（醫(yī)學(xué)課件）甲亢的特殊類型與合并癥

1、甲亢的特殊類型與合并癥的處理,1,甲狀腺相關(guān)眼病的治療要點(diǎn),2,Graves眼病在Graves病中的發(fā)病率,% Gravs病患者,3-5%,3,GO的發(fā)病機(jī)制: 甲狀腺和眼的共同抗原學(xué)說(shuō),Wiersinga, TEM 2002,4,眶部細(xì)胞免疫和體液免疫相互作用,Drexhage,Endocrinology 2006,5,GO發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素,Graves眼病,內(nèi)源性因素,外源性因素,基因,性別,年齡,吸煙,甲亢/甲減,放射線碘,6,吸煙能與IL-1協(xié)同作用刺激眼眶組織的脂肪生成,Cawood, JCEM 2007,7,角膜外露,Courtesy of Dr. Petros Perros,8

2、,Bartalena 尤其在沒(méi)有其它GO進(jìn)展的危險(xiǎn)因素（如吸煙等）的情況下 (IV, C),Bartalena Marcocci, JEI 1991,27,治療GO的新療法,28,依那西普(TNF-拮抗劑)治療GO: 一個(gè)初步研究,Paridaens, EYE 2005,10例輕中度GO患者 依那西普25 mg 每周兩次，療程12周 隨訪: 18個(gè)月,平均突眼程度無(wú)差異 60% 中度受試患者癥狀有顯著改善 3例患者GO加重,29,利妥昔單抗,嵌合體單克隆抗體抗CD20抗原 (主要在B細(xì)胞表面表達(dá)) 影響: CD20+ B細(xì)胞減少 可能的機(jī)制: 補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒性; 抗體依賴的細(xì)胞毒性; 誘導(dǎo)凋

3、亡 臨床應(yīng)用: B-cell CD20+非霍奇金淋巴瘤, 自身免疫性血細(xì)胞減少癥, 系統(tǒng)性紅斑狼瘡, Wegeners肉芽腫病, 特發(fā)性膜性腎小球腎炎, 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,天皰瘡, 多發(fā)性硬化,30,利妥昔單抗治療GO: 一項(xiàng)開放的非隨機(jī)試驗(yàn),P (ANOVA) 利妥昔單抗vs 糖皮質(zhì)激素: *NS, *0.05 CAS -GO活動(dòng)度評(píng)分,Salvi, EJE 2007,31,眶后放射,眶后放療與“假放射”的對(duì)照，證明對(duì)CAS效果不顯著。僅是對(duì)復(fù)視有治療效果。放射的劑量大是20Gy。 放療的安全性得到證實(shí)。一項(xiàng)29年的隨訪研究證實(shí)，眶腫瘤和視網(wǎng)膜病變沒(méi)有增加。放療后第一個(gè)10年的視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率

4、是1-2%。 放療可以輔助糖皮質(zhì)激素治療，效果優(yōu)于單純糖皮質(zhì)激素治療。但是對(duì)視力和突眼沒(méi)有改善,32,近期5項(xiàng)關(guān)于眶放射治療評(píng)價(jià)的研究,Kahaly Mourits Marquez Gorman Prummel 2000 2000 2001 2001 2004,Responders (%),33,眶減壓手術(shù),眶減壓術(shù)和IVMP都是嚴(yán)重GO的第一線治療手段。 減壓術(shù)的效果并不優(yōu)越于IVMP。在患者IVMP治療失敗或者不能使用糖皮質(zhì)激素情況下使用減壓術(shù)。,34,康復(fù)整形手術(shù)單側(cè)突眼眼眶手術(shù)術(shù)前術(shù)后比較,35,甲狀腺全切,原理: 去除自身反應(yīng)T淋巴細(xì)胞與相關(guān)抗原對(duì)GO治療有益 缺點(diǎn): 雖然甲狀腺切除

