重建癲癇知識新框架理論與.ppt

1、重建癲癇知識新框架-理論與實踐,一癲癇知識新框架,1制定了癲癇的標(biāo)準(zhǔn)詞庫 2提出了新的癲癇診斷方案 3進(jìn)行了新的癲癇和癲癇綜合征的分 類, 提出了一些新的癲癇發(fā)作類型 和癲癇綜合征 4 癲癇新定義 5 推薦了新的治療方案,二名詞,定義及新概念,癲癇狀態(tài)定義的修改是癲癇詞匯庫中最引人注目的新概念。傳統(tǒng)的癲癇狀態(tài)意指“反復(fù)的癲癇發(fā)作所形成的一種固定而持久的狀態(tài)”，國內(nèi)廣泛使用的癲癇狀態(tài)定義是“在短時間內(nèi)頻繁發(fā)作，全身性發(fā)作在兩次之間意識不恢復(fù)，部分性發(fā)作一次持續(xù)時間超過30分鐘”。,癲癇持續(xù)狀態(tài),“持續(xù)超過這種發(fā)作類型大多數(shù)患者持續(xù)的時間后，發(fā)作仍然沒有停止的臨床征象或反復(fù)的癲癇發(fā)作在發(fā)作間期中樞

2、神經(jīng)系統(tǒng)的功能沒有恢復(fù)到正常基線”,三癲癇及癲癇發(fā)作新定義,1 epileptic seizure 2 癲癇發(fā)作新定義 3 癲癇新定義,癲癇發(fā)作新定義,seizure來自希臘語，國內(nèi)譯成發(fā)作,有時也與epilepsy,即癲癇通用。醫(yī)學(xué)中將其廣泛用于代表爆發(fā)性的嚴(yán)重事件，如心臟病發(fā)作、心理或生理事件的發(fā)作等，這些發(fā)作并不都是癲癇，而僅在某些方面與癲癇相似。為了強(qiáng)調(diào)癇性發(fā)作的性質(zhì)，國際抗癲癇聯(lián)盟主張將癲癇患者的發(fā)作稱為癲癇發(fā)作（Epileptic seizure）,以便與非癇性發(fā)作區(qū)別。,傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，癲癇(Epilepsy)是一組由不同病因所引起，腦部神經(jīng)元高度同步化，且常具自限性的異常放電所導(dǎo)

3、致，以反復(fù)、發(fā)作性、通常是刻板性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征的綜合征。由于神經(jīng)元異常放電的部位不同，傳播過程不一致,患者的臨床發(fā)作可表現(xiàn)為感覺、運(yùn)動、自主神經(jīng)、意識、情感、精神狀態(tài)、記憶、認(rèn)知和行為的紊亂。每次發(fā)作稱為癇樣發(fā)作，反復(fù)多次發(fā)作所引起的慢性神經(jīng)系統(tǒng)病癥則稱為癲癇。,國際抗癲癇聯(lián)盟癲癇發(fā)作的新定義認(rèn)為“癲癇發(fā)作是腦部神經(jīng)元異常的高頻同步化放電所引起，由不同癥狀和體征組成的短暫性臨床現(xiàn)象”。腦部神經(jīng)元高度同步化的異常放電、發(fā)作的短暫性及特殊的臨床現(xiàn)象是癲癇發(fā)作的三要素。,由于癲癇發(fā)作的起源不同、傳播過程不一致、腦發(fā)育的差異、混雜疾病、睡眠覺醒周期、藥物及其它因素不同，要詳細(xì)規(guī)范癲癇發(fā)作

4、時的客觀或主觀表現(xiàn)是困難的。癲癇發(fā)作可表現(xiàn)為感覺、運(yùn)動、植物神經(jīng)、意識、精神狀態(tài)、記憶、認(rèn)知和行為的紊亂,對感覺的影響包括軀體感覺、聽覺、味覺、視覺、前庭感覺、嗅覺及更為復(fù)雜的知覺性感覺。在以前的定義中,這種感覺常被稱為發(fā)作性的精神癥狀。同一患者不一定有上述的全部表現(xiàn)，但一定會有上述癥狀之一。,三癲癇新定義,癲癇定義就是用最為精辟、簡潔和科學(xué)的語言高度概括癲癇內(nèi)在特征的專門術(shù)語。癲癇定義不僅是癲癇臨床及研究工作的指南，而且也是社會及管理層在制定傷殘、救助、駕駛、教育及就業(yè)等社會活動時最為重要的參考依據(jù)。因而，每一個時代都有癲癇學(xué)界的精英們用這種專門術(shù)語來表述時代對癲癇的理解，并隨著人類癲癇學(xué)對

