《神經(jīng)外科共識》PPT課件.ppt

1、神經(jīng)外科醫(yī)院感染診治專家共識,背景,醫(yī)院感染（hospital-acuqired infection, HAI）是神經(jīng)外科患者常見并發(fā)癥，不僅影響患者的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸，同時增加醫(yī)療費用，延長住院時間，給患者和社會帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 為規(guī)范神經(jīng)外科患者醫(yī)院感染的診治工作，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會、中國醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會和中國病理生理學(xué)會危重病專業(yè)委員會共同組織國內(nèi)32位相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜遥瑢陙砩窠?jīng)外科醫(yī)院感染的流行病學(xué)、病原學(xué)及耐藥現(xiàn)狀、臨床診斷和治療的最新文獻(xiàn)進(jìn)行整理分析，經(jīng)反復(fù)討論，形成共識，供臨床醫(yī)務(wù)人員參考,鄧敏,林寧.神經(jīng)外科醫(yī)院感染相關(guān)危險因素臨床研究非條件Logistic模型.中華

2、醫(yī)院感染 學(xué)雜志,2005;15(7):739-742.,神經(jīng)外科醫(yī)院感染總論,主要內(nèi)容,神經(jīng)外科醫(yī)院感染發(fā)生率與常見種類 神經(jīng)外科醫(yī)院感染常見病原菌與耐藥現(xiàn)狀 神經(jīng)外科醫(yī)院感染危險因素 神經(jīng)外科醫(yī)院感染的抗菌藥物應(yīng)用策略,神經(jīng)外科醫(yī)院感染定義,醫(yī)院感染是指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染。但不包括入院前已出現(xiàn)或入院時已存在的感染。 醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。1 美國疾病控制與預(yù)防中心（CDC）規(guī)定醫(yī)院感染為患者在住院48h 以后發(fā)生的感染。2,1.中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行).2001. 2.汪復(fù),張嬰元等

3、.實用抗感染治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2005.,神經(jīng)外科醫(yī)院感染發(fā)生率,1.鄧敏,林寧.神經(jīng)外科醫(yī)院感染相關(guān)危險因素臨床研究非條件Logistic模型.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005; 15(7):739-742. 2.金涌,劉池波,羅永康等.神經(jīng)外科患者醫(yī)院感染的臨床分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010;20(5):644-645. 3.韓雪玲,華梅,王娟莉等.神經(jīng)外科院內(nèi)感染調(diào)查與分析.世界感染雜志,2006;6(3):230-232. 4.李梅,胡三蓮.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染調(diào)查及護(hù)理對策.實用診斷與治療雜志,2008;22(5):393-394. 5.程國雄,姚謙明,何啟等.神經(jīng)外科

4、ICU醫(yī)院內(nèi)感染臨床分析.實用醫(yī)學(xué)雜志,2009;25(9):1468-1469.,神經(jīng)外科感染常見種類,一項薈萃分析對38834例神外住院患者的分析顯示，神經(jīng)外科感染前三位分別為呼吸道、泌尿道及手術(shù)部位的感染,鄭一、徐明、周建新等。神經(jīng)外科患者醫(yī)院獲得性感染的發(fā)病與構(gòu)成分析。北京醫(yī)學(xué)。2008;30(5):267-9,神經(jīng)外科醫(yī)院感染常見病原菌,革蘭陰性菌約占神經(jīng)外科醫(yī)院感染病原菌的59.8%80.3%，主要包括：1,2,3 假銅綠單胞菌 大腸埃希菌 肺炎克雷伯菌 鮑曼不動桿菌 革蘭陽性菌占神經(jīng)外科醫(yī)院感染病原菌的15.1%43.1% ，主要包括：1,2,3,4 凝固酶陰性葡萄球菌 金黃色葡

5、萄球菌,1、韓雪玲,華梅,王娟莉等.神經(jīng)外科院內(nèi)感染調(diào)查與分析.世界感染雜志,2006;6(3):230-232. 2、羅良生,李英斌,張健等.神經(jīng)外科醫(yī)院感染的特點及病原菌耐藥性分析.中國臨床神經(jīng)外科雜志,2008;13(10):600-603. 3、錢樹星,龍軍,徐宗俊.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房常見病原菌的分布與耐藥性研究.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2006;5(10):1050-1052. 4、靳桂明,董玉梅,余愛榮等.開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染流行病學(xué)調(diào)查的薈萃分析.中國臨床神經(jīng)外科雜志,2007;12(3):149-151.,1995年-2004年上海地區(qū)部分醫(yī)院及2005-2009中國CHINET耐藥

