一氧化氮呼氣測定臨床技術(shù)及應(yīng)用.ppt

1、呼 氣 感 知 健 康,一氧化氮呼氣測定 臨床技術(shù)及應(yīng)用,尚沃醫(yī)療電子 舊金山 上海 無錫,臨床指南：呼吸系統(tǒng)疾病診療與監(jiān)控 鑒別診斷 氣常檢：炎癥分型，疾病分類分級 監(jiān)測預(yù)后 炎癥儀：監(jiān)測療效，預(yù)測發(fā)展發(fā)作 常檢應(yīng)用：規(guī)范化與個體化臨床應(yīng)用 技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：氣道炎癥標(biāo)志物呼氣測定 發(fā)展背景：20年3000余篇臨床循證 常見問題,主要內(nèi)容,2,內(nèi) 容 臨床指南 常檢應(yīng)用 技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)展背景 常見問題,歐美日韓醫(yī)保項目,部分省市 核價醫(yī)保及新農(nóng)合項目,3,內(nèi) 容 臨床指南 常檢應(yīng)用 技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)展背景 常見問題,呼出氣一氧化氮 主要由氣道產(chǎn)生 發(fā)炎時濃度上升 消炎時濃度下降,諾貝爾獎：一氧化氮生物指示

2、與調(diào)節(jié)作用,血管或氣道,炎癥或藥物,一氧化氮,氣道或血管皮質(zhì)細(xì)胞均可產(chǎn)生一氧化氮 炎癥與藥物可促進(jìn)或抑制一氧化氮產(chǎn)生,精胺酸氧化脫氨基生成一氧化氮,exhaled Nitric Oxide 呼出氣一氧化氮 氣道炎癥標(biāo)志物,一氧化氮呼氣測定 特別適合嬰幼兒童,4,eNO臨床意義,An official ATS / ERS statement: Asthma Control and Exacerbation, Am J Respir Crit Care Med 2009 180. pp 59-99 / Consensus statement on the use of fractional exh

3、aled nitric oxide in the clinical management of asthma, National Jewish Health , Dec. 2009,早于肺功能變化與癥狀 早期診斷 對嗜酸性炎癥顯著升高 炎癥分型 對激素類治療顯著降低 療效監(jiān)測 對急性加重也顯著增加 預(yù)后管理,呼吸病本質(zhì)是炎癥 炎癥通過eNO測定 按炎癥看病治病,如何量化基于eNO測定的炎癥診療技術(shù)？,內(nèi) 容 臨床指南 常檢應(yīng)用 技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)展背景 常見問題,5,An Official ATS Clinical Practice Guideline: Interpretation of Exha

4、led Nitric Oxide Levels for Clinical Applications, Am J Respir Crit Care Med 2011 184. pp 602615；Using fractional exhaled nitric oxide (FeNO) to diagnose steroid-responsive disease and guide asthma management in routine care , Clinical and Translational Allergy 2013, 3:37；Exhaled Nitric Oxide Measur

5、ement, Eur Respir Mon, 2010, 47, 137154 (年齡影響); Bjermer L, et al., Current evidence and future research needs for FeNO measurement in respiratory diseases, Respiratory Medicine (2014), /10.1016/j.rmed.2014.02.005,臨床指南,內(nèi) 容 臨床指南 常檢應(yīng)用 技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)展背景 常見問題,內(nèi) 容 臨床指南 常檢應(yīng)用 技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)展背景 常見問題,eNO臨床主要應(yīng)

6、用,7,慢性咳嗽病因篩查（分型） 指南首推的eNO規(guī)范化“氣檢”門診應(yīng)用 目前開展最多的eNO“氣檢” 服務(wù)項目,結(jié)合癥狀鑒別,內(nèi) 容 臨床指南 常檢應(yīng)用 技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)展背景 常見問題,方法比較 CVA、EB、GERC與UACS是慢性咳嗽4大病因，目前主要結(jié)合x片/肺功能試驗、誘導(dǎo)痰細(xì)胞分析，食道pH監(jiān)測與鼻竇片/鼻咽鏡等逐一檢查診斷，繁瑣復(fù)雜。由于難以開展全套服務(wù)，慢性咳嗽誤診誤治率超過70%，是藥物濫用的主要原因 eNO無創(chuàng)安全、便捷易行，可結(jié)合病史癥狀快速篩查慢性咳嗽主要病因。CVA確診率90%，與肺功能激發(fā)試驗相當(dāng)，優(yōu)于肺功能舒張試驗（僅53%）；EB確診率與誘導(dǎo)痰細(xì)胞分析相當(dāng)。通過排