5、，GO還可能會(huì)繼續(xù)進(jìn)展 目前研究狀態(tài):目前暫缺少前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究,36,甲狀腺-眼病治療的原則與未來(lái),37,甲狀腺相關(guān)眼病的治療要點(diǎn)提示,恢復(fù)和維持正常甲狀腺功能是基礎(chǔ) 糖皮質(zhì)激素與眶部放射線、外科眶內(nèi)減壓手術(shù)是被證實(shí)治療立即有效的方法，可供一線選擇 可選擇糖皮質(zhì)激素聯(lián)合眶部放射線治療 如果要對(duì)活動(dòng)期GO患者進(jìn)行放射碘治療，應(yīng)當(dāng)預(yù)防性應(yīng)用類固醇（放射碘治療后1-3天口服潑尼松0.3-0.5 mg/kg/d ，逐漸減量，2個(gè)月后停藥）,38,GRAVES眼病治療小結(jié),慎用放射治療（刺激性TSAb增加） 慎用抗甲狀腺藥物（如過(guò)量,則TSH) 低鈉飲食，利尿劑,高枕 甲狀腺制劑：L-T450-

6、100 g/d 奧曲肽（生長(zhǎng)抑素八肽）能抑制TSH 免疫抑制劑：皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺，來(lái)氟米特 眼藥：抗菌素、皮質(zhì)激素眼藥水、眼膏（迪非、迪可樂(lè)）、眼罩 眼球后注射：透明質(zhì)酸酶、醋酸曲安奈德（確炎松） 眼球后放射治療、眼眶減壓手術(shù),39,云克治療Graves眼病,治療方法：將云克(锝 Tc亞錫亞甲基二膦酸鹽)100mg凍干品加入生理鹽水250ml中，在室溫下靜置5分鐘后，靜脈緩慢均勻滴人，23小時(shí)內(nèi)靜脈滴注完：每日1次，5日為一個(gè)療程。根據(jù)病情需要，可適當(dāng)增加劑量，延長(zhǎng)療程 待治療顯效后，改用云克A劑(高锝 Tc酸鈉，5ml支)注射液、云克B劑凍干粉(亞錫亞甲基二膦酸鹽，55mg支)，混合制成無(wú)

7、菌溶液，在室溫下靜置5分鐘后靜脈緩慢推注，隔日1次，20次為1個(gè)療程,40,云克治療Graves眼病,云克治療的機(jī)理；主要通過(guò)失去或獲得電子而不斷清除人體的自由基，抑制免疫復(fù)合物的形成，調(diào)節(jié)人體免疫功能，防止抗原抗體復(fù)合物的產(chǎn)生，從而減少細(xì)胞再生和葡萄糖氨基聚糖合成，防止眶內(nèi)膠原聚集，防止結(jié)締組織增加和眼肌肥厚，減少眼眶內(nèi)容物，使甲亢性突眼的癥狀和體征減輕 治療過(guò)程中如果操作不規(guī)范，可影響A，B劑之間的鰲合過(guò)程，藥物作用就要降低 吳曉華，吳成秀，孫秀華，李 惠 ( I北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，四 I南充637000),41,云克治療Graves眼病,31例GO患者經(jīng)用云克治療13個(gè)療程 顯效者

8、19例(突眼由重度或中度變?yōu)檩p度、眼脹痛明顯減輕、結(jié)膜充血消失) 好轉(zhuǎn)者11例(眼突度改善，眼腫脹減輕，結(jié)膜充血好轉(zhuǎn))，隨療程的延長(zhǎng)更顯著 無(wú)效者1例(臨床癥狀突眼及眼脹疼、結(jié)膜充血、流淚等均無(wú)改善),42,亞臨床甲亢（亞甲亢）,43,亞甲亢定義,血清FT4和FT3在正常范圍，血清TSH低于正?；驒z測(cè)不到 目前國(guó)際上人為把亞甲亢分成兩種情況 沒(méi)有明確甲狀腺疾病史的TSH0.1mU/L亞甲亢患者發(fā)展為臨床甲亢的比例較大,TSH 0.1mU/L TSH 0.1-0.3 mU/L（0.5）,44,亞甲亢病因,外源性激素替代 甲狀腺功能減退癥和甲狀腺癌術(shù)后的治療 內(nèi)源性 GD及藥物、放射碘、手術(shù)后初期

