常見性病的臨床診斷.ppt

1、常見性病的臨床診斷與鑒別診斷,常州市疾病預(yù)防控制中心 徐逸萍,常見性病,梅毒 淋病 生殖道衣原體感染 生殖器皰疹 尖銳濕疣,診斷要素,病史 體格檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查,梅毒,定義：梅毒是蒼白螺旋體引起的一種慢性經(jīng)典的性傳播疾病。 幾乎可侵犯全身各個(gè)器官，產(chǎn)生多種癥狀體征 也可長(zhǎng)期無癥狀而呈潛伏狀態(tài),病原體,梅毒螺旋體，因其透明不染色，稱為蒼白螺旋體 人是梅毒螺旋體的唯一自然宿主 最適生存溫度是37，離開人體很快死亡 煮沸、干燥、肥皂水以及一般的消毒劑如雙氧水、酒精等很容易將其殺滅,傳染途徑,性接觸是主要的傳染途徑 1.未經(jīng)治療的患者在感染后的1年內(nèi)最具有傳染性 2.隨著病期的延長(zhǎng)，傳染性越來越小，到

2、感染后2年，通過性接觸一般無傳染性,胎傳 1.在妊娠任何階段，梅毒螺旋體均可通過胎盤傳染 2.未經(jīng)治療者，雖已無性傳播（病期2年），但妊娠時(shí)仍可傳染給胎兒，病期越長(zhǎng)，傳染性越小 3.早期梅毒的母親發(fā)生流產(chǎn)、死產(chǎn)、胎兒先天性梅毒或新生兒死亡率高于晚期梅毒的母親,致病過程,梅毒螺旋體 破損的皮膚及粘膜 24周潛伏期 局部大量繁殖 硬下疳 經(jīng)12月 自行消失 附近淋巴結(jié) 血液播散 全身組織和器官 68周二期梅毒 皮膚黏膜等表現(xiàn) 220年 三期梅毒（30%-40%）樹膠腫、 心血管、神經(jīng)等損害,臨床表現(xiàn),梅毒的分期 1.根據(jù)傳染途徑不同分為：先天梅毒和后天梅毒 2.根據(jù)病程時(shí)間分為：早期梅毒和晚期梅毒

3、 后天梅毒又可分為： 早期梅毒：一期梅毒、二期梅毒和早期潛伏梅毒 晚期梅毒：良性梅毒、內(nèi)臟梅毒、神經(jīng)梅毒及晚期潛伏梅毒,一期梅毒,兩大表現(xiàn)： 硬下疳 腹股溝淋巴結(jié)腫大,硬下疳,發(fā)生部位 男性：包皮、冠狀溝、系帶、龜頭 同性戀男性：肛門部、直腸 女性：大小陰唇、子宮頸上 生殖器以外部位（2%）：口腔、唇,硬下疳的特點(diǎn) 1.觸診時(shí)有軟骨樣硬度 2.無疼痛與壓痛（無繼發(fā)感染時(shí)） 3.損害數(shù)目通常僅一個(gè) 4.損害表面清潔 5.不經(jīng)治療可在38周內(nèi)自然消失，不留 痕跡或留有輕度萎縮性瘢痕,不典型硬下疳 多個(gè)潰瘍、深潰瘍、自覺疼痛、境界不清、包皮龜頭彌漫性紅腫滲液等,腹股溝腫大淋巴結(jié)的特點(diǎn) 1.如手指頭大

4、小，較硬，彼此散在不融合 2.無疼痛及壓痛 3.表面皮膚無紅腫熱 4.不化膿 5.穿刺液中含有梅毒螺旋體,二期梅毒,皮膚損害 75%-80% 粘膜損害 30% 全身淋巴結(jié)腫大 50%-60% 關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛、骨膜炎 肝炎 腎小球腎炎、腎病綜合征 虹膜睫狀體炎、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎 10% 神經(jīng)系統(tǒng)病變 脫發(fā),二期梅毒皮疹 斑疹（玫瑰疹）、斑丘疹、丘疹、丘疹鱗屑性梅毒疹、毛囊疹、雅司樣疹、膿皰疹、蠣殼狀疹、潰瘍疹 -多分布于軀干和四肢 -皮損顏色呈“生火腿”或銅紅色 -掌跖皮損為暗紅色或淡褐色環(huán)狀脫屑性斑疹，具有特征性,二期梅毒扁平濕疣 -好發(fā)于肛門周圍，外生殖器等皮膚互相摩擦和潮濕的部位 -由扁平濕