5、癲癇的新認(rèn)識,不斷地賦于這個古老名詞新的內(nèi)涵，使其有了新的含義，,癲癇新定義,2019年國際抗癲癇聯(lián)盟癲癇新定義認(rèn)為：“癲癇是一種腦部疾病，其特點是腦部有持續(xù)存在的癲癇反復(fù)發(fā)作的易感性，以及由于這種疾病引起的神經(jīng)生化、認(rèn)知、心理和社會后果，癲癇的確定要求至少有一次癲癇發(fā)作”。,至少一次癲癇發(fā)作，腦部存在癲癇反復(fù)發(fā)作的易感性和由癲癇發(fā)作引起的神經(jīng)生物、心理、精神、行為、社會活動障礙三要素共存者稱為癲癇。癲癇中，具有特殊病因，由特定的癥狀和體征組成的特定的癲癇現(xiàn)象稱為癲癇綜合征。,癲癇發(fā)作的易感性是國際抗癲癇聯(lián)盟癲癇新定義的核心條件，意指患者腦部存在已被臨床實踐證實會引起癲癇反復(fù)發(fā)作的病理條件，而

6、這些病理條件能通過病史或體征、影像學(xué)及實驗室檢查所發(fā)現(xiàn)，如癲癇的陽性家族史、腦電圖上的癇樣放電、腫瘤等。,四癲癇診斷新方案,過去二十年中，有關(guān)癲癇的科學(xué)積累，使人類有足夠的知識可以對癲癇患者進(jìn)行更為個體化的診斷和治療。為此，從2019年開始，ILAE組織了四個專門委員會對癲癇的診斷進(jìn)行了多方位，詳細(xì)的研究，提出了癲癇診斷新方案，并在2019年國際癲癇大會中通過了這個診斷方案。,診斷步驟,對發(fā)作現(xiàn)象進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的術(shù)語描述根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化描述按國際抗癲癇聯(lián)盟制定的發(fā)作類型進(jìn)行分類根據(jù)分類和伴隨癥狀在國際抗癲癇聯(lián)盟統(tǒng)一制定的癲癇綜合征中尋求是否是特殊的癲癇綜合征進(jìn)一步尋找病人可能的病因按世界衛(wèi)生組織制定的國

7、際損傷、失能和殘障分類標(biāo)準(zhǔn)評定病人殘損程度。,此次ILAE有關(guān)癲癇新定義中，提出了一個新的概念，認(rèn)為癲癇發(fā)作時的表現(xiàn)提示最初功能受到影響的部位，與癲癇的起源灶并非點對點的關(guān)系，其定位價值受限，因而新的診斷方案提出用標(biāo)準(zhǔn)化的術(shù)語來描述癲癇的發(fā)作現(xiàn)象，并組織專家制定了描述癲癇發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)化詞匯庫（表1），使之成為癲癇診斷新方案的第一步，這些癲癇術(shù)語和標(biāo)準(zhǔn)化描述方法在臨床上的推廣應(yīng)用，使得傳統(tǒng)方法要求的“詳盡描述發(fā)作現(xiàn)象顯得并不總是必要的”。,首次將患者的傷殘程度作為癲癇診斷的重要內(nèi)容表明ILAE更加關(guān)注患者的生活質(zhì)量及對社會活動的影響，預(yù)示人類抗癲癇的目標(biāo)將發(fā)生質(zhì)的區(qū)別。,四癲癇發(fā)作新分類,ILAE

8、1954年首次對癲癇發(fā)作進(jìn)行了分類；提出癲癇可分為與大腦病灶有關(guān)和與大腦病灶無關(guān)的二大類；1981年提出了得到廣泛應(yīng)用的發(fā)作分類，1985年又提出了癲癇和癲癇綜合征的分類，這些分類一方面反映了當(dāng)時科學(xué)技術(shù)發(fā)展的水平，另一方面為臨床和科研工作提供了一個共同的基礎(chǔ)，這對推動癲癇病學(xué)研究的進(jìn)展起到了良好的作用。,新分類的特征,1 明確指出癲癇發(fā)作是一個獨特的病理生理機(jī)制和解剖基礎(chǔ)所表現(xiàn)的發(fā)作性事件。這是一個具有病因、治療和預(yù)后含義的診斷。 2 發(fā)作類型的新定義使其與癲癇分離而成為一個獨立的診斷單元受到廣泛關(guān)注，ILAE在癲癇新的分類中列出了8種不診斷為癲癇的癲癇發(fā)作。,關(guān)于新發(fā)作分類,3 由于多種原