9、，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺自主功能、甲狀腺炎等,45,臨床表現(xiàn),心血管系統(tǒng)功能異常 如室上性心動(dòng)過(guò)速、房顫、左心室質(zhì)量增加、心肌收縮和舒張功能減退等，可能與甲狀腺激素導(dǎo)致的腎上腺素分泌作用有關(guān) 骨質(zhì)疏松、病理性骨折,46,亞臨床甲亢的治療,當(dāng)TSH持續(xù)性0.1 mU/L時(shí)，年齡65歲、未接受雌激素或二磷酸鹽的絕經(jīng)婦女、具備心臟病高危因素、心臟病患者、骨質(zhì)疏松及有甲亢癥狀的個(gè)體都應(yīng)接受治療,60歲以上的SH中，房顫的發(fā)生率是同齡組的2.8倍 絕經(jīng)婦女的SH中，骨轉(zhuǎn)化加快，骨密度下降 老年SH與老年癡呆有聯(lián)系 有發(fā)生臨床甲亢的潛在危險(xiǎn)，每年0.5-1.0%,47,亞臨床甲亢的治療,亞臨床甲亢的治療方

10、法應(yīng)建立在甲亢的病因?qū)W基礎(chǔ)上，并且遵循顯性甲亢的治療原則,131碘治療對(duì)大多數(shù)患者都適用，特別對(duì)那些結(jié)節(jié)性 甲狀腺腫原因的老年患者 老年患者，當(dāng)血清FT4和FT3位于正常值的下半范圍 時(shí)可以不干預(yù)，隨訪觀察 年輕患者，可選擇ATD，因?yàn)檩p度患者恢復(fù)率最高 對(duì)GD引起的SH的年輕患者可持續(xù)觀察,48,亞臨床甲亢的治療,49,亞臨床甲亢治療小結(jié),復(fù)發(fā)危險(xiǎn)較高的甲狀腺癌術(shù)后患者，在抑制TSH水平的基礎(chǔ)上可給予患者-受體阻滯劑和抗骨質(zhì)疏松治療 復(fù)發(fā)危險(xiǎn)較低的甲狀腺癌術(shù)后患者，將其TSH水平保持在正常值范圍即可 良性結(jié)節(jié)者TSH水平應(yīng)接近正常下限 對(duì)于病因不清，TSH65歲），應(yīng)給予ATD輔以-受體阻滯

11、劑治療和抗骨質(zhì)疏松治療 對(duì)于TSH在0.1-0.3mU/L的患者可不予治療，2-3個(gè)月后復(fù)查甲狀腺功能，如無(wú)進(jìn)展可每年復(fù)查一次,50,妊娠期、哺乳期甲亢治療,51,妊娠期甲亢：診斷,將參考范圍調(diào)至非妊娠期的1.5倍后，TT4和TT3可以用來(lái)診斷妊娠期甲亢，或者使用妊娠期特異的血清TSH、 FT3及FT4的正常參考值來(lái)診斷,妊娠期不同階段，甲功的參考值不同是診斷的關(guān)鍵 在正常妊娠的前半期，血清TSH低于非妊娠期參考范圍， 此種變化與血清中高h(yuǎn)CG水平對(duì)甲狀腺的刺激有關(guān) 在妊娠早期血清TSH值降低伴正常FT4水平并不提示 甲狀腺功能異常 在妊娠的后半期，非妊娠人群的TSH下限可以參考,52,妊娠期

12、HCG對(duì)TH水平的影響,Harada A, J Clin Endocrirol Metab,1979,53,妊娠期甲亢：診斷,在妊娠10周左右，F(xiàn)T3和FT4水平輕度高于非妊娠 水平(5% -10 %)；隨著妊娠進(jìn)展，F(xiàn)T3和FT4水平 逐漸下降， 在妊娠后期，參考值低于非妊娠參考值10% -30 %。 血清TT4和TT3在妊娠早期上升。從妊娠早期的后段 開始，TT3、TT4保持穩(wěn)定，在妊娠中期及晚期，其 參考范圍接近非妊娠參考值的1.5倍。這是妊娠期雌 激素升高刺激TBG增加所致。,54,妊娠期血清TSH、TT4和 FT4 的正常參考范圍不同，應(yīng)該確定妊娠期特異性的，特別是妊娠早期的正常參考