6、監(jiān)測1， 一項針對開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染流行病學(xué)調(diào)查的薈萃分析顯示，革蘭陽性菌占顱內(nèi)感染分離菌的比例為47.2%，革蘭陰性菌為45.7%3,神經(jīng)外科醫(yī)院感染常見病原菌,1、李光輝，中華醫(yī)院感染雜志 2007;17 :1278 2、 2005-2009年中國CHINET監(jiān)測數(shù)據(jù) 3、中國臨床神經(jīng)外科雜志 2007, 12(3): 149,神經(jīng)外科病原菌耐藥現(xiàn)狀,國外研究報道：,Oris GB, Scorzolini L, Franchi C, et al. Hospital-acquired infection surveillancein a neurosurgical intensive car

7、e unit. Journal of Hospital Infection, 2006;64:23-29.,神經(jīng)外科病原菌耐藥現(xiàn)狀,1、羅良生,李英斌,張健等.神經(jīng)外科醫(yī)院感染的特點及病原菌耐藥性分析.中國臨床神經(jīng)外科雜志,2008;13(10):600-603. 2、鄭少欽,楊應(yīng)明,陳偉強(qiáng).神經(jīng)外科醫(yī)院感染部位及病原菌的臨床分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2004;14(9):999-1001.,神經(jīng)外科醫(yī)院感染的危險因素,侵入性操作 意識障礙 高齡 住院時間長,羅良生,李英斌,張健等.神經(jīng)外科醫(yī)院感染的特點及病原菌耐藥性分析.中國臨床神經(jīng)外科雜志,2008;13(10):600-603.,危險因

8、素之侵入性操作,侵入性操作是神經(jīng)外科醫(yī)院感染的首要危險因素1 神經(jīng)外科置管（導(dǎo)尿管、口插管、氣切插管）28天，醫(yī)院感染發(fā)生率達(dá)100%2,1。鄧敏,林寧.神經(jīng)外科醫(yī)院感染相關(guān)危險因素臨床研究非條件Logistic模型.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005;15(7):739-742. 2。李梅,胡三蓮.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染調(diào)查及護(hù)理對策.實用診斷與治療雜志,2008;22(5):393-394.,1.鄧敏,林寧.神經(jīng)外科醫(yī)院感染相關(guān)危險因素臨床研究非條件Logistic模型.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005;15(7):739-742. 2.羅良生,李英斌,張健等.神經(jīng)外科醫(yī)院感染的特點及病原菌耐

9、藥性分析.中國臨床神經(jīng)外科雜志,2008;13(10):600-603.,危險因素之意識障礙,意識障礙,吞咽、咳嗽等 生理反射 減弱或消失,痰、血和 嘔吐物等 不易排出,長期留置導(dǎo)尿管,下呼吸道阻塞,肺部感染,尿路感染,危險因素之高齡,李梅,胡三蓮.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染調(diào)查及護(hù)理對策.實用診斷與治療雜志,2008;22(5):393-394.,老年人免疫力低下，原發(fā)病重，易發(fā)生醫(yī)院感染,危險因素之住院時間長,隨著住院時間的延長，醫(yī)院感染發(fā)生率明顯增加1 研究顯示，當(dāng)住院時間30天時，醫(yī)院感染發(fā)生率顯著增加（P0.01） 2,1。鄧敏,林寧.神經(jīng)外科醫(yī)院感染相關(guān)危險因素臨床研究非條件Lo

10、gistic模型.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005;15(7):739-742. 2。任玲,周宏,茅一平等.神經(jīng)外科手術(shù)患者醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測及感染相關(guān)危險因素分析.中國感染控制雜志,2006;5(2):120-123.,其他相關(guān)危險因素,手術(shù)持續(xù)時間長（4小時） 再次手術(shù)者 NNIS危險評分0分等,周炯,李桂平,王愛等.顱腦手術(shù)部位感染率及危險因素前瞻性研究.中華神經(jīng)外科雜志,2007;23(10):758-760.,神經(jīng)外科醫(yī)院感染應(yīng)對措施,提高預(yù)防意識 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 盡量縮短住院時間 積極治療神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病 在侵入性診療時嚴(yán)格無菌操作 根據(jù)感染部位及臨床表現(xiàn)合理選用藥物,金涌,劉池波,羅永康