5、丘疹融合而形成，稍高出皮面 -界限清楚，表面糜爛,梅毒性脫發(fā) 主要發(fā)生于顳颥部及后枕部，小而分散的斑片狀,二期梅毒粘膜斑 分布于唇及頰的內(nèi)側(cè)，面，舌、咽、扁桃體、喉部，或生殖器部位 粘膜紅腫，有淺糜爛，圓型、扁平或稍高起，上覆灰白色滲出物，邊緣有一暗紅色暈，無疼痛,二期骨損害 -骨膜炎、關(guān)節(jié)炎、骨炎、骨髓炎、滑囊炎及腱鞘炎 -多發(fā)生于四肢的長(zhǎng)骨和大關(guān)節(jié) -一般無自覺癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)疼痛（約12） 晚上和休息時(shí)疼痛較重，白天及活動(dòng)時(shí)較輕 -抗梅治療有速效,二期眼梅毒 -虹膜炎 -虹膜睫狀體炎 -脈絡(luò)膜炎 -視神經(jīng)炎 -視網(wǎng)膜炎,二期神經(jīng)梅毒 1.無癥狀性神經(jīng)梅毒（8%-40%的病人） - 無臨床

6、癥狀 - 腦脊液白細(xì)胞數(shù)增多，蛋白量增加 - 腦脊液VDRL試驗(yàn)+，可檢出梅毒螺旋體 2.腦膜炎 3.腦血管梅毒 4.腦膜血管梅毒,三期梅毒（晚期梅毒）, 約30%40%未經(jīng)治療的梅毒患者可發(fā)生各 種活動(dòng)性晚期梅毒 包括樹膠腫性梅毒，心血管梅毒，神經(jīng)梅 毒,先天梅毒（胎傳梅毒）,胎兒在母體內(nèi)通過血源途徑感染所致 不發(fā)生硬下疳，常有較嚴(yán)重的內(nèi)臟損害 2歲為晚期先天梅毒,潛伏梅毒（隱性梅毒）,無臨床癥狀，梅毒血清反應(yīng)陽性，無其他可引起梅毒血清反應(yīng)陽性的疾病存在，腦脊液正常 可能是病人雖未經(jīng)治療但感染輕，或抵抗力強(qiáng)，或治療劑量不足引起 病期在2年以內(nèi)，為早期潛伏梅毒，病期在2年以上，為晚期潛伏梅毒,

7、梅毒血清學(xué)檢查,非梅毒螺旋體抗原試驗(yàn) VDRL RPR TRUST 梅毒螺旋體抗原試驗(yàn) TPPA ELISA RT FTA-ABS,RPR/TRUST 臨床意義： 1.可用于療效觀察、判定復(fù)發(fā)及再感染 2.適用于普查、婚檢、產(chǎn)前檢查及其它健 康體檢 3.對(duì)未經(jīng)治療的梅毒的敏感性：一期86%，二期100%，晚期98%，潛伏98%,TPPA TPHA 臨床意義: 1.敏感性和特異性高，是梅毒的確證試驗(yàn) 2.一般不會(huì)陰轉(zhuǎn)，因此不作為療效觀察指標(biāo)，但部分早期梅毒經(jīng)有效治療可陰轉(zhuǎn) 3.對(duì)未經(jīng)治療的梅毒的敏感性：一期76，二期100，潛伏97，晚期94。特異性99。,梅毒血清實(shí)驗(yàn)假陽性,技術(shù)類假陽性 排除

8、問題，重新復(fù)查 生物學(xué)假陽性 1.非梅毒螺旋體抗原試驗(yàn)假陽性 -常見于一些急性發(fā)熱性傳染病 -滴度一般不超過1:8 -一般在1-6個(gè)月內(nèi)會(huì)陰轉(zhuǎn) -妊娠、SLE，類風(fēng)關(guān)、吸毒等 2.極少數(shù)病人會(huì)出現(xiàn)螺旋體抗原血清實(shí)驗(yàn)的假陽性,梅毒血清學(xué)試驗(yàn)的結(jié)果解釋,RPR， TPPA RPR假陽性 RPR， TPPA 現(xiàn)癥梅毒,；部分晚期梅毒 RPR， TPPA 極早期梅毒；以往感染過梅毒；早期梅毒治療后；部分晚期梅毒 RPR， TPPA 排除梅毒感染,；極早期梅毒(尚無任何抗體產(chǎn)生)；極晚期梅毒；HIV/AIDS患者合并梅毒感染,診斷要點(diǎn),病史： 1.感染史：有無不潔性交史 2.性病經(jīng)過： 是否有過一期硬下