13、范圍,妊娠期甲狀腺功能評(píng)價(jià)指標(biāo)的變化,Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53.,55,HCG相關(guān)性甲亢： hCG與TSH的亞基相同，與TSH受體結(jié)合存在交叉反應(yīng)，當(dāng)hCG顯著增多（絨毛癌、葡萄胎、妊娠劇吐、多胎妊娠）時(shí)，刺激TSH受體而出現(xiàn)甲亢血FT3/FT4增高，TSH降低，hCG增高，但甲狀腺抗體不高。此癥終止妊娠和分娩后可消失。,56,妊娠期甲亢：ATD治療,妊娠期Graves病，應(yīng)使用ATD治療甲亢。在妊娠早期推薦使用PTU，MMI在妊娠早期后開始使用,PTU通常被作為妊娠早期甲亢治療的首選，因?yàn)镸MI可能造成的皮膚發(fā)育不全、鼻后孔或食管閉鎖，PTU的致畸率較

14、低 最近的研究表明PTU可能造成罕見的致死性肝臟衰竭。 美國(guó)FDA最近建議對(duì)于妊娠早期，或者對(duì)MMI過(guò)敏或不耐受的患者保留使用PTU,57,妊娠期甲亢：ATD治療,接受MMI治療的患者應(yīng)在懷孕最早的征象出現(xiàn)時(shí)接受妊娠測(cè)試。確定懷孕之后盡快在妊娠早期改為PTU進(jìn)行治療，再在妊娠中期開始時(shí)換回MMI治療,MMI和PTU反復(fù)變換可能導(dǎo)致甲功的控制不良 兩種藥物的藥代動(dòng)力學(xué)和劑量換算并不確定。 通常MMI和PTU的效價(jià)比至少為2030:1，例如300mgPTU粗略相等于1015mg MMI 甲功控制不良還與孕期TRAb水平的改變有關(guān),58,妊娠期甲亢：ATD治療,妊娠期Graves病患者應(yīng)使用最低劑量

15、的ATD將母親的血清TT3和TT4保持在稍高于正常值的水平，并使TSH受到抑制。血清FT4應(yīng)該保持在稍高于非妊娠期參考值的上限。甲功應(yīng)該每月監(jiān)測(cè)一次，調(diào)整ATD的劑量,即使經(jīng)過(guò)ATD治療后母親的甲功正常，當(dāng)妊娠中后期 胎兒的甲狀腺開始發(fā)育時(shí)，還有造成胎兒甲減的危險(xiǎn) 性。因此，ATD的劑量盡可能保持最低 阻斷-替代治療（ATD+L-T4），在孕期不應(yīng)使用 FT4與胎兒發(fā)育最相關(guān)。TSH恢復(fù)正?？梢杂糜谌焉?期指導(dǎo)ATD減量，但是血清TSH妊娠期可能被抑制， TSH不能被用為指導(dǎo)治療的唯一指標(biāo),59,妊娠期甲亢：手術(shù)治療,當(dāng)必須采用甲狀腺切除術(shù)治療妊娠期甲亢時(shí)，手術(shù)盡量在妊娠中期進(jìn)行,甲狀腺切除術(shù)

16、在妊娠早期和后期禁忌。因?yàn)槁樽硭?物與致畸作用有關(guān)，并且提高了妊娠早期流產(chǎn)及妊 娠后期早產(chǎn)的危險(xiǎn)性 甲狀腺切除術(shù)最適合的時(shí)間是在妊娠中期的后段。 雖然這是最安全的時(shí)間，仍有4.5 5.5%早產(chǎn) 的發(fā)生率,60,妊娠期甲亢：手術(shù)治療,甲狀腺切除術(shù)治愈甲亢后，TRAb水平也會(huì)隨之降低 若術(shù)后母親的TRAb保持在較高水平，需要通過(guò)胎兒超聲 密切檢測(cè)胎兒心血管和骨骼的改變，發(fā)現(xiàn)胎兒甲亢 術(shù)前的碘劑準(zhǔn)備 對(duì)胎兒的影響是阻礙碘的有機(jī)化即Wolff-Chaikoff效應(yīng) 在妊娠后期，胎兒的甲狀腺對(duì)過(guò)量碘的抑制作用敏感， 長(zhǎng)期治療可能造成胎兒甲狀腺腫 尚無(wú)證據(jù)表明為了降低甲狀腺血流以及控制甲亢而采取 的短期的