9、因，一些在臨床和研究工作中曾被廣泛接受，并對臨床和研究工作有著重要指導(dǎo)意義的分類方法已被新的分類法所遺棄，如單純部分性和復(fù)雜部份性發(fā)作，部份性與全面性發(fā)作，臨床含義不明，常被濫用的“驚厥”與“非驚厥”也被分類委員會所否定，這些分類方法不宜在臨床上繼續(xù)使用。,4 正確認(rèn)識癲癇的腦電圖：1981年的分類是根據(jù)臨床表現(xiàn)和腦電圖來進(jìn)行分類的，新的分類方法從表面看沒有提到腦電圖的作用，實際上在國際抗癲癇聯(lián)盟新分類的注釋中對每種發(fā)作類型的腦電圖都作了專門的解釋，與以前的分類相比新分類對腦電圖的闡述更加清楚。,5 需新認(rèn)識的癲癇發(fā)作類型,(1) 部分性癲癇狀態(tài) (2) 持續(xù)性先兆 (3) 邊緣性癲癇狀態(tài) (

10、4) 本體感覺引起的發(fā)作 (5) 伴或不伴失神的眼肌陣攣性,6 新的癲癇綜合征,(1) 嬰兒游走性部分性發(fā)作 (2) 非進(jìn)行性腦病中的肌陣攣狀態(tài) (3) 兒童肌陣攣站立不能性發(fā)作 (4) 家族性顳葉癲癇 (5) 多灶性家族性部分性癲癇 (6) 顳葉內(nèi)側(cè)癲癇,發(fā)作分類,全身性 自限性 局灶性 全身性 持續(xù)性 局灶性,全身性發(fā)作 強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作 陣攣性發(fā)作 沒有強(qiáng)直成分 有強(qiáng)直成分 強(qiáng)直性發(fā)作 典型失神發(fā)作 非典型失神發(fā)作 肌陣攣性失神發(fā)作 痙攣 肌陣攣發(fā)作 眼瞼肌陣攣 不伴失神 伴失神 肌陣攣失張力發(fā)作 負(fù)性肌陣攣 失張力發(fā)作 反射性發(fā)作,局灶性發(fā)作 局灶性感覺性發(fā)作 表現(xiàn)為簡單感覺癥狀 表現(xiàn)

11、為經(jīng)歷性感覺癥狀 局灶性運(yùn)動性發(fā)作 表現(xiàn)為單純陣攣性運(yùn)動發(fā)作 表現(xiàn)為不對稱的強(qiáng)直樣運(yùn)動癥狀 表現(xiàn)為典型的（顳葉）自動癥 表現(xiàn)為多動性自動癥 表現(xiàn)為局灶性負(fù)性肌陣攣 表現(xiàn)為抑制性運(yùn)動發(fā)作 癡笑發(fā)作 偏側(cè)陣攣發(fā)作 繼發(fā)為全身性發(fā)作 局灶性癲癇綜合征中的反射性發(fā)作,全身性癲癇持續(xù)狀態(tài) 全身性強(qiáng)直陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài) 陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài) 失神性癲癇持續(xù)狀態(tài) 強(qiáng)直性癲癇持續(xù)狀態(tài) 肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài) 局灶性癲癇持續(xù)狀態(tài) Kojevnikov部分性持續(xù)性癲癇 持續(xù)性先兆 邊緣性癲癇持續(xù)狀態(tài)（精神運(yùn)動性癲癇持續(xù)狀態(tài)） 偏側(cè)抽搐狀態(tài)伴偏側(cè)輕癱,1 部分性癲癇狀態(tài),主要表現(xiàn)： 核心癥狀：持續(xù)1-2秒肌陣攣：僅影響

12、身體某部分的節(jié)律性肌肉收縮：持續(xù)數(shù)小時、數(shù)天，甚至數(shù)年的，睡眠中不消失。 大約60%的病人除持續(xù)性癲癇發(fā)作外，還有其它類型的癲癇發(fā)作，如繼發(fā)性全面發(fā)作或復(fù)雜部分性發(fā)作,治療,1 盡可能誘找病因，對代謝或醫(yī)源性疾病進(jìn)行處理。 2 最好的抗肌陣攣藥物是吡拉西坦、丙戊酸、乙琥胺、苯二氮卓類的氯硝西泮。 3 在治療伴有顳中央棘波的良性兒童癲癇中卡馬西平可能有效。,4 其它原因引起的連續(xù)部份性癲癇對抗癲癇藥都有耐藥性。 5 除抗癲癇藥外，激素治療也可能是有效的。Cockerell研究的36例病人中,4例病人用激素后緩解。 6 手術(shù)切除部份病灶明確的癲癇也是可取的。,2 持續(xù)性先兆,（1）歷史注釋和命名：