9、疳的表現(xiàn) 是否有過二期相關(guān)皮膚黏膜的表現(xiàn) 是否有過三期梅毒的表現(xiàn),3婚姻史：是否已婚，配偶或性伴的感染情況等 4分娩史：已婚婦女應(yīng)詢問有無早產(chǎn)或者死產(chǎn)史，有無分娩過先天梅毒兒；懷疑胎傳梅毒時(shí)，應(yīng)詢問其父母是否有梅毒病史及兄弟姐妹有無早產(chǎn)等健康情況 5治療史：是否接受過抗梅毒治療，所用的藥物、療程是否規(guī)范，劑量是否足夠，有無藥物過敏等,體格檢查 應(yīng)注意開展全面系統(tǒng)的體格檢查：早期梅毒注意檢查外陰、肛周及全身各處皮膚黏膜；晚期梅毒注意檢查有無神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)問題 實(shí)驗(yàn)室檢查 1.組織及體液中梅毒螺旋體檢查 2.梅毒血清學(xué)檢查 3.腦脊液檢查：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)或其他活動(dòng)性感染的癥狀、治療失敗、晚期梅

10、毒，RPR滴度仍高于1:32，HIV感染等,鑒別診斷,一期梅毒硬下疳主要與軟下疳、生殖器皰疹、外陰糜爛潰瘍性皮膚病等相鑒別 二期梅毒皮疹主要與玫瑰糠疹、花斑癬、點(diǎn)滴狀銀屑病、多形紅斑等相鑒別；扁平濕疣主要與尖銳濕疣等相鑒別,淋病,定義：淋病奈瑟菌引起的泌尿生殖系統(tǒng)的化膿性感染 包括眼、咽、直腸感染 播散性淋球菌感染,病原體,淋球菌 呈卵圓形或腎形，無鞭毛、芽胞，常成對(duì)排列，革蘭氏染色陰性 淋球菌對(duì)外界理化因素抵抗力較差，不耐干燥和高溫 對(duì)常用消毒劑都較敏感，如碘伏、新潔爾滅等 人是唯一天然宿主 主要侵犯黏膜，尤其對(duì)單層柱狀上皮和移行上皮細(xì)胞的黏膜有特殊親和力,傳染途徑,1.淋病患者是主要傳染源

11、 2.主要是通過性接觸傳播，性交次數(shù)增多可增加感染機(jī)會(huì)。 3.淋病也可通過非性接觸傳播，如新生兒經(jīng)母體產(chǎn)道可引起淋菌性眼炎，又可由于直接或間接接觸患者的分泌物污染的衣褲、毛巾、浴盆、馬桶圈等物品而感染。,臨床表現(xiàn),一、無合并癥的淋病 1.男性淋菌性尿道炎 -在性接觸后3-5天， -先有少量膿性分泌物，1-2天后分泌物呈粘稠黃色膿液， -典型癥狀為尿道口紅腫，同時(shí)尿頻、尿急、尿痛，夜間可有陰莖疼痛性勃起 -可見尿道口紅腫，略加擠壓尿道口可有膿性分泌物排出。,2.女性泌尿生殖系統(tǒng)淋病 （1）淋菌性宮頸炎 女性感染淋菌后，潛伏期難以肯定，當(dāng)發(fā)現(xiàn)癥狀時(shí)常感染有10天左右。部分病人可無明顯癥狀。 （2）

12、淋菌性尿道炎 同男性。癥狀常較男性尿道炎為輕，有時(shí)可無明顯癥狀。檢查可見尿道口紅腫，壓之有膿性分泌物排出。 （3）淋菌性前庭大腺炎 大多為單側(cè)感染，表現(xiàn)為腺體紅腫，可有膿腫形成，伴劇痛。 （4）幼女淋病 由于女童陰道上皮發(fā)育不全，較易受淋球菌感染。表現(xiàn)為陰道、尿道、會(huì)陰部紅腫。,二、有合并癥的淋病 1.男性有合并癥淋病 （1）淋菌性前列腺炎 （2）淋菌性精囊炎 （3）淋菌性附睪炎 2.女性有合并癥淋病 （1）淋菌性盆腔炎 （2）淋菌性腹膜炎,三、其他部位淋病 1. 淋菌性咽炎 見于口交者。其癥狀主要表現(xiàn)為咽干、咽痛。咽部可潮紅充血。很多自覺癥狀不顯。 2. 淋菌性直腸炎 見于肛交者。主要是肛門