7、除CVA與EB，也可以結(jié)合癥狀快速篩查GERC與UACS。,8,內(nèi) 容 臨床指南 常檢應(yīng)用 技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)展背景 常見問題,9,內(nèi) 容 臨床指南 常檢應(yīng)用 技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)展背景 常見問題,10,內(nèi) 容 臨床指南 常檢應(yīng)用 技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)展背景 常見問題,11,喘息/哮喘分型診斷與分級治療 指南推薦的普及化規(guī)范化臨床應(yīng)用,經(jīng)濟效益 Allergy 2009: 64: 431438 相比于肺功能方法 降低診療費 42% 降低發(fā)作率 29% 降低住院率 83% 降低誤學(xué)誤工等,* 如果eNO升高顯著、癥狀持續(xù)或急性加重，考慮并發(fā)癥與聯(lián)合診療,Exhaled nitric oxide differentia

8、tes airway diseases in the first 2 years of life, Pediatric Research 2006;60:4615,潮氣測試,內(nèi) 容 發(fā)展背景 技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 臨床指南 常檢應(yīng)用 常見問題,12,哮喘/喘息監(jiān)管舉例,內(nèi) 容 發(fā)展背景 技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 臨床指南 常檢應(yīng)用 常見問題,* 如果eNO升高顯著、癥狀持續(xù)或急性加重，考慮并發(fā)癥與聯(lián)合診療,內(nèi) 容 發(fā)展背景 技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 臨床指南 常檢應(yīng)用 常見問題,嬰幼兒（0-3歲）喘息等呼吸道疾病,指南推薦0-3歲嬰幼兒用潮氣測定，3歲以上標(biāo)準(zhǔn)化50ml/s呼氣測定 已經(jīng)證實嬰幼兒潮氣eNO與氣道高反應(yīng)、肺功能指標(biāo)及Ig

9、E高度關(guān)聯(lián),監(jiān)測：預(yù)測發(fā)作發(fā)展,eNO升高提示喘息發(fā)作及哮喘,堅持激素治療、防止發(fā)展成哮喘,Exhaled nitric oxide differentiates airway diseases in the first 2 years of life, Pediatric Research 2006;60:4615 Exhaled nitric oxide, lung function, and exacerbations in wheezy infants and toddlers, J ALLERGY CLIN IMMUNOL 2010, 125, 1228,eNO高 氣道高反應(yīng)陽性,e

10、NO低 氣道高反應(yīng)陰性,分型：按炎癥看病,內(nèi) 容 臨床指南 常檢應(yīng)用 技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)展背景 常見問題,哮喘預(yù)測指數(shù)與3歲以下患周期性喘息的幼兒的eNO值之間的關(guān)系,哮喘預(yù)測指數(shù)(API) 是一個基于臨床和實驗室參數(shù)制定的，用于早期分辨周期性喘息患兒是否會在未來幾年內(nèi)發(fā)展成為哮喘。本文通過尋找周期性喘息患兒的eNO值與API之間的關(guān)系，來證明eNO也具有這種早期預(yù)測的價值。 本研究選取一年內(nèi)支氣管阻塞三次以上的5-36個月的幼兒共52個，對他們進(jìn)行潮氣測試。其中60%的幼兒API為陽性，他們的eNO值高于API陰性者。在eNO值大于8ppb的幼兒中，有74%API為陽性。研究表明，3歲以下周期性喘

11、息患兒的高eNO值與API陽性存在一定的相關(guān)性。所以本文認(rèn)為，eNO值可以幫助區(qū)分具有相似呼吸病癥狀的幼兒是否需要區(qū)別用藥治療。,內(nèi) 容 臨床指南 常檢應(yīng)用 技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)展背景 常見問題,背景：目前評價呼出氣NO、肺功能與嬰幼兒周期性喘息加重間聯(lián)系的研究很少。 目標(biāo)：選取2周歲以內(nèi)的兒童作為研究對象，我們對基礎(chǔ)的eNO是否與肺功能、支氣管舒張效應(yīng)、肺功能改變或隨后的喘息加重相關(guān)。 結(jié)果：入院時，用力呼氣量為0.5s（FEV0.5），用力呼氣流量是呼氣量的25%-75%。且入院時eNO水平與肺功能測試無相關(guān)性。抗支氣管擴張劑患兒的eNO水平更高。eNO水平在之后用激素治療喘息的預(yù)測方面要優(yōu)于肺功