13、持續(xù)性先兆是此次國際抗癲癇聯(lián)盟新規(guī)定的一種發(fā)作類型。先兆來自希臘語，本意是微風(fēng)。,在新的癲癇詞匯表中把持續(xù)性先兆作為癲癇狀態(tài)的一種亞型和部分性癲癇狀態(tài)的同義詞，持續(xù)性先兆就是感覺性癲癇持續(xù)狀態(tài)。,臨床表現(xiàn),持續(xù)先兆可分為4種亞型： 軀體感覺 特殊感覺 有明顯自主癥狀的持續(xù)性先兆 表現(xiàn)為精神癥狀的持續(xù)先兆,( 1) 持續(xù)性先兆可表現(xiàn)為音樂幻覺，病人聽見有人在反復(fù)唱一首他很熟悉的歌；癇樣放電波及到邊緣系統(tǒng)時，病人可能出現(xiàn)意識改變。 (2) 伴有嗅覺癥狀的邊緣狀態(tài)已被注意到。味覺持續(xù)性先兆來自Wieser等人的4例報道，發(fā)作時用深部電極在左側(cè)海馬記錄到持續(xù)性癇樣活動。,(3) 植物神經(jīng)性發(fā)作的主要臨

14、床特征是胃部感覺異常、呼吸暫停、心律失常或心動過緩、頭痛、發(fā)紺、紅斑、皮疹、生殖道異常感、性欲亢進(jìn)、過度換氣、流淚、瞳孔縮小、瞳孔擴(kuò)大、虹膜震顫、心悸、出汗、豎毛運(yùn)動、排尿緊迫、荒淫和嘔吐。,(4) 精神發(fā)作被Jackson 稱為夢幻狀態(tài)，包括似曾相識感和發(fā)作性回憶。 Lennox 將這種精神性發(fā)作分為3類夢幻狀態(tài),即非現(xiàn)實的感覺或錯覺;幻覺；輕度混亂或迷向,表現(xiàn)為一種沒有記憶和意識喪失的陌生感。,治療,88%的持續(xù)性先兆能被安定、咪噠唑侖及勞拉西泮所控制，因而這些藥物可作為治療的首選。勞拉西泮作用時間短，如果必要的話可以長時間滴注。對安定或勞拉西泮的茅盾反應(yīng)很少見，在伴有皮質(zhì)發(fā)育不全的重癥持

15、續(xù)性部分性發(fā)作的病人，維生素B6治療可能有效,3 本體感覺引起的發(fā)作,（1）歷史注釋和命名：本體感覺引起的癲癇是指由被動或主動運(yùn)動引起的癲癇發(fā)作。,臨床表現(xiàn),1 主要表現(xiàn)為由肢體主動或被動活動所引起短暫性強(qiáng)直或局灶性發(fā)作。 2 也可以感覺性賈克森氏發(fā)作起病，這種發(fā)作的癇樣特征可通過發(fā)作期腦電圖記錄來證實(Arseniet al 1967). 3 反射性跌倒發(fā)作出現(xiàn)在散步時，頭皮腦電圖有由足部誘發(fā)的癇樣放電。 4 VPA,CBZ仍是首選。,4 伴或不伴失神眼臉肌陣攣性,誘發(fā)因素,最常見的誘發(fā)因素是在持續(xù)光線的情況下自覺或不自覺或反射性的閉眼。,臨床表現(xiàn),伴失神的眼肌痙攣有二個主要部份，眼瞼肌痙攣

16、，可以有或沒有隨后出現(xiàn)的意識改變；輕度意識改變（失神）。 發(fā)作突然開始，迅速結(jié)束，約持續(xù)3-5秒鐘。,除偶爾僅有一次肌陣攣外，每次發(fā)作都有3次以上的反復(fù)眼瞼肌痙攣，通常是連續(xù)的、類痙攣的快速顫動。 另外，眼肌痙攣還可伴有手的抽動 眼瞼肌痙攣主要出現(xiàn)在腦電圖癇樣放電的第二秒，。,（4）輔助檢查,腦電圖上可見到3-6HZ的高幅棘-慢波，持續(xù)1-5秒，通常在閉眼后的0.5-2秒內(nèi)出現(xiàn)，黑暗中消失。 過度換氣可增加腦電圖上的癇性放電。 睡眠中可有廣泛性多棘慢波的增加，,治療,長期使用抗癲癇藥是必要的，在沒有對照試驗的情況下要決定什么藥物最好是困難的。丙戊酸加乙琥胺可能最有效，氯硝西泮對肌陣攣也是有效的