17、碘劑準(zhǔn)備對(duì)胎兒有害,61,妊娠期甲亢：TRAb對(duì)胎兒的影響,對(duì)妊娠前因GD有過(guò)手術(shù)或131-碘治療史的婦女，建議在懷孕2226周時(shí)測(cè)其TRAb 水平?；蛟趹言虚_始三個(gè)月內(nèi)測(cè)定，若有升高在2226周時(shí)復(fù)測(cè),母體產(chǎn)生的TRAb能通過(guò)胎盤，可能在懷孕后期影響 胎兒的甲狀腺功能 新生兒對(duì)母體轉(zhuǎn)運(yùn)來(lái)的IgG代謝速度緩慢，出生后甲 狀腺功能障礙可能存在長(zhǎng)達(dá)數(shù)月 若發(fā)現(xiàn)TRAb水平很高，須監(jiān)測(cè)胎兒及出生后的甲功 對(duì)曾被診斷為GD，但未行手術(shù)或放射碘治療，且目前 未服用ATD，甲功正常的妊娠婦女，不必測(cè)定TRAb,62,妊娠期甲亢：TRAb對(duì)胎兒的影響,用22-26周測(cè)得的TRAb水平指導(dǎo)新生兒的監(jiān)測(cè)方案,對(duì)

18、妊娠期仍在服用ATD的GD患者，TRAb(TBII或 TSI)的測(cè)定能幫助評(píng)估其病情 很多患者的GD在妊娠時(shí)緩解。若血中TRAb消失 則應(yīng)停止應(yīng)用ATD，否則有可能造成胎兒的甲減 對(duì)妊娠末三個(gè)月仍需服用MMI控制甲亢的婦女， TRAb水平有助與評(píng)估遲發(fā)性新生兒甲亢發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn) 新生兒出生后對(duì)MMI的代謝迅速，但對(duì)TARb的代謝 緩慢(其半衰期約為3周)，故妊娠末高水平的TRAb是 新生兒出生后數(shù)日內(nèi)需要監(jiān)測(cè)甲功的指征,63,妊娠期GD處理總結(jié),64,妊娠期、哺乳期甲亢治療原則,丙基硫氧嘧啶治療，此藥極少通過(guò)胎盤，哺乳 用750mg/d對(duì)嬰兒甲狀腺無(wú)影響 孕早期用藥，中期減到維持量；中期可手術(shù)；

19、約30%孕婦可停藥，維持正常甲功 他巴唑易通過(guò)胎盤可致胎兒畸形？ 不宜心得安治療，它使子宮持續(xù)收縮引起胎兒 發(fā)育不良、心動(dòng)過(guò)緩、早產(chǎn)及新生兒呼吸抑制 新生兒甲亢，重癥PTU10-25mg、每8小時(shí)一次,65,妊娠期、哺乳期甲亢治療,抗甲狀腺藥物治療 使用FT4作為指標(biāo)，因?yàn)樵袐D血清FT4水平與臍帶血的FT4水平顯著相關(guān) FT3指標(biāo)缺乏這種相關(guān) 開始治療的前2個(gè)月，TSH水平不能作為監(jiān)測(cè)指標(biāo) TSH水平達(dá)到正常（2)是甲亢得到有效控制的指標(biāo)。這時(shí)，ATD應(yīng)當(dāng)減量或者停藥,66,垂體瘤所致甲亢,67,垂體瘤所致甲亢,分泌TSH的有功能的垂體瘤很少。 在一項(xiàng)4400例垂體瘤患者的綜述中，僅有43(1