12、能測試和支氣管舒張效應(yīng)。 結(jié)論：eNO水平能預(yù)測肺功能改變和將來喘息的風(fēng)險，并成為預(yù)測嬰幼兒喘息轉(zhuǎn)變?yōu)橄纳飿?biāo)志物。,16,內(nèi) 容 臨床指南 常檢應(yīng)用 技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)展背景 常見問題,背景：eNO被證實為氣道炎癥的無創(chuàng)測試方式，在臨床可用于診斷和管理哮喘。 目標(biāo)：研究6歲兒童不同臨床表型中eNO、哮喘和過敏間的關(guān)系。 方法：哮喘用標(biāo)準(zhǔn)的問卷調(diào)查進(jìn)行鑒定，過敏用皮膚點刺試驗和對相同抗原的不同IgE抗體進(jìn)行測定，且用分析儀按ATS/ERS技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)測定eNO值。 結(jié)果：eNO與過敏高度相關(guān)，且有些對塵螨敏感。非過敏性哮喘兒童的eNO與非哮喘兒童相比沒有增加。與非喘息兒童相比，喘息與eNO的增加相關(guān)

13、，但早期短暫的喘息與eNO不相關(guān)。過敏性哮喘兒童的eNO增加水平幾乎完全可以用對吸入式抗原（主要是的D型塵螨）的特異性IgE抗體水平來解釋。 結(jié)論：新西蘭兒童以eNO水平測定的氣道炎癥是與吸入式抗原相對應(yīng)的特異性IgE抗體水平相關(guān)的。這就暗示了NO在兒童哮喘診斷和管理手段的可行性和特異性IgE抗體作為哮喘程度標(biāo)志的重要性。,17,內(nèi) 容 臨床指南 常檢應(yīng)用 技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)展背景 常見問題,摘要：呼出氣一氧化氮（eNO）主要是反映氣道嗜酸性粒細(xì)胞性炎癥的無創(chuàng)性標(biāo)志物。與其他常用于診斷哮喘的指標(biāo)相比FENO同樣具有很高的靈敏性和特異性。 本實驗采用無錫市尚沃醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)的納庫侖一氧化氮分

14、析儀（SV-02E）進(jìn)行eNO測定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，哮喘組患者吸入布地奈德治療后的eNO水平較治療前顯著降低，治療后的FEV1/pred較治療前顯著改善，ACT評分顯著高于治療前，血清總IgE顯著低于治療前，誘導(dǎo)痰Eos%明顯低于治療前，且治療前的eNO水平與ACT評分呈顯著負(fù)相關(guān)，與誘導(dǎo)痰Eos%呈顯著正相關(guān)。進(jìn)而證實eNO水平是一種用于評估氣道嗜酸粒細(xì)胞性炎癥的可行性指標(biāo)，其有助于評估哮喘的控制情況。,18,為何eNO該低不低 -上氣道炎癥或其它問題？,eNO對哮喘合并鼻炎后可能顯著升高，口吸入激素治療后也可能低不下來 病例1： 一8歲兒童 eNO = 118 ppb， ICS治療4周后，eNO

15、= 42 ppb，持續(xù)用藥8周后，eNO=32 ppb, 癥狀仍在，eNO下降也不明顯。加入鼻激素治療4周后，eNO降低到18 ppb. eNO降低到切點之下癥狀還在或復(fù)發(fā)，也可能上氣道炎癥有關(guān) 病例2：一 9歲女童經(jīng)ICS治療后eNO=12ppb, 但癥狀還在，加入鼻激素治療后癥狀消失（指南中eNO低值已經(jīng)提及，低eNO病患可能與小氣道或上氣道炎癥有關(guān)）。 國際學(xué)術(shù)研究熱點前沿：口鼻NO聯(lián)合測定與口鼻激素聯(lián)合治療上下氣道炎癥疾病，包括哮喘與慢性咳嗽（CVA、EB與UACS）,其它引起eNO升高的原因： 臨床：藥物依從性或者嚴(yán)重感染及環(huán)境過敏或污染導(dǎo)致的急性炎癥 測試：亞硝酸鹽過量的飲食，污染

16、環(huán)境未使用有效的吸氣過濾器等問題 儀器：局部環(huán)境溫度超過30度,內(nèi) 容 發(fā)展背景 技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 臨床指南 常檢應(yīng)用 常見問題,19,ATS/ERS recommendations for standardized procedures for the online and offline measurement of exhaled lower respiratory nitric oxide and nasal nitric oxide. Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171: 912-930,內(nèi) 容 臨床指南 常檢應(yīng)用 技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)展背景 常見問題,飲食環(huán)境