13、輕度瘙癢、燒灼感，重者有里急后重感。檢查可見直腸粘膜充血，有粘液樣或膿性分泌物 3. 淋菌性眼炎 新生兒多數(shù)經(jīng)母體產(chǎn)道感染。成人多為接觸分泌物感染。眼結(jié)膜充血水腫，眼瞼紅腫，有較多膿性分泌物。眼角膜受感染后可發(fā)生潰瘍，引起穿孔失明。,四、播散性淋球菌感染 -常為淋球菌通過血行播散至全身性嚴(yán)重感染，多見于女性。 -常可有高熱、寒戰(zhàn)、全身不適。 -肢端關(guān)節(jié)可出現(xiàn)紅斑、膿皰，可有多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、骨膜炎和腱鞘炎， -菌血癥嚴(yán)重者可發(fā)生心內(nèi)膜炎、心肌炎、心包炎、肝炎、腦膜炎。,實(shí)驗(yàn)室檢查,涂片 培養(yǎng) PCR,淋球菌涂片,1.取尿道或?qū)m頸等處分泌物涂片作革蘭染色， 2.鏡檢可見多形核白細(xì)胞胞漿內(nèi)成對(duì)排列的革

14、蘭陰性雙球菌。 注意事項(xiàng) （1）涂片時(shí)，忌用力涂布 （2）涂片厚薄要合適 （3）涂片檢查方法簡(jiǎn)便、有效、價(jià)格低且有一定的敏感性和特異性 （4）不推薦用涂片檢查女性病人，淋菌性直腸和咽部感染，也不推薦作判愈,淋球菌培養(yǎng),1.取分泌物在選擇性培養(yǎng)基上進(jìn)行培養(yǎng)， 2.根據(jù)菌落、菌體形態(tài)和氧化酶試驗(yàn)做出初步鑒定， 3.必要時(shí)可做糖發(fā)酵試驗(yàn)。,診斷要點(diǎn),病史：有無可疑的性病接觸史及其他直接或間接接觸患者分泌物史 體格檢查：男性有尿道刺激癥狀及膿性分泌物； 女性有尿道不適及宮頸膿性分泌物； 其他部位淋病、合并癥淋病、播散性淋菌性感染表現(xiàn)。 實(shí)驗(yàn)室檢查 -男性急性: 分泌物涂片經(jīng)革蘭染色，在白細(xì)胞內(nèi)查到革蘭

15、陰性雙球菌有診斷意義。 -女性及其他部位淋球菌感染: 應(yīng)做培養(yǎng)才能確診,鑒別診斷,需與其他病原體感染的尿道炎相鑒別 淋病合并沙眼衣原體感染：20%-40% 女性淋球菌感染還需與各種陰道炎、非淋菌性宮頸炎相鑒別,生殖道衣原體感染,定義：是一種以衣原體為致病菌的泌尿生殖道系統(tǒng)感染 主要通過性接觸傳染 臨床過程隱匿、遷延、癥狀輕微 常并發(fā)上生殖道感染,病原體,沙眼衣原體血清型D-K 衣原體是革蘭陰性菌，在細(xì)胞內(nèi)寄生 對(duì)熱敏感，常用消毒劑均可將其殺死,傳染途徑,主要經(jīng)性接觸感染 新生兒可經(jīng)產(chǎn)道分娩感染：新生兒結(jié)膜炎、新生兒肺炎 間接傳播,臨床表現(xiàn),男性感染尿道炎 -潛伏期：13周 -癥狀：尿道粘液性或

16、粘液膿性分泌物，并有尿痛、尿道不適等癥狀,并發(fā)癥 1.附睪炎 2.前列腺炎 3.Reiter病,女性感染宮頸炎 -約2/3左右的病人無任何臨床癥狀 -陰道分泌物：稀薄至膿性，正常至增多，有氣味 -宮頸充血，水腫，脆性增加,女性尿道炎 -大多數(shù)女性尿道沙眼衣原體感染無癥狀 -急性尿道綜合征：可與急性細(xì)菌性膀胱炎的癥狀相類似，如排尿困難、尿頻、尿急 -6080的尿道感染者同時(shí)合并宮頸感染,盆腔炎 -無癥狀衣原體性PID為有癥狀的3倍 -臨床表現(xiàn)：下腹痛、性交痛等，長(zhǎng)期持續(xù)的感染可致輸卵管瘢痕形成、阻塞 -并發(fā)癥： -不育 -異位妊娠 -慢性腹痛,其他部位感染 1.直腸炎 2.結(jié)膜炎 3.無癥狀感染