11、等.神經(jīng)外科患者醫(yī)院感染的臨床分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010;20(5):644-645.,神經(jīng)外科抗生素預(yù)防用藥原則,神經(jīng)外科預(yù)防用藥的目的主要有： 減少以手術(shù)部位感染為主的術(shù)后感染發(fā)病率 減少因術(shù)后感染而延長住院的時間 減少醫(yī)療支出 預(yù)防用藥的選擇主要根據(jù)引起術(shù)后感染最可能的致病種類而定，藥物必須： 有效 不良反應(yīng)少 給藥方便 價格低,汪復(fù),張嬰元等.實用抗感染治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2005.,神經(jīng)外科醫(yī)院感染治療策略,經(jīng)驗性用藥參考依據(jù)主要有： 各類感染的病原學(xué)分布和當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況 既往抗菌藥物使用情況 病情的嚴(yán)重度 藥物的藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)（PK/PD）特點,1、羅良生,李

12、英斌,張健等.神經(jīng)外科醫(yī)院感染的特點及病原菌耐藥性分析.中國臨床神經(jīng)外科雜志,2008;13(10):600-603. 2、鄭少欽,楊應(yīng)明,陳偉強(qiáng).神經(jīng)外科醫(yī)院感染部位及病原菌的臨床分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2004;14(9):999-1001.,神經(jīng)外科手術(shù)部位感染（Surgical site infection，SSI）,主要內(nèi)容,神經(jīng)外科SSI的危害 定義與發(fā)病率 神經(jīng)外科SSI的診斷 神經(jīng)外科SSI的危險因素 神經(jīng)外科SSI常見病原菌與耐藥現(xiàn)狀 神經(jīng)外科SSI抗菌治療 神經(jīng)外科SSI感染預(yù)防及抗生素應(yīng)用,神經(jīng)外科SSI的危害,手術(shù)部位感染是神經(jīng)外科術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，尤其是顱內(nèi)感染與

13、圍手術(shù)期死亡率直接相關(guān)，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后,徐明,史中華,唐明忠等.神經(jīng)外科患者腦脊液細(xì)菌流行病學(xué)和耐藥性10年監(jiān)測.北京醫(yī)學(xué),2007;29(10):583-586.,神經(jīng)外科SSI的定義,神經(jīng)外科SSI是指圍手術(shù)期（個別情況在圍手術(shù)期以后）發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染 1 手術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生的感染以及體內(nèi)植入人工材料（或裝置）的手術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的感染，都屬于SSI 1 神經(jīng)外科手術(shù)根據(jù)部位分為顱腦手術(shù)、脊柱手術(shù)、周圍神經(jīng)手術(shù)，其中顱腦手術(shù)SSI發(fā)生率相對最高 2,1、應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見撰寫協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見( 草案)II預(yù)防手術(shù)部位感染,中華

14、外科雜志,2003;41(7):552-554. 2、McClelland III S,Hall WA.Postoperative Central Nervous System Infection: Incidence and Associated Factors in 2111 Neurosurgical Procedures.Clinical Infectious Diseases, 2007;45:559.,神經(jīng)外科SSI發(fā)生率,我國顱腦手術(shù)后顱內(nèi)感染病死率高達(dá)21%,1、靳桂明,董玉梅,余愛榮等.開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染流行病學(xué)調(diào)查的薈萃分析.中國臨床神經(jīng)外科雜志,2007;12(3):14

15、9-151. 2、McClelland III S.Postoperative intracranial neurosurgery infection rates in North America versus Europe:A systematic analysis.Am J Infect Control,2008;36:570-573.,神經(jīng)外科手術(shù)類型及感染率,神經(jīng)外科手術(shù)按照切口污染程度可分為4類,靳桂明,董玉梅,余愛榮等.開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染流行病學(xué)調(diào)查的薈萃分析.中國臨床神經(jīng)外科雜志,2007;12(3):149-151.,應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見撰寫協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防