20、%) 例是分泌TSH的垂體瘤 臨床表現(xiàn)為彌漫性甲狀腺腫，并有甲亢的癥狀 血中的TSH水平升高或正常 約25%合并分泌催乳素或生長(zhǎng)激素瘤，12%兩個(gè)激素都分泌，12%的同時(shí)分泌促性腺激素 大部分腺瘤都大于1cm，約40%的患者有視野缺損,68,垂體瘤所致甲亢的治療,TSH垂體瘤的診斷需建立在甲亢患者高TSH或不適當(dāng)?shù)恼SH，高FT4、FT3的水平，常需結(jié)合垂體MRI的影像學(xué)表現(xiàn)，并用家族史或基因分析，排除甲狀腺激素抵抗綜合癥,區(qū)分TSH分泌垂體瘤和甲狀腺素抵抗， 甲功方面檢測(cè)非常相似，治療方法卻截然不同 TSH分泌腺瘤常伴有亞基的升高(但絕經(jīng)婦女 因性腺激素的升高也會(huì)有此表現(xiàn)) ，TSH對(duì)T

21、RH 刺激的低平反應(yīng)，臨床甲亢癥狀和MRI垂體占位 家族史和基因檢測(cè)有助于甲狀腺激素抵抗綜合征 的診斷,69,垂體瘤所致甲亢的治療,TSH的垂體腺瘤需要手術(shù)治療,本病的療法以手術(shù)為主 手術(shù)前患者須恢復(fù)甲功，但應(yīng)避免長(zhǎng)程的ATD療法。 術(shù)前準(zhǔn)備治療常配合奧曲肽和多巴胺激動(dòng)劑的使用， 奧曲肽能讓大部分患者TSH降低50%以上，甲功恢復(fù) 正常，2050%的患者垂體瘤有所減小 在藥物治療效果不佳時(shí)也可采用立體定位或傳統(tǒng)放射 療法。對(duì)身體條件不適合手術(shù)的患者可考慮一般藥 物配合奧曲肽的治療,70,病例介紹,例一：患者,男,30 歲, 。因反復(fù)發(fā)作下肢無(wú)力、癱瘓一月余,伴心悸、怕熱、多汗等入院，無(wú)頭痛及視

22、力改變。 查體:Bp 120/ 90 神清,消瘦,雙眼稍突出,甲狀腺度彌漫性腫大、質(zhì)軟、無(wú)血管雜音,心率120 次/分、律齊、無(wú)雜音,手顫征( + ) 。 實(shí)驗(yàn)室檢查:血鉀3. 0 mmol/L , FT3 18. 01 pmol/ L (正常2.589. 82 pmol/ L) 、FT4 34. 76 pmol/ L (正常1025 pmol/ L) 、TSH 6. 17 mIU/ L (正常值0. 34. 4 mIU/ L) 。 甲狀腺掃描:明顯腫大,攝取99m TcO4功能增強(qiáng)。 診斷為Graves 病伴周期性麻痹,71,給予口服丙基硫氧嘧啶片0. 1 g ,3 次/ 日,心得安片10

23、mg ,3 次/ 日,氯化鉀緩釋片1. 0 g ,3 次/ 日。 三個(gè)月后癥狀減輕,復(fù)查FT3 13. 23 pmol/L 、FT416. 07 pmol/ L 、TSH 53. 24 mIU/ L ?；颊呷杂屑谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥(甲亢) 癥狀,無(wú)甲狀腺功能減退表現(xiàn),認(rèn)為結(jié)果自相矛盾、有誤,仍按一般甲亢治療。 以后多次復(fù)查FT3 、FT4 、TSH ,均為甲狀腺激素( TH) 、TSH 同步升高,直至半年后才懷疑垂體TSH 瘤致甲亢。 行垂體CT、MRI檢查,證實(shí)為垂體瘤(1.5 1.5 cm2 ) 經(jīng)刀治療,一個(gè)月后, TSH 降為6.23IU/ ml (正常值0.37.0IU/ ml ) ,病

24、情緩解。,周喜平，垂體性甲狀腺功能亢進(jìn)癥一例 臨床內(nèi)科雜志2004 、10 （21 ）10 ：673,72,體會(huì)：本例甲亢患者,因FT3 、FT4 、TSH 同步升高,懷疑結(jié)果自相矛盾,但經(jīng)多次復(fù)查結(jié)果相同,才考慮為垂體性甲亢,行垂體CT、MRI 檢查得以確診。 認(rèn)為:凡臨床上FT3 、FT4 、TSH同步升高,有甲亢癥狀,要想到垂體性甲亢,應(yīng)行垂體影像學(xué)檢查,以免漏診。,73,特殊類型甲亢-甲亢的幾個(gè)臨床問(wèn)題,74,75,甲狀腺激素的調(diào)節(jié),下丘腦,TRH,甲狀腺,/,垂體,(),(+),76,關(guān)于診斷,1.FT3/FT4 優(yōu)于TT3/TT4（不受TBG變化影響），TT3增高先于TT4的增高、