17、 嬰兒及兒童 1.新生兒結(jié)膜炎 2.新生兒肺炎,實(shí)驗(yàn)室檢查,細(xì)胞培養(yǎng)法 非培養(yǎng)法：理化染色 免疫學(xué)檢測(cè)，包括抗原和抗體 DNA雜交及核酸擴(kuò)增技術(shù),診斷要點(diǎn),病史：有無不潔性行為史，性伴配偶是否有感染 體格檢查：有無尿道炎或?qū)m頸炎的臨床表現(xiàn)等 實(shí)驗(yàn)室檢查：各項(xiàng)檢查中任一項(xiàng)陽性,鑒別診斷,需與淋球菌或其他致病菌引起的尿道炎、宮頸炎等相鑒別,淋球菌尿道炎與非淋球菌尿道炎的鑒別,淋病 （非淋病菌性尿道炎） - 潛伏期 35天 13周 尿痛和排尿困難 多見 輕或無 全身癥狀 偶見 無 尿道分泌物 量多，膿性 量少或無 多為漿液性、較稀薄 分泌物涂片檢查 ?？梢姸嘈魏税准?xì)胞 可見多形核白細(xì)胞，但無 內(nèi)革蘭

18、陰性雙球菌 細(xì)胞內(nèi)革蘭陰性雙球菌 病原體培養(yǎng) 淋球菌 沙眼衣原體或支原體等,生殖器皰疹,定義：是由單純皰疹病毒感染泌尿生殖器及肛周皮膚黏膜引起的性傳播疾病 慢性、復(fù)發(fā)性、無法徹底治愈,病原體,單純皰疹病毒（HSV）有HSV-1和HSV-2兩個(gè)血清型 主要為HSV-2感染，但HSV-1引發(fā)的可占10%-40% HSV對(duì)熱和干燥較敏感。對(duì)消殺劑碘、過氧氯酸、甲醛較敏感，但對(duì)乙醇、氯仿、酚等敏感性差 人類是唯一的自然宿主 HSV有嗜感覺神經(jīng)節(jié)的特性，會(huì)形成潛伏感染,傳染途徑,水平傳播：主要指性接觸傳播 垂直傳播：母嬰和母-胎兒間的傳播 病毒存在于感染部位的粘膜表面和口腔/生殖道分泌物中 ， 接種到易

19、感粘膜或通過小裂隙感染皮膚 病毒在室溫和干燥環(huán)境中易被滅活 ，因此唾沫傳播和污染物間接傳播少見,臨床表現(xiàn),初發(fā)生殖器皰疹 復(fù)發(fā)生殖器皰疹 原發(fā)性生殖器皰疹 非原發(fā)性生殖器皰疹 嚴(yán)重程度：原發(fā)感染的初發(fā)生殖器皰疹非原發(fā)感染的初發(fā)生殖器皰疹復(fù)發(fā)性生殖器皰疹,皮損表現(xiàn)多樣，且無癥狀者多見 典型表現(xiàn)為：生殖器部位皮膚黏膜的疼痛性簇集性水皰及糜爛、淺在潰瘍 不典型表現(xiàn)為：生殖器部位出現(xiàn)非特異性紅斑、丘疹、裂隙、硬結(jié)、癤腫或紅腫滲液的包皮龜頭炎、女性外陰炎等 全身癥狀 其他部位：皰疹性宮頸炎、皰疹性直腸炎等 亞臨床感染,實(shí)驗(yàn)室檢查,病毒的分離培養(yǎng) 抗原檢測(cè) 細(xì)胞涂片 抗體檢測(cè),診斷要點(diǎn),臨床診斷： 1.病

20、史：不潔性行為史，性伴感染史 2.體格檢查：典型的臨床表現(xiàn),確診：結(jié)合合臨床診斷并具有以下1項(xiàng)或1項(xiàng)以上實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù) 1.皮損處分離培養(yǎng)出HSV 2.檢測(cè)出HSV抗原 3.皮損處涂片可見多核巨細(xì)胞及細(xì)胞核內(nèi)包涵體,鑒別診斷,主要與以下以潰瘍?yōu)橹饕憩F(xiàn)的性病相鑒別 硬下疳 軟下疳 白塞氏病 潰瘍糜爛性皮膚病 雙重感染,尖銳濕疣,定義：尖銳濕疣是由人類乳頭瘤病毒感染所致的生殖器肛周增生性損害。 亞臨床感染和潛伏感染，可無明顯癥狀 易復(fù)發(fā)，反復(fù)治療,病原體,人類乳頭瘤病毒（HPV）是最小的DNA病毒 已發(fā)現(xiàn)100多種亞型 至少有35型HPV在生殖道病損中檢測(cè)到，它們被稱為“生殖器”型，與尖銳濕疣有關(guān)的主要有15型：6,11,16,18,30,31,32,42,43,44,51,52,53,54,55 人類是唯一的自然宿主