16、治外科感染的指導(dǎo)意見( 草案)II預(yù)防手術(shù) 部位感染,中華外科雜志,2003;41(7):552-554.,神經(jīng)外科SSI分類切口組織感染,神經(jīng)外科SSI分類器官/腔隙感染,應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見撰寫協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見( 草案)II預(yù)防手術(shù) 部位感染,中華外科雜志,2003;41(7):552-554.,神經(jīng)外科切口組織感染癥狀及處理,應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見撰寫協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見( 草案)XII神經(jīng) 外科感染的防治,中華外科雜志,2004;42(13):823-825.,神經(jīng)外科SSI危險因素,腦脊液鼻漏、耳漏及切口漏 術(shù)

17、后切口外引流 手術(shù)放置異物（如分流管、顱骨修補(bǔ)材料、人工腦膜、電極板等） 手術(shù)切口污染 手術(shù)持續(xù)時間長（4小時） 再次手術(shù)者 伴有其他部位感染（呼吸道、泌尿道等感染）,1、應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見撰寫協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見( 草案)XII 神經(jīng)外科感染的防治,中華外科雜志,2004;42(13):823-825. 2、Lietard C,Thebaud V,Besson G,et al.Risk factors for neurosurgical site infections:an 18-month prospective survey.J Neurosurg,

18、2008;109:729-734. 3、周炯,李桂平,王愛等.顱腦手術(shù)部位感染率及危險因素前瞻性研究.中華神經(jīng)外科雜志,2007;23(10):758-760.,神經(jīng)外科SSI常見病原菌分布,顱內(nèi)感染以革蘭陽性菌為主，以葡萄球菌屬最為常見1 手術(shù)切口感染主要為金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌2 2005-2008Seanir腦脊液病原菌監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌及鮑曼不動桿菌為最常見的致病菌3,1、徐明,史中華,唐明忠等.神經(jīng)外科患者腦脊液細(xì)菌流行病學(xué)和耐藥性10年監(jiān)測.北京醫(yī)學(xué),2007;29(10):583-586. 2、徐敏，聶紹發(fā)，劉愛萍，等。綜合醫(yī)院外科手術(shù)部位感染的

19、監(jiān)測研究。疾病控制雜志。2005;9(4):358-9 3、2005-2008年新名,焦秋云,張亞東等中國Seanir監(jiān)測數(shù)據(jù),神經(jīng)外科SSI常見病原菌,王進(jìn)，肖永紅。2008年Mohnarin 腦脊液分離菌耐藥性分析。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2010;20(16):2405-8,神經(jīng)外科SSI常見病原菌,2005-2009年中國CHINET監(jiān)測數(shù)據(jù),神經(jīng)外科常見病原菌敏感率數(shù)據(jù),1、王進(jìn)，肖永紅。2008年Mohnarin 腦脊液分離菌耐藥性分析。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2010;20(16):2405-8 2、2005-2008年中國Seanir監(jiān)測數(shù)據(jù),2010年14家醫(yī)院5523株不動桿菌屬(

20、鮑曼不動89.6%)細(xì)菌的耐藥率（%）,除頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素外，其余抗菌藥的耐藥率均50% 亞胺培南和美羅培南的耐藥率接近60%,神經(jīng)外科常見病原菌耐藥數(shù)據(jù),2005-2009年中國CHINET腦脊液監(jiān)測數(shù)據(jù)：,2005-2009年中國CHINET監(jiān)測數(shù)據(jù),神經(jīng)外科SSI抗菌治療原則,病原檢測，明確診斷 藥物應(yīng)對所懷疑或已經(jīng)證實的細(xì)菌有良好的抗菌活性 藥物能通過血腦屏障進(jìn)入腦脊液 若聯(lián)合用藥，應(yīng)選擇互相有協(xié)同作用的配伍,1.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見撰寫協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見( 草案)XII 神經(jīng)外科感染的防治,中華外科雜志,2004;42(13):823-