17、，小劑量拉莫三嗪加丙戊酸由于藥物的相互作用對伴失神的眼瞼痙攣也有戲劇性改善的作用。 卡馬西平、氨已烯酸可能加重病情，苯妥英鈉也有加重病情的可能.,4 邊緣系癲癇狀態(tài),世界衛(wèi)生組織接受的SE定義為“癲癇發(fā)作持續(xù)足夠長的時間（至少30-60分鐘）或在短時間內(nèi)頻繁發(fā)作，引起一種固定而持久的狀態(tài)”3。 臨床上廣泛應(yīng)用的SE定義是“癲癇在短時間內(nèi)頻繁發(fā)作，全身性發(fā)作在2次發(fā)作間意識不恢復(fù)，部分性發(fā)作一次持續(xù)30分鐘以上”。,2019年，國際抗癲癇聯(lián)盟提出的新SE定義為“超過這種發(fā)作類型大多數(shù)病人持續(xù)的時間后，發(fā)作仍然沒有停止的臨床征象或反復(fù)的癲癇發(fā)作在發(fā)作間期中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能沒有恢復(fù)到正?；€”。,邊

18、緣系SE則是指起源于邊緣系統(tǒng)，由臨床表現(xiàn)和腦電圖確定的癲癇發(fā)作。這種發(fā)作至少持續(xù)30分鐘。臨床癥狀符合已知解剖部位的功能，并與局灶性放電的腦電圖相吻合。各種發(fā)作性癥狀和體征與腦電圖上癇樣活動有明確的對應(yīng)關(guān)系,邊緣系SE多數(shù)來自或由持續(xù)先兆(aura continua)演變而成，兩者在文獻(xiàn)報道的臨床表現(xiàn)上有明顯重疊，發(fā)作類型的劃分是按照它們最后表現(xiàn)的癥狀。因而，邊緣系癲癇狀態(tài)在發(fā)作早期的某一時間段出現(xiàn)持續(xù)先兆的癥狀是完全可能的3-5。,頭皮腦電圖上的癇性放電主要表現(xiàn)為節(jié)律性的和波，有時也有節(jié)律性波形的改變。 有些病人出現(xiàn)彌漫性或短暫性的癇樣放電，也可表現(xiàn)為持續(xù)性單側(cè)顳葉棘波或不規(guī)則的棘波。 部分

19、病人表現(xiàn)為間歇性雙側(cè)顳葉節(jié)律性慢波，也可有持續(xù)性周期性棘波3-4、10。,邊緣系SE的診斷依據(jù)主要有： 1 有反復(fù)的類似復(fù)雜部分性發(fā)作的臨床表現(xiàn)，兩次發(fā)作之間意識沒有完全恢復(fù)，或有持續(xù)性的癲癇朦朧，對外界刺激有部分反應(yīng)或完全無反應(yīng)交替的周期，每次發(fā)作時間持續(xù)30分鐘以上； 2 發(fā)作期腦電圖有反復(fù)的癇樣放電； 3 靜脈注射抗癲癇藥多數(shù)有效。,治療首選咪達(dá)唑侖（midazolam），推薦劑量是0.1-0.3mg/kg/1次，然后按0.05-0.4mg/kg/小時維持, 其作用時間短，可以持續(xù)靜脈滴注。,五癲癇綜合征的新分類,由一組體征和癥狀組成的特定的癲癇現(xiàn)象。它所涉及的不僅僅是發(fā)作類型。,癲癇綜

20、合征的國際分類,良性家族性新生兒驚厥 嬰兒早期肌陣攣性腦病 大田原（Ohtahara）綜合征 嬰兒游走性部分性發(fā)作 West綜合征 良性嬰兒肌陣攣性癲癇 良性家族性嬰兒驚厥 良性非家族性嬰兒驚厥,Dravet綜合征 HH綜合征# 非進(jìn)行性腦病中的肌陣攣狀態(tài) 伴中央顳區(qū)棘波的良性兒童癲癇 早發(fā)性良性兒童枕葉癲癇 遲發(fā)性兒童枕葉癲癇（Gastaut型） 肌陣攣失神癲癇 肌陣攣站立不能發(fā)作性癲癇,Lennox-Gastaut綜合征 Landau-Kleffner綜合征（LKS） 慢波睡眠中持續(xù)棘慢復(fù)合波的癲癇 兒童失神癲癇 進(jìn)行性肌陣攣性癲癇 不同表型的特發(fā)性全面性癲癇 青少年失神癲癇 青少年肌陣攣