25、更敏感。 2.T3型甲亢： 僅有FT3/TT3增高， 見于：甲亢早期；碘缺乏者；甲亢治療中或復(fù)發(fā),77,3.T4型甲亢： FT4/TT4增高，F(xiàn)T3/TT3正?；蚪档停赡芘cT4向T3轉(zhuǎn)化減少有關(guān)） 見于：碘過(guò)多致碘甲亢；嚴(yán)重全身疾病伴甲亢；需與TBG增高（致TT4增高）及脫碘酶受抑（致T3減少，如丙基硫氧密啶、心得安）相鑒別 引起TBG增高常見情況：雌激素、避孕藥、妊娠，傳染性肝炎，卟啉病，新生兒、遺傳性TBG增多癥,78,4.老年淡漠型甲亢： 僅有TT4增高 ，表現(xiàn)神志漠糊、心衰、消化道癥狀，易發(fā)生危象，可無(wú)甲狀腺腫大、眼征及高代謝征群。,79,5.甲狀腺功能正常病態(tài)綜合征：治療原發(fā)病 低

26、T3/FT3綜合征 急性重癥時(shí),脫碘酶被激活，T4向rT3轉(zhuǎn)化增多,rT3增高，F(xiàn)T3/T3降低，F(xiàn)T4/TSH正常。治療原發(fā)病為主 低T4/FT4綜合征 見于重癥肝硬化、腎病、血液透析、體外循環(huán)手術(shù)（TBG丟失40%以上）,80,6.rT3變化與T4一致， 可先于T4/T3增高。,81,7.甲狀腺抗體： 甲狀腺生長(zhǎng)刺激性抗體（TSAb/TRAb）,在未治療的甲亢患者陽(yáng)性率為80%-100%,.它與TSH結(jié)合，產(chǎn)生類TSH反應(yīng)，血T3、T4增高。它是診斷的重要指標(biāo) TSAb經(jīng)治療轉(zhuǎn)為陰性是停藥的重要依據(jù)。 甲狀腺球蛋白抗體（TGAb) 甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）,兩者在甲亢常呈陽(yáng)性，但

27、滴度（效價(jià)）不如橋本氏病高。,82,8.兒童Graves病治療,如果選擇甲硫咪唑作為治療兒童Graves病的一線藥物，給藥1-2年后應(yīng)停藥或減量，并評(píng)價(jià)患者是否恢復(fù),兒童GD，ATD使用12年后，20%-30%的患兒恢復(fù) “恢復(fù)”定義為停止治療1年后甲功正常 回顧性研究提示，存在下列因素恢復(fù)率很低 甲狀腺增大（大于此年齡段正常值2.5倍以上） 兒童年齡12歲 非白種人 治療期間血清TRAb水平高于正常 FT4水平升高（4 ng/dL; 50 pmol/L) 使用ATD治療超過(guò)2年,83,兒童Graves病治療,在某中心對(duì)120名兒童GD患者使用ATD治療 1年后，恢復(fù)率為25%；2年后，恢復(fù)率

28、為26%； 4年后，恢復(fù)率為37%；4-10年后恢復(fù)率為15%； 但是，30%已恢復(fù)的兒童最終復(fù)發(fā) 在另一項(xiàng)對(duì)184名兒童進(jìn)行藥物治療的研究中， 1年后，恢復(fù)率10%；2年后，恢復(fù)率14%； 3年后，恢復(fù)率20%；4年后，恢復(fù)率23%,提示：兒童ATD治療恢復(fù)率低,84,兒童Graves病治療,兒童GD的持續(xù)時(shí)間與TRAb的持續(xù)時(shí)間相關(guān) 一項(xiàng)近期研究發(fā)現(xiàn)使用ATD治療24個(gè)月后，TRAb 水平恢復(fù)正常的患兒只有18% 兒童TRAb水平的持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于成人 雖然使用ATD治療成人患者時(shí)監(jiān)測(cè)TRAb水平有 助于預(yù)測(cè)恢復(fù)或停藥后復(fù)發(fā)的可能性，但在兒童 GD中未得到確認(rèn),85,兒童Graves病治療,使