21、825. 2.高景陽.細(xì)菌性腦膜炎的診斷與治療.中國抗感染化療雜志,2001;1(3):187-190.,抗菌藥物的腦膜通透性,所用藥物在腦脊液中的濃度，應(yīng)比該藥物的最小殺菌濃度至少高出數(shù)倍： 能通過正常血腦屏障的抗菌藥物：氯霉素，磺胺嘧啶，復(fù)方磺胺異惡唑，甲硝唑，利奈唑胺； 大劑量時能部分通過血腦屏障或能通過炎癥腦膜的抗菌藥物：青霉素類，頭孢菌素類，氨曲南，美羅培南，萬古霉素，磷霉素，氟喹諾酮類； 不能通過血腦屏障抗菌藥物：氨基糖苷類，多粘菌素，大環(huán)內(nèi)酯類，四環(huán)素類和克林霉素 抗菌藥物在腦脊液中的濃度常明顯低于血清濃度，腦膜炎癥時反而有利于抗菌藥物向腦脊液中移動 避免鞘內(nèi)和腦室內(nèi)給藥,1.應(yīng)

22、用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見撰寫協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見( 草案)XII 神經(jīng)外科感染的防治,中華外科雜志,2004;42(13):823-825. 2.高景陽.細(xì)菌性腦膜炎的診斷與治療.中國抗感染化療雜志,2001;1(3):187-190.,神經(jīng)外科術(shù)后細(xì)菌性腦膜炎經(jīng)驗治療,經(jīng)驗治療應(yīng)聯(lián)合使用覆蓋革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的藥物,神經(jīng)外科術(shù)后細(xì)菌性腦膜炎目標(biāo)治療,1、應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見撰寫協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見( 草案)XII 神經(jīng)外科感染的防治,中華外科雜志,2004;42(13):823-825. 2、 2005-2008年中國Se

23、anir監(jiān)測數(shù)據(jù) 3、 Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. Clinical Infectious Diseases, 2004; 39:12671284. 4、肖永紅，王進(jìn)，宋燕，等。Mohnarin 2008年度全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2010;20(16):2377-83,神經(jīng)外科SSI感染預(yù)防,患者體溫術(shù)后每6小時測量1次，術(shù)后1天和3天檢查手術(shù)切口 術(shù)后7-8天拆線后，再次檢查傷口，量體溫、血常

24、規(guī)檢查、CSF樣本做生化、鏡檢和培養(yǎng) 術(shù)后1個月最后一次檢查手術(shù)切口 任何時候患者體溫一旦超過38，都要再次檢查切口是否有感染跡象，如果表現(xiàn)為陰性，需做CSF樣本的細(xì)胞學(xué)檢查和細(xì)菌培養(yǎng)，每隔1天進(jìn)行1次外周血常規(guī)檢查,Ji Zong Zhao, Shuo Wang, Jing Shen Li, et al. The perioperative use of ceftriaxone as infection prophylaxis in neurosurgery. Clinical Neurology and Neurosurgery. 1995;97 :285-289,神經(jīng)外科SSI感染抗生素

25、應(yīng)用,首選頭孢唑啉或頭孢拉定，最佳時機(jī)在切皮前2030分鐘，靜脈給藥， 2030分鐘內(nèi)滴完以達(dá)到有效藥物濃度 因某種限制而選用萬古霉素、喹諾酮等，應(yīng)在術(shù)前2小時應(yīng)用 手術(shù)時間較長應(yīng)在34小時后重復(fù)給藥1次，半衰期較長的藥物一般無需追加劑量 堅持短程用藥原則。若手術(shù)前已有污染發(fā)生（如開放性創(chuàng)傷）或患者有感染高危因素，可將用藥時間延長到2448小時,1、應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見撰寫協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見( 草案)II 預(yù)防手術(shù)部位感染,中華外科雜志,2003;41(7):552-554. 2、應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見撰寫協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)

26、意見( 草案)XII 神經(jīng)外科感染的防治,中華外科雜志,2004;42(13):823-825.,神經(jīng)外科醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）,神經(jīng)外科HAP發(fā)生率及病死率,1.何禮賢.醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)病機(jī)制及防治.中華全科醫(yī)師雜志,2006;5(10):587-589. 2.楊維,莊鵬.神經(jīng)外科手術(shù)后醫(yī)院獲得性肺炎高危因素分析.中國感染控制雜志,2007;6(5):326-328. 3.劉花,劉仲梅,沈玉杰.神經(jīng)外科醫(yī)院感染的調(diào)查.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005;15(2):149-151.,據(jù)上海市18家綜合性醫(yī)院橫斷面調(diào)查，HAP導(dǎo)致平均住院日延長31天，每例增加直接醫(yī)療費用1.8萬元以上,主要內(nèi)容