21、癲癇,反射性癲癇 特發(fā)性光敏性枕葉癲癇 其它視覺敏感性癲癇 原發(fā)性閱讀性癲癇 驚嚇性癲癇 常染色體顯性遺傳夜間額葉癲癇 家族性顳葉癲癇 全面性癲癇伴熱性驚厥重疊綜合征 病灶多變的家族性局灶性癲癇 邊緣葉癲癇 伴海馬硬化的顳葉內(nèi)側(cè)癲癇 新皮質(zhì)癲癇 Rasmussen綜合征,五癲癇藥物治療指南,癲癇的藥物治療一直是癲癇病學(xué)的核心，也是人類實現(xiàn)治療目標(biāo)最為直接的手段，在癲癇病學(xué)的歷史上，藥物治療也是最為活躍的領(lǐng)域。幾乎每一個臨床醫(yī)師在日常的醫(yī)療活動中都在解讀著對癲癇藥物治療的理解，由于臨床醫(yī)師實踐的局限性和研究方法的差異，一直沒有一個統(tǒng)一的藥物治療標(biāo)準(zhǔn)和方案。,為結(jié)束這種不規(guī)范現(xiàn)象，2019年，英國

22、國家臨床評價機(jī)構(gòu)分別發(fā)表了有關(guān)癲癇兒童和成人的藥物治療指南，2019年又發(fā)表了對藥物治療指南的評價；隨后美國神經(jīng)病學(xué)會也發(fā)表了美國癲癇藥物治療指南；2019年，ILAE發(fā)表了基于臨床療效的癲癇藥物治療指南。中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會癲癇與腦電圖學(xué)組和中國抗癲癇協(xié)會也分別發(fā)表了成人癲癇診斷和藥物治療規(guī)范5及中國癲癇防治指南，使癲癇的藥物治療逐漸走上了規(guī)范化的道路,治療目的發(fā)生了明顯的變化：完全控制癲癇發(fā)作一直是臨床醫(yī)師追求的目標(biāo)，為了達(dá)到這個目標(biāo)，醫(yī)師有時候會給患者使用非常規(guī)劑量的藥物以換取發(fā)作的完全控制，而不顧患者的不良反應(yīng)，而新的藥物治療指南在重申發(fā)作完全控制前提下，則更加強(qiáng)調(diào)改善患者的生活質(zhì)量

23、，認(rèn)為有療效，但也有明顯副作用的藥物并不比沒有療效，也沒有明顯副作用的藥物好，使藥物治療的安全性得到了更多的重視；,治療開始的時間發(fā)生了變化:至少一次癲癇發(fā)作成為診斷癲癇的核心條件表明國際抗癲癇聯(lián)盟已經(jīng)放棄了二次以上發(fā)作才能診斷癲癇的傳統(tǒng)觀點，新觀點指導(dǎo)臨床醫(yī)生在明確判斷患者腦部存在癲癇反復(fù)發(fā)作易感性的基礎(chǔ)上出現(xiàn)一次癲癇發(fā)作就可以開展癲癇的治療無疑有利于癲癇患者的早期康復(fù)。,如果首次發(fā)作患者過去有過有誘因的發(fā)作（如熱性驚厥），或有癲癇家族史；腦電圖有明確癇樣發(fā)電者；有明確病因，如灰質(zhì)發(fā)育異常、顱內(nèi)血管畸形、顱內(nèi)占位性病變、產(chǎn)傷、腦外傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等,腦部有確切而不能根除的癲癇病因，而癲癇

24、研究的結(jié)果又表明這種病因可引起癲癇的反復(fù)發(fā)作：(1) 腦血管疾病中的遲發(fā)性癲癇，(2) 頭傷后的遲發(fā)性癲癇，(3) 慢性腫瘤引起的癲癇發(fā)作，(4) 病毒性腦炎后出現(xiàn)的癲癇，(5) 結(jié)核性腦膜腦炎后的癲癇，(6) 糖尿病引起的癲癇，(7)系統(tǒng)性紅斑性狼瘡中的癲癇發(fā)作等。,藥物選擇中更加趨向于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，美國神經(jīng)病學(xué)會發(fā)布的癲癇藥物治療指南及ILAE公布的藥物治療選擇幾乎都來自于循證醫(yī)學(xué)的研究； 表達(dá)的方式更多的是以專家共識或指南的形式而不是以前常見的專家個人經(jīng)驗； 藥物療效臨床評價的科學(xué)性更趨于長時間，多中心的研究。半年、一年的觀察周期明顯代替了以前常見的1月，2月研究周期的結(jié)果，指南或?qū)＜?/p>

