蛋白質(zhì)和能量攝取蛋白質(zhì)的能量營養(yǎng)狀態(tài)蛋白質(zhì)的能量攝取記錄、內(nèi)臟蛋白質(zhì)沒有其他綜合反映身體組成測定值的單一方法，只有將反映各自能量營養(yǎng)狀態(tài)的不同方面的多種方法相結(jié)合，對營養(yǎng)不良的判斷才具有敏感和專一性

7、。 蛋白質(zhì)能量狀態(tài)評價、人體測定為體重指數(shù)(BMI )、膿三頭肌褶皺厚度和上臂肌肉周圍等生化指標(biāo)為血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白和血清膽固醇等主觀綜合營養(yǎng)評價(SGA )、慢性腎病蛋白質(zhì)營養(yǎng)治療共識非透析治療患者的營養(yǎng)狀況評價血清白蛋白、實際體重， 每隔13個月測定一次標(biāo)準(zhǔn)體重或SGA，每隔34個月進行膳食記錄和(或) nPNA測定，對于GFR15ml/min的患者，營養(yǎng)狀態(tài)評價應(yīng)更頻繁，2002NKF-K/DOQI，非透析治療患者的營養(yǎng)狀況評價。 發(fā)現(xiàn)細(xì)胞因子和生長因子與機體營養(yǎng)狀態(tài)有關(guān)： IL-6胰島素樣生長因子-1(IGF-1) C反應(yīng)蛋白(CRP )脂連蛋白(adiponectin)

8、Ghrelin (由胃壁上皮細(xì)胞球和下丘腦分泌細(xì)胞的多肽)、 新進展成年腹膜透析患者營養(yǎng)狀況評價標(biāo)準(zhǔn)化蛋白氮呈示率(nPNA )主觀綜合性營養(yǎng)評價法(SGA )，腹膜蛋白丟失小于15g/dpna (g/d )=10.76 (0.69 una 1.46 ) PNA (g/d。 成人腹膜透析患者營養(yǎng)狀況評價、飲食治療依從性監(jiān)測，在實施營養(yǎng)治療時，應(yīng)密切監(jiān)測患者的治療依從性和營養(yǎng)狀況，并監(jiān)測氮表達率蛋白相當(dāng)量(PNA )或蛋白分解代謝率(PCR )，以防止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生蛋白量。熱量攝入監(jiān)測是根據(jù)患者3天飲食記錄，估算患者實際攝入熱量，2005年我國慢性腎病蛋白營養(yǎng)治療共識、有效監(jiān)測、營養(yǎng)治療是CKD

9、一體化治療的重要一環(huán)，CKD、PD、HD、RT、高蛋白/氨基酸誘導(dǎo)腎臟高濾過、lld 減少患者體內(nèi)不能從腎臟排出的代謝廢物聚集使患者維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)，合理的營養(yǎng)治療是預(yù)防CKD營養(yǎng)不良的關(guān)鍵，合理的治療，LPD是重要的CKD治療手段，患者的營養(yǎng)狀態(tài)蛋白攝入量，氮平衡(Kopple )亮氨酸代謝速度(Kopple ) 保證Fouque代謝分析(Aparicio )、LPD (0.6-0.7 g/kg/D )、低蛋白飲食的應(yīng)用現(xiàn)狀、1 .對有效性的疑問2 .營養(yǎng)不良的危險： CKD患者的發(fā)病率和死亡率的增加開始RRT的MDRD研究255例患者的前瞻性隨機試驗、klahr et al Klahr

10、S et al. N Engl J Med，330 (13 ) 3360877884，1994，MDRD研究二次27360652-663，1996，Levey et al (1999 )，低蛋白食物延遲CKD進展，pedrini m et al.ann inn 124:627-632 Walser et al (1999 )的回顧性研究，極低蛋白飲食，76例患者，Walser M et al. J Am Soc Nephrol，103360110-116，1999，353 days極低蛋白飲食營養(yǎng)狀態(tài)， Aparicio M et al. J Am Soc Nephrol，113360708-

11、716，2000，加入同樣低蛋白飲食的各類患者均可維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)，尤其是SVLPD組血清白蛋白明顯升高。、Aparicio M et al (2000) 239例晚期CKD患者的SVLPD治療，酮酸能有效抑制蛋白質(zhì)分解代謝，改善各種代謝障礙，改善內(nèi)源性外源性蛋白質(zhì)分解代謝，和甲狀旁腺機能亢進，降低酸中毒患者的死亡率， 推遲透析降低蛋白尿(減少蛋白尿是CKD治療的重要目標(biāo)) 通過減輕腎臟單位負(fù)荷、改善胰島素抵抗、降低氧化應(yīng)激、降低血清甲狀腺激素水平、改善脂質(zhì)代謝，與ACEI合作，有降低蛋白尿的作用。denisfouque.elevenreasonstocontroltheproteinint

12、akeofpatientswithchro nickidneydisease.2007 (7):383-392非透析患者：0.60.8g/kg/d維持性腎透析(MHD )患者：1.1-1.2g/kg/d慢性腹膜透析(CPD )患者：1.21.3g/nPNA為1.0g/kg/d 2006 : 1.0g/(kg.d )以上，打開同一部分每日補充必要的氨基酸和鈣元素，iominstituteofmecidineofthe 2002 dgedeutschegesellschaftfrernhrung，2000， 2006年國際專門人才顧問委員會同意透析前糖尿病CKD患者的酮酸療法，2006年國際專門人

13、才顧問委員會同意透析前糖尿病CKD患者的酮酸療法，進行飲食蛋白的攝?。?1.2g 35 kcal/kg/d 60歲，30-35 kcal/kg/d酮酸(公開)的推薦接觸劑量： 1片/5-8kg/d酮酸/氨基酸對合并低蛋白血癥和高磷血癥患者(透析不一盞茶的CKD14期糖尿病患者蛋白質(zhì)攝入量為0.8 g/(kg.d )補充富含單不飽和脂肪酸和-3不飽和脂肪酸的食物，在男性患者飲食中添加-亞麻油酸1.6 g/(kg.d )、女性患者1.1 g/(kg.d )、20000 2006年墨西哥國際專門人才建議腎透析、腎透析患者攝取蛋白和能量及補充酮酸：攝取飲食蛋白： 1.2g/kg體重/d飲食能量： (1) 60歲，35kcal/kg體重/d； (2) 60歲