27、,定義 神經(jīng)外科HAP的危險因素 神經(jīng)外科HAP常見病原菌與耐藥現(xiàn)狀 神經(jīng)外科HAP診斷 神經(jīng)外科HAP抗菌治療,醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）定義,醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）是指入院后48小時或以上發(fā)生的肺炎，而且入院時不處于感染潛伏期1 早發(fā)性HAP發(fā)生在住院4天內(nèi)的HAP 遲發(fā)性HAP發(fā)生在住院5天后的HAP 若早發(fā)性HAP存在MDR（多重耐藥）病原菌危險因素，則應(yīng)該按照遲發(fā)性HAP治療2,1、Am Thorac Soci/Infect Dis Soci Am. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,vent

28、ilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388-416 2、應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見撰寫協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見( 草案)XVI外科患者呼吸機(jī)相關(guān) 肺炎,中華外科雜志,2004;42(24):1519-1521.,高齡 意識障礙 長期住院 應(yīng)激反應(yīng),神經(jīng)外科HAP危險因素,患者自身相關(guān)因素 醫(yī)源性因素,H2受體阻滯劑的應(yīng)用 長時間使用廣譜抗生素 使用免疫抑制劑 呼吸道侵襲性操作（氣管插管、氣管切開、機(jī)械通氣等） 感染控制措施不利,

29、何朝輝,孫曉川,支興剛等.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)院獲得性肺炎細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果分析及防治對策.中國藥房,2007;18(2):128-130.,HAP的預(yù)防措施,患者取半坐位以減少吸入危險性 診療器械特別是呼吸治療器械嚴(yán)格消毒、滅菌，切實執(zhí)行無菌操作制度 醫(yī)護(hù)人員洗手 盡可能縮短人工氣道留置和機(jī)械通氣時間 減少鼻胃插管和縮短留置時間 盡量避免或減少使用H2受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑和抗酸劑，或以胃黏膜保護(hù)劑取代之,中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)分會.醫(yī)院獲得性感染肺炎診斷和治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,1999;22(4):201-203.,HAP常見病原菌分布,革蘭陰性桿菌為主，銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和不動桿菌

30、屬最常見 革蘭陽性球菌則以金黃色葡萄球菌為主，1,2,3并有增加趨勢，尤其是MRSA1,2,4 神經(jīng)外科HAP混合感染比例較高，有報道達(dá)33.33%37%2,3,1、何禮賢.醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)病機(jī)制及防治.中華全科醫(yī)師雜志,2006;5(10):587-589. 2、楊維,莊鵬.神經(jīng)外科手術(shù)后醫(yī)院獲得性肺炎高危因素分析.中國感染控制雜志,2007;6(5):326-328. 3、Am Thorac Soci/Infect Dis Soci Am. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-

31、associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388-416 4、何朝輝,孫曉川,支興剛等.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)院獲得性肺炎細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果分析及防治對策.中國藥房,2007;18(2):128-130.,HAP常見病原菌,早發(fā)性HAP或VAP(呼吸機(jī)相關(guān)肺炎)的病原菌： 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌和腸桿菌科細(xì)菌 遲發(fā)性HAP或VAP： 銅綠假單胞菌 肺炎克雷伯菌 不動桿菌 MRSA 嗜麥芽窄食單胞菌,Am Thorac Soci/Infect Dis

32、Soci Am. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388-416,病原菌MDR的危險因素,先前90天內(nèi)用過抗生素治療 本次住院時間5天 所在社區(qū)或病區(qū)的抗生素耐藥率高 居住在養(yǎng)老院或護(hù)理院 免疫抑制疾病或免疫抑制治療1 *若早發(fā)性HAP具備以上高危因素，則發(fā)生MDR病原菌定植與感染風(fēng)險大，應(yīng)按照遲發(fā)性HAP治療2,1、

33、 Song JH, the Asian HAP Working Group. Treatment recommendations of hospital-acquired pneumonia in Asian countries: first consensus report by the Asian HAP Working Group. Am J Infect Control,2008 May;36(4 Suppl):S83-92 2、Am Thorac Soci/Infect Dis Soci Am. Guidelines for the management of adults with