17、： 測試前一小時不得飲食、運動、肺功能測試 測試前避免污染環(huán)境（吸入一氧化氮 5 cm H2O, 關(guān)閉呼吸道軟腭，防止上下氣道氣體混合 流速 = 50 mL/s， 保持流速恒定，eNO隨流速增加而下降 時間 = 4-10s，連續(xù)呼氣，防止漏氣、憋氣、換氣、噴水等 樣本分析： 檢測限 5 ppb （ppb為十億分之一體積分率單位） 分析（臨床）重復(fù)性及準(zhǔn)確性 5（10）ppb 或 10%（20%） 必須有檢驗校準(zhǔn)功能，保證準(zhǔn)確性、重復(fù)性與穩(wěn)定性 測試方式： 嚴(yán)格遵循上述要求，以下結(jié)果無顯著差異,在線：需“一氣呵成” 適于 7歲及以上兒童,離線：可“多次取樣” 適于3歲以上及在線測試?yán)щy人群,潮氣

18、：“自然呼吸” 適于3歲以下及在線與離線測試?yán)щy人群,先呼氣 后分析,邊呼氣 邊分析,2005年技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：一氧化氮呼氣測定,一氧化氮呼氣測定技術(shù),內(nèi) 容 臨床指南 常檢應(yīng)用 技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)展背景 常見問題,21,如何拓展提升eNO的臨床價值？,50ml/s呼氣測定的eNO臨床有效性80%，不能一出現(xiàn)與臨床判斷不符的情況（20%）就否定eNO測定的準(zhǔn)確性或臨床價值，而是要積累到一定臨床數(shù)據(jù)后才能判斷。任何一個新技術(shù)的掌握均需要一個過程。 該過程中如果出現(xiàn)eNO測定與臨床判斷不符的問題，可按下圖所示的儀器是否準(zhǔn)確 測試是否正確 臨床是否明確的三個方面解決。,eNO測定的準(zhǔn)確有效性？,內(nèi) 容 臨床指南

19、 常檢應(yīng)用 技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)展背景 常見問題,內(nèi) 容 臨床指南 常檢應(yīng)用 技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)展背景 常見問題,歐美日韓醫(yī)保項目,部分省市 核價醫(yī)保及新農(nóng)合項目,謝謝，敬請批評指教,24,內(nèi) 容 臨床指南 常檢應(yīng)用 技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)展背景 常見問題,eNO的生成機制,L-arginine 精氨酸,L-citrulline 瓜氨酸,NOS,NOS1 （neuronal NOS）,NOS3 （endothelial NOS）,NOS2 （inducible NOS）,Constitutive NOS,NO,內(nèi) 容 臨床指南 常檢應(yīng)用 技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)展背景 常見問題,eNO的生成機制,26,內(nèi) 容 臨床指南 常檢應(yīng)用

20、 技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)展背景 常見問題,eNO的臨床意義,100,Sputum eosinophil count (%),27,內(nèi) 容 臨床指南 常檢應(yīng)用 技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)展背景 常見問題,eNO的臨床意義,年,月,日,周,肺功能異常(氣道阻塞),eNO,氣道高反應(yīng)陽性(支氣管激發(fā)試驗),哮喘氣道炎癥的標(biāo)志物出現(xiàn)順序,(Piacentini et. al. JACI 1999),FENO 肺功能檢查 支氣管激發(fā)試驗,28,內(nèi) 容 臨床指南 常檢應(yīng)用 技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)展背景 常見問題,eNO的臨床意義,日,29,報告單用途 1. 開單時讓患者看到、了解并接受eNO測定：一口氣檢查多種病及內(nèi)在炎癥，價有所值 2.

21、 醫(yī)生可快速結(jié)合eNO的定的炎癥表型與患者癥狀及病史進(jìn)行臨床診斷，正確用藥； 3. eNO早于癥狀與肺功能變化，要求患者盡早或1周內(nèi)回訪復(fù)查，及時評估療效，優(yōu)化治療方案，培養(yǎng)患者依從性。,病例分析 5歲男童(紅點數(shù)據(jù))，eNO測定值切點。結(jié)合夜間咳嗽為主的癥狀，診斷為咳嗽變異性哮喘（如癥狀日夜咳嗽咳痰，則可診斷為嗜酸性支氣管炎）。 10歲女童(藍(lán)點數(shù)據(jù))，eNO測定值切點，結(jié)合喘息癥狀且無過敏史，診斷為感染誘發(fā)哮喘（如臨床發(fā)現(xiàn)過敏顯著或氣道高反應(yīng)，可診斷為小氣道過敏性哮喘/喘息）。,感染性哮喘,內(nèi) 容 臨床指南 常檢應(yīng)用 技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)展背景 常見問題,30,報告單用途 1. 適于近期激素治療患者； 2. 評估療效，優(yōu)化治療：