25、共識的結(jié)論也多源于多中心的研究。,這些特征表明癲癇的藥物治療越來越趨于理性，減少了藥物治療的盲目性，但也代來了一些問題，其中爭論最大的是專家共識。有統(tǒng)計學(xué)者對國內(nèi)公開發(fā)表的某種疾病的專家共識進(jìn)行過分析，發(fā)現(xiàn)參會的30多位專家中，半數(shù)以上從沒有發(fā)表過有關(guān)這種疾病的研究論文，對專家共識負(fù)責(zé)的通信作者發(fā)表論文的數(shù)量和質(zhì)量沒有進(jìn)入到國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域的前100名，也沒有相關(guān)的學(xué)術(shù)專著，有明顯濫用的跡象。,全身性發(fā)作 強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作 VPA、CBZ、PHT 陣攣性發(fā)作 VPA、CBZ、PHT 典型失神發(fā)作 VPA、拉莫三嗪,乙琥胺、氯硝西泮 非典型失神發(fā)作 乙琥胺、VPA 肌陣攣性失神發(fā)作 拉莫三嗪,乙琥胺

26、+VPA 強(qiáng)直性發(fā)作 VPA、CBZ、PHT 痙攣 ACTH 肌陣攣發(fā)作 VPA，拉莫三嗪，乙琥胺，CLP 眼瞼肌陣攣 乙琥胺+ VPA，CLP,拉莫三嗪+VPA 肌陣攣失張力發(fā)作 VPA ，拉莫 負(fù)性肌陣攣 失張力發(fā)作 VPA，CLP 反射性發(fā)作,局灶性發(fā)作局灶性感覺性發(fā)作CBZ、VPA、PHT 表現(xiàn)為簡單感覺癥狀 表現(xiàn)為經(jīng)歷性感覺癥狀 局灶性運(yùn)動性發(fā)作CBZ、VPA、PHT 表現(xiàn)為單純陣攣性運(yùn)動發(fā)作 表現(xiàn)為不對稱的強(qiáng)直樣運(yùn)動癥狀 表現(xiàn)為典型的（顳葉）自動癥 表現(xiàn)為多動性自動癥 表現(xiàn)為局灶性負(fù)性肌陣攣 表現(xiàn)為抑制性運(yùn)動發(fā)作 癡笑發(fā)作多種藥物合用腫瘤需手術(shù) 偏側(cè)陣攣發(fā)作 繼發(fā)為泛化性發(fā)作 局灶

27、性癲癇綜合征中的反射性發(fā)作,表1 按發(fā)作類型選藥參考表 發(fā)作類型 可選用的藥物 部分和部分性繼發(fā)全身 CBZ，PHT，PB,VPA， 全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作 VPA，CBZ，PHT 強(qiáng)直性發(fā)作 CBZ，PHT，PB，VPA 陣攣性發(fā)作 VPA，CBZ、 典型失神、肌陣攣發(fā)作VPA、乙琥胺、氯硝西泮非典型失神發(fā)作 氯硝西泮，VPA，乙琥胺,表2 按發(fā)作類型選用新抗癲癇藥治療 藥物 新診斷SP或混合性發(fā)作 新的失神發(fā)作 卡馬噴丁 + NO 拉莫三嗪 + + 妥泰 + NO 噻加賓 NO NO 奧卡西平 + NO,表3 已報道能增加癇性發(fā)作的抗癲癇藥 抗癲癇藥 增加的癇性發(fā)作類型 CBZ，PB，PHT

28、、 氨已烯酸，加巴噴丁 失神發(fā)作 CBZ，氨已烯酸， 加巴噴丁，拉莫三嗪 肌陣攣發(fā)作 氨已烯酸 自動癥 卡馬西平 強(qiáng)直-失張力發(fā)作,表4 新AEDS治療難治性癲癇的選藥 藥物 AAP MP PG SG PP 卡馬噴丁 + - - - + 拉莫三嗪 + + + + 妥泰 + + +* + + 噻加賓 + - - - - 奧卡西平 + + - - + 左已拉西坦 + - - - 唑尼沙胺 + - - -,癲癇綜合征首選藥物,良性家族性新生兒驚厥 不需治療，必要時可選用苯 巴比妥、丙戊酸。 嬰兒早期肌陣攣性腦病 藥物治療無效 大田原（Ohtahara）綜合征 苯巴比妥 嬰兒游走性部分性發(fā)作 氯硝西泮

29、與司替戊醇聯(lián)合應(yīng) 用可能有效 West綜合征 ACTH、強(qiáng)的松 良性嬰兒肌陣攣性癲癇 丙戊酸,癲癇綜合征治療,良性家族性嬰兒驚厥 不需治療，必要時可選 用苯巴比妥、丙戊酸 良性非家族性嬰兒驚厥 CBZ、PB、VPA Dravet綜合征 丙戊酸和苯二氮卓類 HH綜合征# 手術(shù) 非進(jìn)行性腦病中的肌陣攣狀態(tài)* 靜注安安 部分病例用丙戊酸加乙琥胺有效。 伴中央顳區(qū)棘波的良性兒童癲癇 多數(shù)不需治療， 少數(shù)可用卡馬西平、丙戊酸 早發(fā)性良性兒童枕葉癲癇 不需治療， 伴熱性抽搐者可用安定,遲發(fā)性兒童枕葉癲癇（Gastaut型） 卡馬西平 肌陣攣失神癲癇 丙戊酸加乙琥胺，拉莫三嗪 肌陣攣站立不能發(fā)作性癲癇 首選