34、 hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388-416,HAP 的臨床診斷依據(jù),新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重, 并出現(xiàn)膿性痰, 伴或不伴胸痛 發(fā)熱 肺實變體征和( 或) 聞及濕性啰音 WBC 10 x 109 / L 或 4 x 109 / L， 伴或不伴細(xì)胞核左移 胸部X 線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變, 伴或不伴胸腔積液 以上1-4 項中任何1項加第5 項,并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤

35、、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等后,可建立臨床診斷1,2,1、中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)分會.醫(yī)院獲得性感染肺炎診斷和治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,1999;22(4):201-203. 2、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會。社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南。中華結(jié)核和呼吸雜志。2006；29（10）：651-5,HAP的病原學(xué)診斷,可進(jìn)行痰培養(yǎng)，血或胸液培養(yǎng)，經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)1 特別強(qiáng)調(diào): 準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷對HAP處理非常重要 HAP 患者除呼吸道標(biāo)本外常規(guī)作血培養(yǎng)2 次 呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)尤需重視半定量培養(yǎng) 在免疫損害宿主應(yīng)重視特殊病原體(真

36、菌、卡氏肺孢子蟲、分支桿菌、病毒) 的檢查 為減少上呼吸道菌群污染,建議采用侵襲性下呼吸道防污染采樣技術(shù) 在ICU 內(nèi)HAP 患者應(yīng)進(jìn)行連續(xù)性病原學(xué)和耐藥性監(jiān)測,指導(dǎo)臨床治療 不動桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、沙雷菌、腸桿菌屬細(xì)菌、軍團(tuán)桿菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和結(jié)核桿菌可以引起HAP 的暴發(fā)性發(fā)病，尤應(yīng)注意監(jiān)測2,1、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會。社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南。中華結(jié)核和呼吸雜志。2006；29（10）：651-5 2、中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)分會.醫(yī)院獲得性感染肺炎診斷和治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,1999;22(4):201-203.,神經(jīng)外科HAP的抗菌治療,懷疑H

37、AP,下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)+鏡檢,除非臨床可疑度低且LRT鏡檢陰性，否則立即開始經(jīng)驗治療,第2、3天，檢查培養(yǎng)結(jié)果和評價治療反應(yīng),是否在48-72小時出現(xiàn)改善,尋找其他病原體、并發(fā)癥、其他診斷、其他部位的感染,培養(yǎng)（-）,培養(yǎng)（+）,培養(yǎng)（-）,培養(yǎng)（+）,調(diào)整抗生素治療尋找其他病原體、并發(fā)癥、其他診斷,考慮停止抗生素,降階梯治療，對部分患者治療7-8天,無,是,1、 Am Thorac Soci/Infect Dis Soci Am. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associa

38、ted,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388-416 2、周新.美國2005年院內(nèi)獲得性肺炎診治指南要點與解讀.中國實用內(nèi)科雜志,2006;26(4):295-297.,HAP經(jīng)驗性治療,選用最佳的廣譜抗菌藥物1 是否具有病原菌MDR的危險因素 根據(jù)當(dāng)?shù)氐哪退幥闆r調(diào)整藥物2,3,4, 采用靜脈給藥途徑，在癥狀改善后，部分適當(dāng)?shù)幕颊呖梢赞D(zhuǎn)為口服給藥3,1、肖永紅，王進(jìn)，宋燕，等。Mohnarin 2008年度全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2010;20(16):2377-8

39、3 2、何禮賢.醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)病機(jī)制及防治.中華全科醫(yī)師雜志,2006;5(10):587-589. 3、Am Thorac Soci/Infect Dis Soci Am. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated ,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388-416 4、Song JH, the Asian HAP Working Group. Treat

40、ment recommendations of hospital-acquired pneumonia in Asian countries: first consensus report by the Asian HAP Working Group. Am J Infect Control,2008 May;36(4 Suppl):S83-92,對早發(fā)型HAP且無病原菌MDR危險因素的治療：,HAP經(jīng)驗性治療,對遲發(fā)性或有病原菌MDR危險因素的HAP治療：,HAP經(jīng)驗性治療,病原菌目標(biāo)治療,在用藥4872小時后，根據(jù)臨床反應(yīng)和病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行臨床評估： 若初始治療無反應(yīng)，而病原學(xué)培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)耐藥或經(jīng)驗性治療沒有覆蓋的病原體，則應(yīng)調(diào)整抗菌治療藥物 若初始經(jīng)驗性治療有效，且沒有發(fā)