29、用MMI治療的兒童Graves病1-2年后未見恢復(fù)，根據(jù)年齡應(yīng)考慮使用放射碘治療或甲狀腺切除,只要藥物的不良反應(yīng)未出現(xiàn)且甲亢狀況可以被控制， 仍可以使用MMI治療更長(zhǎng)時(shí)間 若一直未見恢復(fù)，可以過(guò)渡至131碘或手術(shù)治療 年幼兒童（5歲）避免131碘治療 5至10歲的兒童在接受的131碘活度10 mCi 在無(wú)131碘或手術(shù)治療可能的情況下，雖然緩解的可能 性不大，仍可繼續(xù)使用低劑量的MMI進(jìn)行治療,86,兒童Graves病治療,如果使用131I治療兒童Graves病，應(yīng)單次給足131碘的劑量造成患者甲減,131碘治療兒童GD的目標(biāo)是導(dǎo)致甲減，而不是甲功正常 因?yàn)樵趦和颊咧屑谞钕俳Y(jié)節(jié)和甲狀腺癌發(fā)生

30、的危險(xiǎn)性 上升與低水平的甲狀腺輻射有關(guān) 使用低活度的131碘會(huì)造成殘余甲狀腺組織或只有部分 甲狀腺組織受輻射，發(fā)生甲狀腺腫瘤的危險(xiǎn)性上升 低活度131碘治療的成功率很低。當(dāng)131碘活度150 Ci/克甲狀腺組織時(shí)，甲減發(fā)生率大約為95% 兒童患者使用131碘治療后甲亢復(fù)發(fā)十分罕見,87,兒童Graves病治療,131碘治療兒童Graves病的副作用,當(dāng)暴露于低劑量的外源性輻射(0.1-25 Gy; 0.09- 30Ci/g) ，而不是用于治療GD的更高活度的131碘， 甲狀腺腫瘤發(fā)生的危險(xiǎn)性最大 3000名來(lái)自于碘充足地區(qū)并暴露于來(lái)自Hanford核反應(yīng)堆131碘的兒童中，甲狀腺癌的發(fā)生率并未

31、上升 6000名兒童接受了131碘診斷性掃描，甲狀腺癌的發(fā)生率也并未上升 尚無(wú)證據(jù)表明在成人或兒童中使用超過(guò)150Ci/克甲 狀腺組織131碘治療GD引起甲狀腺癌發(fā)生率的升高,88,兒童Graves病手術(shù)治療,接受甲狀腺切除的兒童GD患者應(yīng)先使用甲硫咪唑?qū)⒓坠抵琳?。手術(shù)準(zhǔn)備期還需立即給予碘化鈉,對(duì)于兒童GD患者，下列情況可采取手術(shù)治療 年幼的GD患者（80克）的患兒 對(duì)131碘反應(yīng)不佳的患兒 建議行甲狀腺全切或次全切,89,兒童甲亢藥物治療小結(jié) 男：女為1:3-4,約1/4有家族史，90%發(fā)生在8-14歲，以頸粗和消瘦就診，TSH約半數(shù)降低 他巴唑0.5-1mg/kg.d,或丙基硫氧嘧啶5-10mg/kg.d,最大劑量不超過(guò)成人常用劑量（30/300mg）。維持1.5-2年或以上，可合用L-T425-50u g/d 有家族史或TSAb持續(xù)陽(yáng)性應(yīng)延長(zhǎng)服藥。,90,9.甲亢危象治療 FT3/FT4快速增高，機(jī)體對(duì)TH耐受性降低，內(nèi)環(huán)境紊亂，腎上腺能神經(jīng)興奮性增高 T39 P140次/分，煩燥不安、瞻妄、昏迷，厭食、惡心、嘔、瀉，大汗、虛脫、休克，氣急、部分伴心衰，肺水腫，偶有黃膽 WBC/N增高、TH增高、TSH顯著