30、丙戊酸，無效加用 拉莫三嗪 Lennox-Gastaut綜合征 托吡酯、丙戊酸、拉莫三嗪 Landau-Kleffner綜合征（LKS） 丙戊酸、乙琥胺和安定有效 慢波睡眠中持續(xù)棘慢復(fù)合波的癲癇 丙戊酸加苯二氮卓類 兒童失神癲癇 乙琥胺、丙戊酸、氯硝西泮 進(jìn)行性肌陣攣性癲癇 丙戊酸、氯硝西泮,不同表型的特發(fā)性全面性癲癇 青少年失神癲癇 乙琥胺加丙戊酸、拉莫三嗪 青少年肌陣攣癲癇 丙戊酸、苯巴比妥、氯硝西泮 反射性癲癇 特發(fā)性光敏性枕葉癲癇 避免誘因可不治療， 必要時用丙戊酸 其它視覺敏感性癲癇 丙戊酸、撲米酮 次選拉莫三嗪 原發(fā)性閱讀性癲癇 丙戊酸、氯硝西泮 驚嚇性癲癇 卡馬西平、拉莫三嗪、氯

31、硝西泮,常染色體顯性遺傳夜間額葉癲癇 CBZ 家族性顳葉癲癇 CBZ 全面性癲癇伴熱性驚厥重疊綜合征 CBZ 病灶多變的家族性局灶性癲癇 CBZ 邊緣葉癲癇 伴海馬硬化的顳葉內(nèi)側(cè)癲癇 手術(shù) 新皮質(zhì)癲癇 Rasmussen綜合征 手術(shù),七關(guān)注抗癲癇藥物的不良反應(yīng),致死性肝功能損傷。 致死性心律紊亂 癲癇狀態(tài) 急性胰腺炎 高敏綜合征 抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征 不明原因的突然死亡。 包括DIC在內(nèi)的血液系統(tǒng)損傷,(一) 不同抗癲癇肝功能損傷的特征,藥物年齡時間預(yù)后表現(xiàn) VPA2-62歲1月-7差 CBZ181歲4天50天較好 LTG各種年齡不等不定 非氨酯5歲1年內(nèi)差 PHT不定不定較好 PB兒童

32、不定較好,(二) 致死性心律失常,AEDs引起致死性心律紊亂是癲癇患者藥源性死亡的一個重要原因?？砂l(fā)生于猝死病例，亦可單獨發(fā)生。Kloster4和Opeskin5報道尸解猝死的癲癇患者，發(fā)現(xiàn)患者的心肌已有病理性改變：冠狀小動脈壁纖維變性，心肌萎縮，心肌纖維變性，白細(xì)胞浸潤及心傳導(dǎo)系統(tǒng)異常。Kwon6在對178例癲癇兒童死亡的病例研究，發(fā)現(xiàn)心律紊亂是兒童死亡的重要原因，其表現(xiàn)為Q-T間期的延長。,（三）癲癇狀態(tài),卡馬西平，苯妥英鈉，丙戊酸，苯巴比妥過量時都可能出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)。這種癲癇狀態(tài)一般情況是耐藥性癲癇狀態(tài)，安定，苯巴比妥等一線抗癲癇狀態(tài)的藥往往無效。碳血灌注可能是挽救病人生命的最好措施。,（四）高敏綜合征,高敏綜合征的病人表現(xiàn)為皮膚損傷，內(nèi)臟損傷，血液系統(tǒng)的損傷。其中內(nèi)臟損傷是引起患者死亡的主要原因，芳香族的藥物都有可能引起高敏綜合征的發(fā)生，苯妥英鈉是最常見的能引起高敏綜合征的抗癲癇藥，其它抗癲癇藥，如卡馬西平，苯巴比妥，拉莫三嗪等都有引起高敏綜合征的報道。,(五) 抗利藥激素不恰當(dāng)分泌綜合征,癲癇患者在患病過程中可出現(xiàn)兩種不同形式的低鈉血癥；低鈉性低鈉和稀釋性低鈉。后者的產(chǎn)生與抗利尿激素不恰當(dāng)分泌有關(guān)。低鈉性低鈉的治療原則是補(bǔ)鈉，稀釋性低鈉血癥則需限水而不宜補(bǔ)鈉，兩者的治療